定点零售药店申请表_第1页
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文档简介

填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营许可证、营业执照副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。同时在定点零售药店申请表“申请内容”栏说明变更原因。定点零售药店申请表药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数其他人员数合计申请内容(申请单位印章法人代表签字： 年 月 日劳动保障行政部门审查意见(印 章年 月 日

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