小儿抗生素的序贯疗法

1、    小儿抗生素的序贯疗法韩效 伟吕菁273100山东曲阜市人民医院【关键词】小儿呼吸道感染抗生素序贯疗法近年来，对于儿科呼吸道感染性疾病，采用抗生素序贯疗法，即急性期或住院期间采用静脉给药，病情稳定或出院后改为口服用药，以达到巩固疾疗效、清除致病菌的目的，已广泛应用于临床13。但目前存在治疗不规范、抗生素选择不恰当等问题，现就小儿抗生素的序贯疗法的诸多问题做一概述。背景：儿科细菌感染发生率远较成人为高，使抗生素的应用日益增加，造成患儿家长的负担过重，同时静脉补液较久也增加了患儿痛苦。事实上，除深部组织感染如细菌性脑膜炎、骨髓炎及深部脓肿外，口服抗生素

2、能进入大部分组织达到一定浓度，控制炎症。2001年“小儿急性呼吸道感染抗生素合理应用指南”的制定1，对如何合理应用抗生素、减少细菌耐药率及抗生素不良反应、降低小儿病死率均起了积极作用。实施和推广抗生素的序贯治疗，成为十分现实的选择。定义：序贯疗法(Sepuential therapy)的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度(>50%)及有效性，并且患者的胃肠功能良好，能够吸收和耐受口服药物。转换疗法(switch therapy)也属于序贯疗法的范畴，其定义为作用相近的不同种药物之间的转换。依据：在感染早期阶段，感染

3、部位的细菌大量繁殖，细菌数量多，炎症反应也剧烈，因此静脉给药能使药物迅速到达感染部位，并在感染部位达到最低抑菌浓度(MIC)，以控制细菌生长，有效地杀菌。当病情改善及稳定后，给口服治疗量的药物可维持血药浓度>MIC，维持炎症部位的药物浓度，继续起到杀菌作用。临床标准：20世纪80年代，McCracken提出SAT改为口服用药途径的标准2：体温正常至少24小时;与感染相关的症状及体征以得到改善及控制;不存在感染的合并症和并发症;无细菌耐药的高危因素;外周血白细胞计数和分类已恢复正常，C-反应蛋白正常;无胃肠吸收障碍，包括呕吐及腹泻等;对换用的抗生素无过敏等禁忌症。总之，患儿已无理由继续静脉

4、滴注及肌肉注射抗生素。国内陆权教授认为3肺炎患儿SAT的转换标准可简化为两条，即体温正常，外周血白细胞计数正常;而呼吸道症状不可能在2天内消失，胸部X线作为SAT的临床标准是不敏感的，因为肺炎的胸片吸收较临床征象的改善远远滞后。各类抗感染药物在SAT中的地位：临床上可用于抗感染的药物很多，但并非所有药物均可作为SAT。可提供SAT的药物必须是具有良好的生物利用度(>50%)，在感染部位能达到有效地药物浓度，并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效，且患儿具有很好的耐受性和依从性。呼吸道感染患儿SAT所选用的抗生素以-内酰胺类抗生素最多，尤其是头孢菌素，其次是大环内酯类抗生素

5、。从安全性出发，不推荐使用氨基糖甙类(6岁以下禁用，6岁以上慎用)。喹诺酮类目前不推荐用于18岁以下的儿童4，5。SAT的优点：可以节省医疗资源，缩短患儿住院时间，降低医疗费用，减轻患儿家庭负担;可减少院内感染的发生率;可减少静脉注射局部感染，特别是血栓性静脉炎的发生;早停静脉注射减轻患儿痛苦，使患儿保持好心情，提高生活质量;符合抗生素的合理应用原则，减少细菌耐药及抗生素不良反应的发生。SAT的注意事项：必须在最正确的时间选择适当的患者实施SAT：SAT并非适用于所有患者，所以要选择正确的适应症;另外，对转换时间的安全性及有效性也应进行确认。必须选择恰当的口服剂型：当从静脉治疗转换为口服给药时

6、，理想的口服制剂是相同的抗生素。前提是病原学检测及药敏试验指导临床医生选择抗菌药物。必须考虑到抗菌药物与其他药物或食物之间的相互作用。必须考虑药物的作用特点使用该类药物时，既要考虑药物的MIC和持效时间，又要考虑到抗生素后效应(PAE)。SAT的潜在缺点：如果初始静脉治疗转换过早、或转换为不恰当的口服制剂、或患者的依从性差、或药物及食物的相互作用减少口服制剂的吸收，则可能导致临床治疗失败。SAT有可能导致抗菌药物疗程不必要延长，如静脉给药已经治愈的感染或临床医生对口服治疗缺乏信心时易于发生。如何推广实施SAT：SAT的推广普及首先要需要临床医生对其有正确认识和赞同，其次是必须加强教育，使患儿及

7、家长接受这一理念。要提倡小儿抗生素的合理应用，积极实施和推广SAT是一个十分现实的选择。选择抗生素时要全面考虑患儿的感染情况、生理状态、病理状态，合理选用药物的品种、使用剂量、用药时间以及给药途径。有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性的产生。合理使用抗生素对病情的转归，患儿的健康成长至关重要。当前抗生素滥用情况非常严重，引起很多不良反应，细菌耐药性也大大增加。抗生素的不合理使用已广泛受到社会的关注。参考文献2McCracken GH.New era for orally administered antibiotics:use of seqential parenteraloral antibiotic therapy for serious infectious diseases of infants and childrenJ.Pediatric Infect Dis J,1987,6:951.3陆权.儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法J.中国实用儿科杂志,2003,18(4):197.4Mandell LA.