糖尿病足感染的治疗

1、糖尿病足感染的治疗1、糖尿病足感染糖尿病足WHO 的定义： 与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足的症状和体征因病程和病变严重程度而不同。轻者只有脚部微痛、皮肤表面溃疡; 中度者可以出现较深的穿透性溃疡合并软组织炎; 严重者在溃疡同时合并软组织脓肿、骨组织病变，脚趾、脚跟或前脚背局限性坏疽，甚者可以出现全脚坏疽。糖尿病足感染 （diabetic foot infections，简称DFIs ） 是糖尿病常见并发症。在美国，糖尿病患者中DFIs 的发病率约为 15%，在欠发达国家中， 由于公共卫生和医疗水平欠缺，其发生率可能更高。DFIs 导致糖尿病

2、患者住院和截肢的重要原因，也是增加患者死亡率的重要原因。糖尿病足患者发生感染后，约有10因延误得不到恰当治疗或因处理不当导致下肢截肢。糖尿病足感染良好结局的获得，首先是能够在感染后获得快速诊断，其次是使用适当的治疗，并进行良好的伤口护理，必要时选择手术治疗。区别感染与单纯的溃疡：足部存在伤口，并不一定意味着感染；但是，如果存在足部感染，必须治疗。早期诊断和治疗是降低患者截肢和死亡率的重要途径。患者有未愈合的或者有感染迹象的溃疡，应该接受精确的全身抗感染治疗（英国）2、糖尿病足感染分级对于糖尿病足溃疡来说，并不是所有的创面都存在着感染，但是如果确定存在感染，就必须对感染的严重程度进行评估。评估糖

3、尿病足感染的严重程度对于抗菌药物的选择很重要，部分患者因为错误的诊断和治疗进行了不必要的截肢术。应该通过感染分级来评估患者的给药途径，是否需要住院治疗，以及是否需要外科手术介入等。国际糖尿病足病工作组（IWGDF ）制定的糖尿病足溃疡分类系统的PEDIS 分类，给出了评估糖尿病足溃疡的5个基本特征，分成了四个等级，分别称为1、2、3、4级感染：P 表示perfusion （灌注），E 表示extent/size（程度/大小），D 表示depth/tissue loss （牵扯到的深度/组织），I 表示infection （感染），S表示sensation （感觉）。IDSA 感染严重程度，分四

4、个等级，分别为未感染、轻度、中度和重度感染。 3、糖尿病足感染病原菌大多是由多种微生物引起的，最常见的病原菌是革兰阳性需氧球菌，葡萄球菌属，链球菌。在慢性感染或抗菌治疗后出现的感染中，革兰阴性需氧杆菌（粪肠球菌、 大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌等）患者中，多见厌氧菌共同感染。缺血性或坏死性溃疡，往往可能是出现多种专性厌氧菌的共同感染造成的。MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）常在患者接受过住院治疗或者接受社区医院的治疗过程中出现，这种致命的病原体不利于伤口愈合，并增加下肢截肢风险。细菌培养样本的要求：感染创面的细菌培养可以明确感染的病原菌，清创术后标本应进行需氧和厌氧培养。可靠的培养标本应该是清

5、创后溃疡底部组织的刮除物、抽吸脓性分泌物、外科手术获得的组织碎片等。而在未清创溃疡表面获得的溃疡表面擦拭（拭子）的标本培养结果，是不可靠的 。细菌培养样本采集共识（2012）：适宜：要从全部的感染伤口获得样本；应取清创冲洗术后样本；取样本要用无菌的手术刀或者皮肤刮匙；脓性分泌物和抽吸物需要用无菌穿刺针和注射器取；样本要快速送检，使用无菌容器和恰当的培养基，进行需氧和厌氧培养，同时尽可能进行革兰染色。不适宜：培养未感染创口；没有首先进行清创取得样本；擦拭伤口或伤口引流取得标本。4、糖尿病足感染的治疗必要的初期处理：清创、伤口护理、换药。非抗生素治疗: 纠正任何代谢异常, 完善足部护理并评价血管情

6、况。严重感染时，需要多种或复杂的介入诊断或治疗抗菌药物治疗：足部伤口如出现感染，必须迅速采取适当的治疗。所有出现感染性溃疡的患者均应接受适当的抗菌药物治疗辅助治疗：高压氧治疗、真空负压封闭治疗、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子( GM -CSF或蛆虫治疗外科手术：截肢术、血管重建术等，严重的或影响伤口愈合的肢体缺血应通过血管重建手术予以纠正区分门诊治疗和入院治疗：门诊：大多数轻度感染（有时也包括中度感染）的患者的起始治疗，可以在门诊进行，使用窄谱抗菌药物（针对金黄色葡萄球菌和链球菌种）治疗，后续治疗则根据患者起始治疗的临床反应。入院：中度感染患者如果感染恶化，使用抗菌药物口服制剂治疗无效，或出

7、现全身性毒性反应的症状，患者应入院治疗。那些不能进行自我伤口护理、使用抗菌药物无效、代谢异常或需要密切监测的患者，入院治疗也是必要的。抗菌药物治疗:一般原则：临床感染伤口应立即用药, 不包括非感染伤口；轻度或中度感染时选择窄谱抗生素；根据最常见的病原体和已知的当地抗生素敏感性资料选择初始治疗；根据培养结果和临床对初始治疗方案的反应调整经验性用药(广谱）。 药物选择：抗菌谱、组织浓度。几乎所有病例中均应覆盖葡萄球菌和链球菌。根据临床情况或既往培养和目前革兰氏染色结果, 如果有必要可以选择广谱抗生素。选择经证明治疗皮肤和软组织感染有效的药物：包括半合成青霉素类、头孢类、内酰胺酶抑制剂、克林霉素、

8、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和噻唑烷酮类。 给药途径：轻度浅表性感染的局部治疗尚未得到充分研究; 多数轻度至中度感染口服抗生素有效; 严重感染时建议胃肠外给药( 至少初始治疗时 。疗程：如果为轻度感染, 治疗软组织感染12周, 大多数中重度感染治疗24周。停药时机：感染的临床表现缓解后可以停用抗生素。当感染的症状和体征缓解后，即使创面尚未愈合, 也可以停用抗生素。抗菌药物治疗：经验用药品种的选择：没有充足的证据证明哪一种抗菌药物单用或者联用对于糖尿病足感染治疗是优于其他药物的。 FDA刚批准了三种药物的厄他培南、利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦，用于治疗“继发性皮肤和组织感染包括糖尿病足感染”。近期公布的

9、抗菌药物分类临床研究进展FDA draft guidance中，已经将复杂和非复杂皮肤及皮肤组织感染列入急性细菌性皮肤和皮肤组织感染。但是不幸的是，FDA draft guidance 并没有定义神经系统损伤患者的下肢感染，例如糖尿病足感染。这就使得药物公司非常困难知道怎样去进行一个糖尿病足感染的抗菌药物研究。虽然没有哪种药物单独使用或联合使用被证实对于糖尿病足感染的治疗优于其他药物。英国指南中并未推荐药物。只有4个随机随机试验研究了患者的抗菌药物特殊作用，需要更多前瞻性有独立证据的研究关于抗菌药物的独立作用2007感染性糖尿病足的诊断和治疗特殊指南和2012糖尿病足感染诊疗指南：根据以往已经

10、发表的试验就研究、临床研究、询证医学证据等资料，整理出一些药物可以作为经验用药的参考。推荐用药并未给予具体的用法和剂量，参考药品说明书和各国各地区的用药剂量，并且具体根据患者的情况来确定剂量（肾功能等）有没有感染的证据：不应该使用治疗未感染的伤口针对感染伤口需要考虑一下问题：有没有MRSA 感染的高风险?有，感染MRSA 的高风险或者严重感染时，应包含抗MRSA 的药物经验治疗 患者近期有无接受过抗菌药物治疗?有，药物应覆盖革兰氏阴性杆菌没有，药物考虑覆盖需氧革兰阳性球菌就足够有无铜绿假单胞菌感染的风险？有，经验用药要考虑覆盖铜绿假单胞菌如果没有，则极少需要覆盖2007年感染性糖尿病足的诊断和

11、治疗特殊指南 2012 IDSA糖尿病足感染建议经验用药 种 5、糖尿病足引起的骨髓炎的治疗 要意识到任何感染的、 深度的、 大面积的足溃疡的并发症都可能引起骨髓炎。 如果做了根治切除术，抗生素应该短期使用，如果有坏死的骨组织，需要长期使 用骨髓炎治疗用药建议证据等级都很低没有数据证明特异性的抗生素有效、路 线、手术、疗程。应该考虑但尽可能选择窄谱抗生素。如果可以获得骨培养和药 敏结果,其将有助于达到上述目标。 (1 非特异性药物对于骨髓炎最有效。经验性治疗方案必须包括抗葡萄球菌,以 及根据当地流行病学资料选择的抗 MRSA 的药物。 (2静脉给药和给予高生物利用度的口服抗生素可以使感染骨部位

12、的抗生素浓度 较高。 没有资料表明治疗骨髓炎时何种全身给药途径更好或更差。目前资料尚不 足以评价局部给予抗生素的疗效。 (3目前也没有资料证实抗生素的使用疗程。美国感染性疾病协会的方案似乎有 用,它们评价内残余软组织感染、 骨感染和死骨的范围并相应地调整了疗程。 不同临床表现推荐给药途径、处置、疗程(2012 Site of Infection, bySeverity Route of Administration or Extent Soft-tissue only Mild Topical or oral Oral (or initial parenteral Initial parent

13、eral,switch to oral when possible Parenteral or oral Parenteral or oral Initial parenteral,then consider oral switch Initial parenteral,then consider oral switch Setting Duration of Therapy 12 wk;may extend up to 4 wk if slow to resolve 13wk 24wk Outpatient Outpatient/inp atient Inpatient,then outpa

14、tient Moderate Severe Bone or joint No residual infected tissue (eg,postamputation Residual infected soft tissue (but not bone Residual infected (but viable bone No surgery, or residual dead bone postoperatively 25d 13wk 46wk 3mo 6、糖尿病足的其他治疗方法 高压氧治疗、真空负压封闭治疗、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF、蛆虫治疗IDSA 2012 指南

15、意见：不推荐，因为证据等级很低。 高压氧治疗： 糖尿病足溃疡难以愈合， 其原因常常是由于局部组织缺血缺氧。 缺血缺氧的原因可能是由大血管或微小血管病变、感染、水肿等导致局部氧供减 少所致。溃疡为感染提供了天然条件，增加患者的感染机会，而感染又是加重组 织缺氧、影响溃疡愈合的重要因素，因此，治疗感染的同时应积极促进溃疡的愈 合，这才是防止组织反复感染的关键。 治疗方法： 在超过海平面大气压的密闭的腔室里吸入 100%的纯氧以达到增加组织氧 气水平从而加快组织愈合能力的疗法。 高压氧治疗可以确保处于感染创面组织的 存活， 可以增强抗菌药物的效果以及增加白细胞数量来达到抗感染治疗糖尿病足 感染的目的

16、。研究表明，高压氧治疗疗效呈剂量依赖性，表现为接受足量高压氧 治疗治疗的患者截肢率降低。 真空负压封闭疗法：自从德国外科医师 Fleischmann 等最先提出将封闭负 压引流用于四肢感染性创面的治疗取得良好疗效以来， 真空负压封闭疗法在治疗 创伤愈合中的应用逐渐普遍。 真空负压封闭疗法是一种利用真空负压装置为伤口提供一个封闭的环境， 而 使伤口在湿润、干净和无菌的环境中愈合的方法。近年研究发现，其对糖尿病足 溃疡并感染也具有很好的效果， 特别适合于有大面积足部溃疡的糖尿病患者，可 以缩小溃疡的面积，刺激肉芽组织的形成而促进溃疡的愈合。 真空负压封闭疗法能提供愈合的环境，它所提供的无菌、真空的环境也是 感染得以控制的重要方面，而且溃疡的愈合也是防止再次感染的重要途径。 主要参考文献： 12012 年，美国感染病学会，糖尿病足感染诊治指南 22011 年，国际糖尿病足工作组，有关糖尿病足感染治疗及溃疡处理的特别指 南 32007 年，国际糖尿病足工作组，糖尿病足处置和预防实用指南；感