急性重症胆管炎的治疗

1、    急性重症胆管炎的治疗        摘要：目的探讨提高急性重症胆管炎(ACST)外科治疗效果的方法。方法对我院189例ACST病人的临床资料进行回顾性分析。结果术前休克得到纠正者117例，死亡6例，死亡率5.1%；未得到纠正者72例，死亡20例，死亡率27.8%(P<0.01)。术前休克未得到纠正而又及时手术治疗56例，死亡6例，死亡率10.7%；未及时手术治疗16例，死亡14例，死亡率87.5%(P<0.01)。本组病例中单一器官累及者31例，无死亡病例

2、；2个器官累及者58例，死亡1例(1.7%)；3个器官累及者84例，死亡9例(10.7%)；4个或4个以上器官累及者16例，全部死亡(100%)。结论积极进行快速有效的抗休克治疗，适时的手术时机选择，防治多系统器官功能衰竭(MOF)是提高ACST治疗效果的关键。关键词：胆管炎/外科手术；胆管炎/并发症；休克，脓毒性/病因学分类号：R657.45；R575.7文献标识码：A文章编号：1005-6947(2000)02-0146-03Treatment of acute severe cholangitisHUANG Rong-bai(Department of General Surgery,

3、Lingshan County People's Hospital, Lingshan, Guangxi 535400,China)Abstract：ObjectiveTo improve the effect of surgical treatment of acute severe cholangitis(ACST). MethodsRetrospectively analysis was made on the clinical data of 189 patients with ACST.ResultsOf 117 patients with controlled preope

4、rative shock, 6 died with death rate of 5.1%, while of 72 with uncontrolled preoperative shock, 20 died with death rate of 27.8%(P<0.01). Of 56 patients whose shock uncorrected before operation, but an operation was performed immediatly. 6 died with death rate of 10.7%, while 14 of 16 patients wi

5、th uncontrolled shock died due to failure to be operated on at once with death rate 87.5%(P<0.01). In this group 31 patients with one organ involved, no death occurred; of 58 patients with two organs involved, 1(1.7%) died; 9 died of 84 patients(10.7%) with three organs were involved and all of t

6、he 16 patients(100%) with more than four organs involved were death. ConclusionsThe key measures to improve the thrapeutic effects of ACST is to prevent shock. Suitable and immediate operation can prevent occurrence of multiple system organ failure.Key words：CHOLANGITIS/surg；CHOLANGITIS/compl；SHOCK,

7、SEPTIC/etiol急性重症胆管炎(ACST)可出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官衰竭(MOF)，治疗上极为棘手，是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。国内报道其死亡率高达33.6%1。近年来，我院通过采取快速有效的抗休克治疗，适当及时的手术，防治MOF等措施救治ACST病员189例，效果满意，报道如下。1临床资料1.1一般资料我院1993年1月1998年12月共收治ACST 189例，男88例，女101例。年龄2572岁，平均48.3岁，60岁以上52例(27.5%)。1.2临床表现本组病例均有不同程度的黄疸、腹痛、休克及寒战高热表现，出现精神症状82例(43.4%)。实验室检

8、查：白细胞>20×109/L者162例(85.7%)，血培养阳性73例(38.6%)。胆汁为脓性伴胆管内压力明显增高159例(84.1%)。发病原因：胆管结石(包括原发结石和继发结石)158例(83.6%)，胆道蛔虫28例(14.8%)，肿瘤压迫致胆管狭窄3例(1.6%)。2治疗及结果2.1治疗方法本组病例均接受手术治疗，入院距手术时间410h。行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术者156例(82.5%)；胆总管探查、T管引流术33例(17.5%)。手术时间1.02.5h。2.2结果本组死亡26例，死亡率13.7%。本组病人入院时均有明显的休克表现，并在术前进行积极的抗休克治疗。

9、术前休克得到纠正者117例，死亡6例，死亡率为5.1%；术前休克未得到纠正者72例，死亡20例，死亡率为27.8%。两者差异显著(P<0.01)。在术前休克未得到纠正的72例中，经抗休克治疗4h后及时手术治疗的56例，死亡6例，死亡率10.7%；未及时手术治疗的16例，死亡14例，死亡率87.5%，两者差异显著(P<0.01)。本组病例均出现不同程度的器官累及，单一器官累及者31例，无死亡病例；2个器官累及者58例，死亡1例，死亡率1.7%；3个器官累及者84例，死亡9例，死亡率10.7%；4个或4个以上器官累及者16例，全部死亡，死亡率100%。3讨论3.1积极进行早期的抗休克治

10、疗ACST是以胆道的梗阻和感染为病理基础的。胆汁培养证明正常人的胆汁中几乎无细菌生长2，但当结石、蛔虫等原因致使胆道部分或完全梗阻时，胆汁淤积，细菌大量繁殖，毛细胆管及胆小管粘膜屏障即发生不同程度的损害，致使大量含有胆红素颗粒的混合血栓，细菌及其毒素进入血液循环，出现胆源性败血症(BOS)。BOS发生后，首先表现为感染性休克，很快会导致MOF。这一病理变化过程往往发生在病后的极短时间内，变化迅速，预后恶劣。有人在ACST死亡原因探讨中，把早期休克视为首要原因3。故ACST一旦确诊，切勿延误时机，应及时采取积极、快速有效的一系列有力的抗休克治疗措施，力求休克能够在短时间内快速得到改善，为手术创造

11、良好条件。本组病例中，术前休克得到纠正者的死亡率显著低于术前休克未得到纠正者(P<0.01)，充分说明早期快速有效的抗休克治疗对提高ACST治疗效果，降低死亡率具有重要作用。3.2手术时机的选择我们重视术前早期的抗休克治疗，但也不能过份强调完全纠正休克，以免丧失手术时机。经早期快速抗休克治疗后，病情一旦稳定或有好转，即是施行胆道减压引流术的有利时机。但基于ACST的发病基础，早期抗休克治疗往往不能达到满意效果，主要是因为没有解除梗阻，清除感染病灶所致。此时就不能持等待、观望态度，迟迟不确定手术。早在1986年黄志强4就提出，对ACST的治疗首选是早期减压引流。故经早期快速的抗休克治疗而无

12、明显好转者，应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前作手术治疗。手术应以简单、准确、快速、有效为原则，切忌繁杂的术式，同时又要保证引流通畅。即使是老年病人，年龄也不应成为手术禁忌的指标5。本组病例中，术前抗休克不满意而又及时作手术减压引流者，死亡率仅10.7%；而未及时手术减压引流者，死亡率高达87.5%，显示手术时机的选择在ACST的治疗过程中起关键作用。3.3防治MOFMOF是ACST的常见并发症，也是ACST最主要的死亡原因，随着器官累及数的增加，病死率也相应增加1，3，本组资料也证明了一点。在ACST中，MOF的发生可能与下列因素有关：ACST早期出现感染性休克，全身低灌流使组

13、织细胞缺血、缺氧，导致细胞能量障碍，ATP生成不足，产生能量代谢危机而致MOF；ACST发生时最初出现BOS，大量的细菌内毒素及胆红素在血液中存在，造成对机体细胞的抑制和伤害，导致MOF；ACST严重的感染和休克均可产生全身性剧烈的“免疫-炎症反应”，休克、补体-吞噬细胞激活、炎症介质释放、缺血-再灌注等一系列病理变化在极短的时间内即可造成对组织细胞的严重损害。故早期快速有效的抗休克治疗，及时的手术减压引流，大剂量抗生素的联合应用，机体组织器官的保护和支持是防治MOF的重要措施。同时，保持水、电解质及酸碱代谢平衡，应用肾上腺皮质激素、心血管活性药物及营养、能量的补充、支持等综合治疗，以及黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂，氧自由基(O2，OH，H2O2)抑制剂等介质抑制剂的应用，对MOF的防治也具有重要意义。作者简介：黄荣柏(1968-)，男，广西灵山人，广西灵山县人民医院主治医师，从事肝胆胰外科方面研究。作者单位：黄荣柏(广西灵山县人民医院普外科，广西灵山535400)参考文献：1王曙光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会J.实用外科杂志，1992，6(12)：314316.2王洪红，郭仁宣.急性胆道感染胆汁细菌学调查和抗生素选