介入放射技术重点难点指导

1、介入放射技术重点难点指导模块一总 论介入放射学(Interventional radiology,IVR)是以影像诊断学为基础，在影像诊断设备的监视引导下，利用穿刺针、导管等介入器材,对组织和器官进行疾病治疗或采集影像、组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。介入放射学以微创的特点和肯定的治疗效果，使其与内科、外科一起并列为临床医学的三大支柱性学科.二十世纪70-80年代 随着介入器械和造影剂的发展和改善，高分辨率像增强器的出现以及DSA技术的应用使得介入放射学在世界各国迅速开展。1976年：Wallace在cancer杂志以interventional radiology”（介入放射学

2、）为题系统阐述介入放射学概念，使这一概念和命名得到世界学术界公认1977年：Eurich首次将经皮腔内血管成形术应用于冠状动脉。介入放射学所需器材:1.直接X线透视 2.间接X线透视 3 DSA（为血管系统介入放射学首选的影像监视设备）4.USG 5.CT(透视) 6.MRI（MR开放型设计，透视，发展前景好）介入放射学使用的操作器械1.穿刺针。外径用“号(G)”表示，内径用“英寸(inch)”表示。 2.导管。导管外径用“F”(Franch)表示，内径用“英寸”表示。注：1F=0.33mm，1mm=3F)3.导丝4.导管鞘。导管鞘外套管的直径（内径）用“F”表示，常用为46F，内芯的内径用“

3、英寸”表示（以便与通过的导丝相对应）。5.支架。分为血管系支架和非血管系支架6.其它。介入放射学使用药物1血管收缩与扩张药物 (1)血管扩张类药物：增加被造影血管的血流量,使图像更清晰，更易显示出血部位。包括：罂粟硷、 前列腺素、 妥拉苏林、 硝酸甘油。(2) 血管收缩类药物：减少被造影血管的血流量,主用于对消化道出血的治疗和肿瘤的显示和治疗。(肿瘤血管为单层内皮细胞，缺乏受体,对血管收缩剂缺少或没有反应) 。肾上腺素、 加压素、 血管紧张素。2.止血与抗凝、溶栓药物(1)止血类药物： Vit K3、 Vit K1、 氨甲苯酸、 鱼精蛋白、 酚磺乙胺(止血敏、止血定)、凝血酶(2)抗凝药物：通

4、常用于防治动静脉的血栓形成，介入中主要用于血管成形术前后的抗凝治疗。肝素钠(肝素)、 华法林钠、 阿司匹林、 双嘧达莫(潘生丁。)(3)溶栓药物：主要用于动脉血栓及部分静脉血栓的治疗。链激酶(溶栓酶)、 尿激酶。3.抗肿瘤药物按药物来源分六类：即烷化剂、抗代谢药、抗生素、植物药、激素及其他类型。按药物对细胞增殖周期不同时相的作用分两类：(1) 细胞周期非特异性药物 (2)细胞周期特异性药物。介入放射学使用的栓塞物质1.栓塞物质使用原则： 1.栓塞物必须能在X线或其它影像设备下显影。2.释放或留置栓塞物的过程必须在X线或其它影像设备下完成。2.栓塞物质的分类： (1)生物栓塞物质: 自体血凝块、

5、干冻硬脑膜 (2)海绵类：明胶海绵、 聚乙烯醇（PVA颗粒） (3)簧圈类: 不锈钢圈（常用于动静脉畸形、动静脉瘘、真或假性动脉瘤、肿瘤术前栓塞等）、微型铂金丝圈、 可动性导丝 (4)可脱落球囊：Debrun球囊术(动静脉瘘、血管瘤、血管畸形等)、 Serbinenko球囊术（各种外伤、肿瘤） (5)组织坏死剂: 无水乙醇（多用于肝肾肿瘤）、 鱼肝油酸钠（5%鱼肝油酸钠溶液，多用于肾脏肿瘤，可与明胶海绵混用） (6)微粒、微球、微囊类：用于栓塞毛细血管床或床前小动脉 (7)碘油：最先用于肝癌的诊断，碘油注入肝动脉可选择性地长时间滞留在肝癌组织内，这一特征是栓塞治疗的基础。碘油剂型：40%碘化油

6、(国产)，超液化碘油(法国产)，乙碘油(美国产) (8)中药类：白芨、 鸦胆子油微囊（永久） (9)物理因素：电凝法、 热对比剂 (10)黏胶类介入放射学按治疗领域分类1.血管性介入放射技术：血管本身的病变，利用成形术及灌注术治疗 利用灌注术对肿瘤性疾病进行治疗 利用动脉栓塞术消除器官功能 利用灌注术治疗非特异性炎症 血管造影及血管造影与其他影像设备相结合的侵袭性影像诊断。2非血管性介入放射技术：利用成形术治疗各种原因造成的管腔狭窄 利用穿刺(引流)术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸肾积水等 利用穿刺术采取组织，病理学标本 利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼

7、痛介入放射技术的范畴：1.介入放射学基本函盖全身所有部位和器官，涉及各专业学科2.对血管性病变最适宜行介入治疗，可获的得最佳的治疗效果3.对肿瘤性病变虽大多不能彻底根除病变，但对改善生存质量,延长生存期方面有明显作用4.对囊肿、脓肿类病变可达到简便、快捷治疗，且效果良好5.采用综合介入方法可治疗一些内、外科均难以治疗的复杂病变。模块二血管性介入放射技术Seldinger 法：1953年Seldinger 提出的穿刺技术主要用于血管，以后被用于非血管技术。常用Seldinger改良法将不带针芯的穿刺针经皮肤直接穿刺脓肿浅侧壁，抽出引流液后经穿刺针注入少量稀释造影剂，再引入导丝，最后经导丝引入引流

8、管。1.术前准备（1）设备及器械准备：设备，器械 （2）患者准备 （3）穿刺及引流通道设计：分析所有影像学资料，确定最佳引流途径 2.操作方法（1）设计制定好穿刺点与穿刺通道 （2）局部消毒及拟穿刺通道麻醉 （3）穿刺进入病变区（点） （4）造影进一步了解病变细节 （5） 穿入18G 穿刺针 （6）扩张穿刺通道并置入引流管 （7）固定引流管 、接上引流袋 （8）引流管的术后维护 3.注意事项（1）引流管侧孔段应尽量位于引流区最低处。（2）冲洗引流管应避免加压冲洗 （3）引流期间应防止引流管滑脱 （4）缝线失去固定作用，应重新设法固定引流管（5）引流管的取出时机与方法 子模块一经导管血管栓塞术（

9、）TAE:经导管血管栓塞术,在X线电视透视的监视下，经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使靶血管闭塞而达到预期治疗目的的技术。优势（1）微创性 （2）准确性和可控性高 全程影像监视和选择性靶血管插管为其提供技术保障。TAE技术的机制：（1）阻塞靶血管使肿瘤或靶器官缺血坏死（2）阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血液动力学恢复正常（3）止血：直接封堵破裂血管或封堵使远靶血管：即预计被栓塞的血管 ，通常包括主干、小动脉和末梢三大部分。栓塞物质可以使毛细血管床、小动脉和主干，或三者同时被栓塞，分别称为末梢栓塞、小动脉栓塞、主干栓塞和广泛性栓塞。靶器官：被栓塞血管的供养器官和肿瘤或血管本身统称为靶器官

10、。栓塞水平:是指栓塞剂到达或闭塞血管的位置。毛细血管栓塞（末梢性栓塞）及其对器官的影响：指1mm以下的血管被栓塞。通常使用微小颗粒或液态栓塞剂方可造成毛细血管水平的栓塞。一定范围的毛细血管栓塞可造成靶器官的严重缺血，以致部分或大部分组织坏死。如果造成毛细血管内皮坏死，血管结构则难以恢复重建。栓塞程度是指靶血管及或所属分支闭塞的比例，或栓塞后靶血管血流减少的程度，可造成相应程度的靶器官坏死。栓塞程度分为：小部分（40%）、部分（40%-60%）、大部分（61-95%）和完全（95%）栓塞。 一般栓塞程度越高，坏死程度越大。血管门：是指器官的动静脉等进出处，如肝门、肾门等；而肿瘤供养动脉进入肿瘤的

11、部位可谓之肿瘤门。血管门残留现象是指对靶器官或病变进行完全性栓塞过程中或术后随访过程中，发现位于血管门的组织不能被有效栓塞或仍有活组织和肿瘤复发。血管门残留现象的主要成因：（1）器官或肿瘤的插入式供血方式（2）假性完全性栓塞（3）肿瘤或血管门附近有较多侧支血供存在，栓塞后易形成侧枝循环。（4）器官和肿瘤本身血管复杂，常有明显的或潜在的多个血管门（多支血供），而在造影时容易遗漏，所以遗漏的血管门组织存活是可以预见的，这也是残留现象发生的基础之一。对局部血流动力学的影响：1.局部血供改变2.栓塞后血液重新分配3.纠正异常血液动力学改变 碘油与化疗药混合称为碘油化疗乳剂，其中混入平阳霉素、博来霉素等

12、具有血管内皮损伤的化疗药可造成迟发性靶血管闭塞。导向或靶向作用：碘有携带的化疗药物选择性滞留于肿瘤的作用称之为导向或靶向作用，可使药物大部分进入肿瘤内并延长药物作用时间称为缓释作用血管造影的任务：（1）明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质的确定，了解血管本身的解剖位置和变异情况。（2）明确靶动脉的血液动力学改变栓塞物质选择原则：（1）根据靶血管的直径选择适当大小的栓塞物质（2）根据治疗的目的选择作用不同的栓塞物质 适应证1.异常血液动力学的纠正或恢复:（1）AVM（2）动静脉瘘（3）静脉曲张（4）填塞异常血管腔2.止 血:动脉性出血和静脉性出血3.血流重分配4.治疗肿瘤：A.姑息性治疗 B.

13、术前辅助性治疗（1）使肿瘤缩小（2）使手术切除变得容易5.内科性器官切除化疗栓塞：对恶性肿瘤的栓塞常与化疗药物的局部灌注合并进行，特别是使用碘油化疗乳剂，称之为化疗栓塞。栓塞反应：是指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，多为自然过程，对症处理后可康复。其表现的程度与使用栓塞物质的种类、栓塞水平和程度，不同靶器官有关，轻者可无明显的症状和体征，重者可出现疼痛、发热、消化道反应等称之为栓塞后综合征。1.疼痛2.发热，体温常在38。C左右3.消化道反应并发症1.过度栓塞引起的并发症：过度栓塞是指栓塞程度和范围过大，尤其是在使用液态栓塞剂和过量使用颗粒或微小栓塞剂时。其后果是造成大范围组织坏死，引

14、起相应的肝功能衰竭，胃肠、胆管穿孔，胆汁湖，皮肤坏死，脾液化等。2.误栓：是指非靶血管或器官的意外栓塞。其后果与被误栓器官的重要性和误栓程度有关。通常有以下二种误栓： （1）返流性误栓 指栓塞剂由靶动脉返流出来，由血流冲走，而栓塞其它动脉。常发生于靶动脉前端已被阻塞，而再注入栓塞剂，或注入栓塞剂时用力过大或过猛。颈外动脉的返流性误栓常造成脑梗塞，腹部血管的返流性误栓可造成肠坏死。 （2）顺流性误栓 当靶动脉大部分已被栓塞，原潜在的侧支通道即开放，追加栓塞剂时，由于注射压力较大，或导管嵌入靶动脉可使栓塞剂顺行经开放的侧支进入前端的非靶动脉，如颅内外有潜在的侧支，过度的颈外动脉栓塞可造成脑梗死。另

15、一种顺行性误栓的原因是较小的栓子，通过业已存在的动静脉瘘，进入体静脉造成肺梗塞。个别情况下导管内有血栓形成或气泡，在一次注射时将其推出亦可造成顺行性误栓。 3.感染 ：可发生于所用器材和栓塞剂污染及手术场所消毒不严的情况下，栓塞后大量组织坏死时亦可为感染埋下伏笔。感染常发生在实质性器官，如肝和脾。出血按血液逸出机制分为，破裂性出血和渗出性出血。血管栓塞主要治疗动、静脉破裂引起的出血。1.动脉性出血：（1）出血部位：消化道出血、咯血、泌尿生殖系出血、颌面部出血、盆腔出血。上述各部位出血，经过内科保守治疗无效，均可在抗休克的前提下，首选血管造影和栓塞治疗。（2）栓塞止血机制 动脉破裂出血因压力和流

16、速的原因很难自行止血。止血机制：直接用栓塞物质阻塞破裂口 、减低破裂口远端压力以利于血栓的形成。（3）应用原则：对于肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 引起的出血常采用直接闭塞病理血管。有双重血供或侧支丰富部位的出血，如颜面部、盆腔、十二指肠出血，则必须采用末梢栓塞剂栓塞出血的小动脉或双侧栓塞方能见效。终末动脉分支出血 将其主干栓塞即可止血。2.静脉性出血：除创伤外，静脉出血的常见原因为门静脉高压引起的食管胃底静脉破裂。采用经皮肝门静脉穿刺胃食管静脉曲张栓塞术血管栓塞术的临床分类：分为术前辅助性治疗和姑息性治疗。1.术前辅助性治疗：（1）脑膜瘤（2）肾癌目前为手术切除前的常规辅助性治疗方法。方法：、栓塞

17、前选择性肾动脉造影。、选择性肾段或全肾栓塞。、栓塞剂的选择。、栓塞剂的注入方法。疗效：、减少术中出血。、减少转移的发生。、利于手术切除。、提高手术后生存率。2.姑息性治疗：对恶性肿瘤的姑息性治疗的目的抑制肿瘤的生长，减少肿瘤的体积，减轻肿瘤引起的症状和体征，提高患者晚期生存质量及延长生存时间。总的原则：最大程度地使肿瘤坏死缩小，同时最大限度地保存原有的功能和解剖形态，至少是尽量减少器官因栓塞造成的受损程度。完成治疗的技术保证：、靶动脉超选择性插管。、选择二至三种肿瘤敏感的化疗药物并配以适当的剂量。、选用末梢性栓塞剂并造成一定范围和水平的栓塞，使肿瘤坏死。3.内科性内脏切除是指应用栓塞剂，栓塞某

18、些器官的终末动脉或毛细血管，使之出现不同程度的梗死、机化，从而达到临床治疗的目的的治疗方法。子模块二经导管药物灌注术（）经导管动脉内药物灌注术（Intraaterial infusion ,IAI) 通过介入学方法，建立可由体表到达靶动脉的通道（导管），再由该通道注入药物达到局部治疗的一种方法。首过效应（first pass effects)主要指药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象。层流现象：由于药物的比重常轻于血液，当药物与血液充分混合前常浮于血柱的上层，在IAI时药物优先进入到向上开口的血管（卧位时优先到达向腹侧分支的动脉） 即为层流现象。克服层流现象的方法：使用脉冲式注射泵或导管端

19、与靶器官有较长的距离（使药物与血液能充分混合。层流现象的用途：如胰腺癌、胃癌等的IAI治疗时，可利用层流现象让药物优先进入靶器官。IAI恶性肿瘤适应症：（1）不能外科手术的恶性肿瘤（2）有手术禁忌或不愿外科手术者（3）外科术前局部化疗（4）外科术后复发或转移（5）外科术后预防性局部化疗操作方法：（1）靶血管插管造影（2）药物灌注子模块三经皮经腔血管成形术（）PTA：经皮经腔血管成形术是指经皮穿刺进入血管，采用球囊导管等介入器材，对血管狭窄或闭塞性病变进行扩张成形的一系列技术，使其管腔扩大、再通，恢复正常功能。治疗机制1.球囊血管成形术机制治疗机制（主要研究动脉）为控制损伤理，即利用球囊对病变段

20、动脉壁进行有限度的挤压扩张，使病变段动脉壁伸展，内皮细胞和粥样斑块表面成分脱落，动脉内膜和中膜部分断裂、分离，动脉外膜伸展超过其弹性程度，动脉管腔扩大而达到目的；动脉粥样斑块受挤压而在动脉壁重新发布。狭窄段动脉壁受挤压后组织学改变级：组织及形态学无明显变化。级：弹力纤维拉长、变直，可失去波浪状。平滑肌细胞拉长，细胞核伸长呈螺旋状。管腔增宽。级：内膜和中膜断裂，之后出现完全性修复及纤维组织增生。 临床上需达到级扩张、严重者需级扩张方能取得较好疗效。球囊血管成形后血管修复：断裂的动脉内膜、中膜发生纤维化，平滑肌细胞增生、游走并可能分化为内皮细胞而覆盖内膜表面完成修复。2.支架血管成形术机制无论采用

21、何种支架，球囊扩张仍是首选方法，支架用于支撑扩张后血管而使血流恢复。金属支架对血管壁有嵌入作用，很快被新鲜血块覆盖，病变段残存血管内皮通过支架网眼在血栓基础上再形成内皮组织直至完全覆盖支架表面。支架的重要优点 支架植入后其表面的血凝块形成、内膜化可起到隔离作用，进而减少血栓形成及阻力、涡流。为使支架嵌入，在选择支架时，支架直径应大于邻近正常段血管内径10-15%。球囊血管成形术器材与操作技术1.球囊导管的种类（1）Gruntzig球囊导管：即普通的双腔球囊导管，血管成形术的主要器材，1974年问世。 结构：为双腔、端孔球囊导管，由导管与超薄的聚氯乙烯或聚乙烯球囊组成。 导管：为双腔(即中孔与壁

22、内孔),一腔(中孔)与端孔相通，可通过导丝，造影剂等，另一腔(壁内孔)与球囊相通，球囊两端有不透X线的金属标记，作定位用。 球囊：紧贴于导管远端，膨胀后呈圆柱形。规格（技术参数）：通常用球囊的有效长度和膨胀后的直径表示。 导管外径：410F 球囊直径：一般血管中小使用210mm，大血管2023mm，下腔静脉扩张时常需要2830mm球囊。 球囊长度：1.510cm。 球囊耐压最高值：68atm(607.951013.25kpa)。新型球囊导管改用聚乙烯对苯二甲酸酯作为球囊材质，使球囊导管具备以下两大特点（2）快速交换球囊导管：用不锈钢管做导管的导管杆，头端25cm长段呈逐变细(0.038”&qu

23、ot;0.014”)导丝状。近中端为双腔、一个端孔，远端细小为单腔且与球囊相通（即球囊部分为单腔），通过导丝的腔从导管前中部、球囊近端传出，在扩张时球囊与导丝并行。特点:不需要特长交换导丝（260-300cm），仅需要190cm或更短的导丝，达到快速交换的目的，而且因其剖面更小而更加微创，主要用于心脏血管成形，外周中小血管成形也常使用。球囊位于导丝上，故有“导丝上球囊”之称。（3）新型球囊导管 如切割球囊、激光球囊、热球囊、冷冻球囊等 2.球囊导管的物理特性（1）球囊导管的运行能力:即使用的方便性随行能力 即通过迂曲血管的能力 可通过性 通过狭窄的能力，剖面越小可通过型越强。可推送性 即力矩

24、（2）球囊的扩张力:表示球囊扩张后对周围组织（病变段血管）的压力,包括注入对比剂产生的流体静压及环形张力。球囊内压力、球囊直径与球囊扩张力成正比。（3）球囊的顺应性：临床使用的球囊应尽可能是低顺应性的。3.球囊导管的辅助器材（1）预扩张导管（2）球囊充胀枪（3）球囊充胀压力表（4）导丝：其性能高于血管造影导丝，有以下特性：可见性、可控性、跟踪性、灵活性、可塑形性、光滑性（5）导引导管（guiding catheter)系统 6.其他器材4.手术操作方法（1） 穿刺插管（2） 血管造影：特别注意流出道情况（3）球囊的选择 依据造影表现所选球囊直径一般应大于邻近正常段1mm。在血管壁钙化明显、管腔

25、严重狭窄、闭塞者，适宜使用小于邻近正常段直径球囊以减少PTA后动脉内膜夹层发生几率。（4）球囊达到病变段血管 必须首先使导丝通过狭窄、使球囊达到病变段血管，是PTA最关键技术操作。（5）球囊扩张：扩张时以对比剂缓慢充盈球囊注意事项： A.扩张前定位准确，扩张时应固定好球囊防止其移位，以免影响扩张效果。 B.扩张时应缓慢加压，避免引起血管破裂。 C.不要超过球囊额定压力，避免引起球囊破裂。 D.球囊未抽瘪前禁止抽动球囊，以防止内膜夹层形成。（6）效果评估： 通过造影复查及测定血管内压力进行评估。成功标志： A.复查见狭窄段血管扩张，血流通畅，侧支循环消失。 B.狭窄段两端血管内压力差明显降低或消

26、失。 一般要求压力差小于10mmHg或残留狭窄小于30%即可。过分扩张将加重血管损伤。（7）退出球囊导管5.术后处理（1） 穿刺部位处理（2）抗凝处理:使用低分子肝素24-72小时，使用阿司匹林等抗凝药物3-6月。（3）术后对患者进行局部及全身情况进行监护。（4）无特殊情况可以不预防性使用抗生素。（5）术后定期复查 球囊血管成形术的机理：采用球囊对病变段动脉壁进行有限的挤压扩张，使病变段动脉壁伸展，内皮细胞和粥样斑块表面成分脱落，动脉内膜和中膜部分断裂、分离，动脉外膜伸展超过其弹性程度，动脉管腔扩大，从而达到治疗目的；另外，在动脉粥样硬化的患者中，部分粥样斑块受到挤压而在动脉壁上重新分布也是球

27、囊形成术的治疗机制之一。球囊血管成形术再狭窄形成机制：(1)急性血管闭塞：伴有或不伴有血栓形成的血管痉挛，伴有完全闭塞的血管壁剥离以及血管壁的弹性回缩。(2)早期再狭窄：球囊扩张部位内膜纤维增生 过度伸展的血管壁的紧张度恢复或回缩 血管壁重塑型学说 (3)晚期再狭窄：除内膜纤维增生外，原有病变如动脉粥样硬化或大动脉炎病情进展或加重是其主要原因。支架血管成形术器材与操作技术1.支架类 型 (1)按支架展开方式-分两种。自膨式(自扩式，self-expanding) 球囊扩张式(2)按支架表面处理情况-分三种。裸支架（bare stent）带膜支架（covered stent）支架移植物（sten

28、t-graft）(3)按支架功能-分单纯支架型与治疗型。 (4)各种新型支架2.支架的选择 类型、直径、长度 类型 主要依据病变的情况、医生的经验、经济状况进行选择。 直径 大于邻近正常段10-15%。 长度 应覆盖病变段血管，有时需要2个或多个支架重叠。两端应包括正常段0.5-1cm。 自扩式Z形支架适宜于大静脉，自扩式网状支架及球扩式支架适于动脉系统；对病变较硬或钙化斑所致狭窄宜选择球扩式支架如Palmaz支架，关节处血管狭窄可用IntraCoil支架禁用球扩支架；颈动脉病变不宜使用球扩式支架。3.术中注意事项（1）血管造影：测量狭窄段长度及狭窄前后的血压差，确认其解剖位置，并做好体表金属

29、标记。（2）狭窄不重者：可直接使用球囊扩张式支架，一次完成支架安置。先换入超硬导丝，并穿越狭窄段至狭窄远处。经导丝引入含支架球囊导管，并推送至狭窄段，注入肝素使血液肝素化(5000u)。确认或调整支架标志无误后，加压(68atm)充盈球囊，使支架扩展贴附于血管壁。退出球囊导管，血管造影了解植入支架后的血管形态，再测量狭窄段前后的血压差。（3）狭窄严重者：应先行球囊血管成形术，再按上述程序置入支架。 注：支架植入操作的关键是准确定位和释放时防止移位。自膨式支架释放时易于移位，要掌握好释放技术。4.支架血管成形术的不良反应与并发症（1）支架移位（2）血管损伤：血管壁穿通 、血管破裂（发生率较低）（

30、3）支架内急性血栓形成或远端血管闭塞（4）支架感染（5）其他 5.血管成形术再狭窄的防治措施有哪些？(1)全身性应用防治方法：抗血小板粘附、聚集药物如阿司匹林、双嘧达莫；抗凝药物如肝素、华法林；血小板衍生生长因子拮抗剂如曲匹地尔；一氧化氮的供体如吗多明；抗氧化剂如普罗布考；钙通道拮抗剂、血管紧缩素转换酶抑制剂、-干扰素等。(2)支架局部应用防治方法：支架局部的放射治疗；带膜支架和药物涂层支架；支架局部应用翻译寡核苷酸；支架局部应用基因治疗等。6.球囊成形术的最佳适应证为大、中动脉局限短短狭窄或闭塞。支架已广泛应用于动脉、静脉及非血管系统。动脉系统包括周围动脉和内脏动脉。子模块四下腔静脉滤器置入

31、术1.下腔静脉滤器置入术近年以来不断成熟和完善起来的一种预防肺动脉栓塞发生的介入放射学技术。它是利用介入放射学的经皮静脉穿刺、引入导丝与导管，并将一种能滤过血栓的特殊装置放置于下腔静脉内，使血栓不能经过静脉回流而避免肺动脉栓塞的技术。2.较好的下腔静脉滤器应符合以下标准：（1）能有效阻止较大血栓块的通过。（2）不影响正常的血流。（3）易于放置。（4）放置后稳定，不移位。3.适应证（1）易引起肺动脉栓塞的各种疾病（2）盆腔及下肢外科手术前，疑有深部静脉血栓形成者，可放置临时性下腔静脉滤器。4.禁忌证（1）心、肝、肾等脏器严重功能障碍。（2）下腔静脉发育畸形或已经阻塞者。（3）下腔静脉以上水平静脉

32、内血栓所引起的肺栓塞不是安放下腔静脉滤器的适应证。5.药品及器械准备（1）导管（猪尾多侧孔导管及眼镜蛇导管）。（2）0.035-0.038吋的各型导丝（3）导管鞘常用（4）适合的下腔静脉滤器及输送装置。（5）心电监护装置（6）肝素钠（7）造影剂离子型或非离子型。6.操作方法与注意事项（1）下腔静脉造影 用eldinger法经过右颈静脉或股静脉穿刺，置入导管鞘。经过管鞘置入带侧孔的造影导管（的猪尾导管）（2）置入下腔静脉滤器：入路根据需要股静脉或右颈静脉引入输送装置 留置7.并发证（）再发肺动脉栓塞（）滤器移位（）滤器未打开或非对称性打开神经系统介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗病因：脑动脉狭窄或

33、闭塞、脑动脉栓塞 、血流动力学变化 、血液性因素 表现：短暂性脑缺血发作 、可逆性缺血性神经功能缺失、进行性卒中、完全性卒中检查方法：超声、CTA、MRA可发现狭窄部位、程度、长度。血管造影是了解脑血管病变的金标准治疗方法：危险因素干预、药物治疗、外科手术 、血管内治疗1.颈段颈动脉支架成形术（1）适应证 1）症状性颈动脉狭窄，狭窄70%；伴有溃疡或不稳定斑块可放宽至50%。 2）无症状性颈动脉狭窄，狭窄率 80%。 3）无症状性双侧颈动脉狭窄，狭窄70%。 4）无症状性双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50-70%，在需要全麻的重要手术前至少行单侧支架成形术，如冠脉搭桥术。（2）禁忌证 1）严重神经系

34、统疾患，如病侧脑功能完全丧失、瘫痪。 2）颈动脉闭塞性疾患，伴有影像学证实的腔内血栓。 3）合并出血风险的同侧颅内动脉瘤或动脉静脉畸形，不能提前或同时治疗者。 4）3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。 5）严重心、肝、肾障碍、对比剂过敏等。2.颅内动脉支架成形术（1）适应证 1）症状性狭窄，狭窄50%。 2）无症状性狭窄，狭窄70%，其供应区小腔隙性梗塞灶。 3）影像学检查证实局部相关脑组织缺血。 4）侧支循环代偿不佳。（2）操作方法1）造影检查2）颅外段颈动脉支架成形术 多用自膨式支架。股动脉入路。8F导引导管到达颈总动脉，小心将保护伞通过狭窄段，保护伞达颈内动脉岩段，撤出保

35、护伞外鞘，打开保护伞；狭窄明显时先用小球囊扩张；沿保护伞导丝送入支架至狭窄段血管，释放支架（支架两端正常段血管被覆盖至少5mm）；回收保护伞，拔出导管。3.颅内动脉狭窄支架成形术一般采用全麻，股动脉入路，6F guiding，准确测量狭窄程度、长度，在MAP（路图）下微导丝小心越过狭窄，沿导丝送入合适支架（球扩式）并小心释放（使用自膨支架则先行球囊扩张，再小心释放支架）。 支架直径应小于或等于远端正常段血管直径，以防止动脉破裂。4.锁骨下动脉支架成形术 股动脉入路，guiding到达狭窄近端，导丝越过狭窄段，球囊扩张，释放支架。5.椎动脉颅外段狭窄支架成形术 股动脉入路，6Fguiding，导

36、丝越过狭窄段，释放支架。椎动脉开口狭窄，支架近端应平开口或突入锁骨下动脉1-2mm，通过股动脉释放支架困难者通过肱动脉或桡动脉入路，术中应肝素化。6.并发症（1）穿刺部位并发症 ：血肿、假性动脉瘤等。（2）心率过缓及血压下降（3）动脉夹层（4）过度灌注综合征（5）穿支血管闭塞（6）急性血栓形成 7.围手术期处理 术前口服阿司匹林等至少3d。术后抗凝3d，口服阿司匹林至少6月。术后注意控制血压，防止血压过低及过高。8.颈动脉支架成形术成功标准（1）残存狭窄小于30%，即或跨压差10mmHg。（2）相关临床症状改善或消失。（3）无严重并发症发生。出血性脑血管疾病的介入治疗特殊器材1. 微弹簧圈 2

37、.支架 3.封堵球囊 4.Onyx 5.NBCA 6.可脱离球囊颅内动脉瘤操作方法1.脑血管造影：股动脉入路，全脑血管造影，最好进行3D血管成像2.动脉瘤栓塞术：全麻，肝素化。3.球囊辅助弹簧圈栓塞：用于宽颈动脉瘤。4.支架结合弹簧圈栓塞5.载瘤动脉闭塞球囊闭塞实验：在抗凝下进行。使用球囊闭塞一侧颈动脉（最少30分钟），观察有否耐受；观察侧支代偿是否充分。侧支代偿充分影像表现：患侧颈动脉供应区毛细血管充盈良好；双侧静脉期同时出现。AVM并发症1.误栓 2.正常灌注压突破综合征病变栓塞后原长期处于低灌注的脑组织血供迅速增加导致调节失调，引起严重脑水肿甚至出血。对于较大的AVM每次应栓塞病灶的1/

38、3或1/4，术中、术后应控制性降压24-48h。硬脑膜动静脉瘘1.脑血管造影 是诊断与分型的重要手段2.主要栓塞材料：NBCA胶及Onyx胶。经静脉栓塞主要材料为弹簧圈。3.动脉栓塞 全麻，股动脉入路，全脑血管造影（了解动静脉瘘口、供应动脉、引流静脉），引入6Fguiding，微导管超选择性插管至瘘口邻近，注入栓塞材料闭塞漏。应防止栓塞物质反流及进入引流静脉内。颈动脉海绵窦瘘（CCF）封闭瘘口，保持颈内动脉通畅，改善脑循环，减轻眼部症状是治疗的基本原则。治疗方法：包括经动脉可脱离球囊栓塞术（保持颈内动脉通畅是本术的基本原则）、动脉弹簧圈栓塞、眼上静脉球囊栓塞。模块三非血管性介入放射技术子模块一

39、经皮穿刺术穿刺引流术：是一种微创手术，禁忌症较少，适用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔的积液、胆道或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。同时还可以对液体进行细胞学、细菌学和生化检验，做出鉴别诊断和指导用药，另外可以通过引流管进行局部抗炎、引流等治疗。器材：1.穿刺针。常用17G23G 的各型穿刺针与套管针。 2.导丝。常用导丝直径0.0180.045英寸，根据需要选用超滑导丝和超硬导丝。超滑导丝-容易进入细小而扭曲的管腔，如胆管。超硬导丝-支撑力强大，便于引入粗大的引流管3.引流管。引流管粗细的选择应根据引流液体的粘稠度不同来决定。常用直径714F 4.固定器械。为了固定引流管，常用丝线将导管与皮

40、肤缝合固定，但因缝线的切割或针眼感染容易失去固定作用。特制胶布，Molnar 固定盘，特殊猪尾引流管。Seldinger 法：1953年Seldinger 提出的穿刺技术主要用于血管，以后被用于非血管技术。常用Seldinger改良法将不带针芯的穿刺针经皮肤直接穿刺脓肿浅侧壁，抽出引流液后经穿刺针注入少量稀释造影剂，再引入导丝，最后经导丝引入引流管。1.术前准备（1）设备及器械准备：设备，器械（2）患者准备 （3）穿刺及引流通道设计：分析所有影像学资料，确定最佳引流途径。 2.操作方法（1）设计制定好穿刺点与穿刺通道 （2）局部消毒及拟穿刺通道麻醉 （3）穿刺进入病变区（点） （4）造影进一步

41、了解病变细节 （5） 穿入18G 穿刺针 （6）扩张穿刺通道并置入引流管 （7）固定引流管 、接上引流袋 （8）引流管的术后维护 3.注意事项（1）引流管侧孔段应尽量位于引流区最低处。（2）冲洗引流管应避免加压冲洗 （3）引流期间应防止引流管滑脱 （4）缝线失去固定作用，应重新设法固定引流管（5）引流管的取出时机与方法 4.适应证（1）正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，而引起的病理反应，如胆道、泌尿道。（2）体腔内由于炎症、外伤等原因引起的腔内脏器受压，功能受损，或毒性物质不能排出而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸，心包积液、积脓，腹腔或盆腔等脓肿。（3）实质脏器内的积液或积脓，

42、如肝、脾、胰、肾等脓肿或巨大囊肿引起症状者5.不良反应与并发症（1）脏器损伤（2）感染（3）出血（4）引流管阻塞及脱落 套管法：使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为套管法穿刺通道扩张法：a以导丝为轴心扩张法b以导管为轴心扩张法胆道梗阻黄疸按阻塞部位可分为（1）肝外机械性梗阻（2）肝内非机械性梗阻。MRCP能够清晰显示扩张胆管的立体关系。1.适应证（1）无法手术切除的原发性或转移性恶性肿瘤所致梗阻性黄疸。（2）良性狭窄，尤其是胆肠吻合狭窄。（3）胆道梗阻所致败血症。（4）手术前胆道减压 （5）作为其它治疗的辅助措施。2.禁忌证（1）凝血功能障碍 （2）脓毒败血症及败血症是相对禁忌

43、证 （3）大量腹水（相对禁忌证） 3.操作方法 超声导向因对胆管分辨率高、实时显像，是穿刺胆管引导方法的最佳选择。穿刺点应避开通过胸腔，选择便于介入操作的进针角度，同时最接近胆管的进针点是最佳穿刺点。虽然穿刺左肝管在操作时术者的手常暴露在射线下，但穿刺左肝管是最快捷、安全的途径。 （1）令患者浅吸气后屏气，超声引导下将套管针穿刺至左肝管，拔除针芯，见到胆汁流出，注入稀释的造影剂证实为胆道显影，经套管针插入细导丝，直至胆总管或十二指肠，若总胆管完全性阻塞，则将导丝插至梗阻部位。 （2）退针后沿导丝扩张穿刺通道，置换硬导丝，引入引流管，退出导丝。 （3）造影并调整引流管直至引流管侧孔段全部进入胆管

44、内。 （4）固定引流管。4.注意事项（1）急性化脓性胆管炎通常有脱水症状，穿刺引流术前应予以全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺皮质激素。如有低血压，应予以纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生。（2）如左右肝管均梗阻，最好分别穿刺插管引流，或对最大的分支作引流。（3）一旦引流管脱出，立即重放。（4）监测生命体征和症状的变化，记录每天引流胆汁量（正常成人每天分泌胆汁8001000 ml），定期检测血胆红质及电解质。5.并发症： 尿路梗阻包括经皮穿刺肾盂造瘘术与其它介入性处理（取石、扩张成形术与支架术等）。1.适应证 用于诊断（1）明确诊断尿路梗阻的部位与原因。（2）顺行输尿管灌注造影鉴别梗阻性与非

45、梗阻性尿路扩张。（3) 肾盂输尿管刷片活检。用于治疗（1)解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管梗阻。（2)输尿管瘘者作上段尿分流。（3）扩张狭窄的输尿管或灌注药物。（4）引流后作其他腔内治疗，如取石、活检等。2.禁忌证（1）出血性或凝血功能障碍性疾病。（2）严重高血压为相对禁忌证，药物降压后仍可作肾造瘘术。（3）活动性肾结核 3.操作方法（1）导向 （2）路径与体位（3）穿刺术： 常用穿刺术有Seldinger 法和 Cope 法Seldinger法：用18G针穿刺，穿入肾下盏后逐步换入引流管。肾囊性疾病：介入治疗以穿刺引流为主 子模块二非血管管腔扩张术非血管管腔是指体内的消化道、气道、尿路

46、及输尿管等软组织的中空管腔。这些管腔一旦发生狭窄、阻塞，过去只能用外科方法进行扩张或再通。1974年球囊导管研制成功，在扩张血管狭窄病变取得满意的疗效后，逐渐用于非血管管腔的狭窄阻塞性病变。成形术：将因外伤、肿瘤、手术瘢痕、放射损伤等引起的狭窄通道扩大，称为成形术。非血管管腔成形术包括球囊成形术与支架成形术。支架依据材料不同分为自膨式与球扩式。塑料制成的管状支架称为内涵管。尿路成形术： 包括输尿管和尿道。介入方法包括：球囊扩张、内涵管植入、支架植入。 非血管管腔成形术所需器材 1.球囊导管2.支架 （1）食管支架 依据金属丝联结方式不同分为Z 形支架和网状支架。其中Z型支架弹性大，张力强，可展

47、开至较大口径。但往往需要多个支架串联在一起。另外又有覆膜支架，可回收支架，防反流支架。（2）胆管支架（3）前列腺尿道支架双螺旋支架 用镀金金属制成，为暂时性支架双覃伞状支架 为塑料制成，按前列腺尿道长度选择尺寸，在其两端网篮样结构，为暂时性支架。永久性支架 Wallstent、Z型支架及镍钛合金网状支架。选择合适支架的基本原则：（1）支架大小、支撑力合适，能撑开管腔，保持管腔的通畅性。（2）支架能牢固地贴附于管腔壁上，减少移位的可能性。（3）尽可能防止肿瘤组织通过支架的网眼长入支架腔内。（4）支架材料能耐受消化液、胆汁、尿液的浸泡及内容物沉淀，可保持长期通畅性。（5）支架的覆盖范围应超过狭窄两

48、端至少10mm。3.输送器 输送大致可分为套管式和捆绑式。操作步骤 在透视下导管、导丝，并经过导管注射入造影剂，确认导管位于管腔之内后，用导管导丝交换方法将预先备好的球囊导管置入狭窄中心部位。如狭窄端较长，球囊先从远侧狭窄部位开始扩张，然后逐步移向近端。狭窄端的部位应有明确的标记，一般为体内的骨骼或置于体表的金属物作为标记。最好能标识出狭窄病变的近端和远端。以稀释的造影剂充胀球囊。球囊内压应根据病变部位、性质而定。球囊扩张结束后，在撤出球囊导管前应再插入导丝、导管，复查造影，满意后可拔管。胆道、泌尿道扩张术后需置引流管。注意事项1.必须遵循无菌原则2.介入操作前务必证实器械在管腔之内3.非血管

49、介入性治疗，必须选择恰当的时机。许多非血管性介入治疗，仅为了解除或减轻症状、改善生活质量，并不能去除疾病，也不能阻止疾病的发展。食管狭窄球囊成形术1.方法步骤：（1）体位、麻醉、插管。（2）导丝、导管过狭窄 先将导丝超过狭窄，再引导导管进入胃内，并注入造影剂证实导管确在胃内。（3）导丝通过困难时 可经过导管注入少量造影剂.（4）置换超硬导丝 经过导管置换入超硬交换导丝，导丝的远端应位于胃窦部，并应盘曲成圈。（5）置入球囊并扩张. 2注意事项（1）导丝、导管的位置 放入食管的导丝、导管，一定要确认在食管腔内，否则不能轻易用球囊导管扩张。（2）球囊短于狭窄的处理 若狭窄段较长，球囊长度不够，可以分

50、段逐步进行，从远端开始向近端扩张。（3）狭窄严重病例的处理 严重狭窄者，先用小口径球囊扩张，逐渐增加球囊直径，循序渐进地扩张。（4）狭窄严重，扩张时疼痛较重的处理 严重狭窄者，扩张时有明显的疼痛，对此可不用镇痛剂，并以疼痛来作为判断扩张是否有效的方法。（5）必须随时清除口腔从食道返流的液体，防止误入气道。（6）化学灼伤者，可能有多处狭窄。 食管狭窄支架置入术的注意事项1.支架选择：恶性肿瘤-覆膜防滑式； 食管气管漏-覆膜型； 奔门处-防返流式。2.球囊直径比支架小23mm。3.在扩张前一定要证实导丝、导管在管腔内。4.术后立即造影复查，观察有无穿孔，支架有无移位、张开情况；5若支架扩张不满意，

51、可用球囊再扩张支架。6.支架不宜放置过高，应在环状软骨3cm以上。胃、十二指肠支架1.器材准备（1）内支架 主要有Z形金属支架与镍钛合金网状金属支架（2）释放器 目前使用的十二指肠输送器有2种 导鞘型输送器 套管型输送器 （3）导管、导丝 超滑超长导丝（大于260cm）；软头超硬导丝（大于260cm）；5-8F猎人头导管（80-100cm）；双腔造影导管（100-110cm）；长交换导管（130-150cm）；球囊导管（直径18-20mm）。（4）其他辅助器材 牙托、胃镜 经皮肝穿胆管内外引流术（PTCD)PTCD可减轻黄疸、改善肝功能，常作为术前辅助性治疗措施；对于姑息性治疗（如失去手术机会

52、的胆管癌），支架治疗优于PTCD。1.支架较PTCD之优点（1）避免携带引流袋。（2）避免因大量胆汁丢失而造成的电解质紊乱。（3）明显提高患者生存质量。 2.方法步骤（1）造影检查 （2）引导导管、导丝至狭窄远端 （3）置入球囊导管并扩张狭窄段。（4）释放支架 （5）造影复查及放置引流导管 A、支架展开良好的临床处理 支架展开良好，造影剂顺利流入十二指肠，则可将导管置换成引流管，置于胆管引流14天左右，并通过引流管定期复查（2-3天）。如引流期间黄疸消退，支架通畅，则可拔除引流管。B、支架展开不充分的处理 可经过引流管插入导丝，再置换球囊导管扩张支架，之后处理同前。 自扩式支架：其自身具有弹性

53、扩张力，置入当时可能并未达到设计要求，但2-3天后可自行充分扩张。球囊扩张式支架：必须一次扩张成形达到应展开的程度。胆道支架置入术注意事项1.支架置入后，内-外引流1周，关闭3天以上，无反应后再拔管。2.多支架置入。左、右肝管均狭窄阻塞，分别从左、右肝管放置支架至总胆管。3.总胆管下端的支架防止滑入小肠。（支架稍突入肠即可）4.对原发肿瘤放、化疗。选择性输卵管造影及再通术治疗输卵管阻塞性不孕症子模块三腰椎间盘突出症的介入治疗技术椎间盘突出症的介入治疗主要有经皮穿刺椎间盘摘除术（PLD）、经皮椎间盘化学溶解术（CN）、椎间盘激光汽化治疗（PLDD）及经皮椎间盘臭氧消融术。介入治疗机制PLD是机械

54、减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核而实现。CN 通过溶解髓核组织而减低椎间盘压力。PLDD 汽化髓核组织是椎间盘内压降低。臭氧 通过臭氧的强氧化作用破坏髓核内蛋白多糖和髓核细胞使髓核体积缩小、固缩，进而解除神经根压迫，还对髓核引起的神经根化学炎症和疼痛具有消炎、止痛作用。经皮穿刺椎间摘除除术1.原理：切除部分髓核，减低间隙内压力，使外层纤维组织和后纵韧带回缩，从而减轻或解除对产生神经和脊髓的压迫、刺激症状。椎间盘突出包绕于纤维环内而未游离者；病史小于5年，年龄小于50岁者易操作。2.禁忌证 （1）椎间隙明显狭窄，提示退行性椎间盘膨出者或椎间盘已有钙化者。（2）合并椎管狭窄，骨增生或游离骨块、隐

55、窝狭窄等合并症。（3）纤维环破裂，髓核组织已脱入椎管内者。（4）已做过脊髓外科手术或椎间盘溶解术者。（5）椎体滑脱者。（6）严重心、肺、肾功能不全者。（7）对局麻药禁忌者。3.术前准备 （1）常规准备（2）器械准备：A.穿刺定位引导器械 B.切除器械 C.动力装置与负压抽吸装置4.操作方法（1）患者体位：取侧卧位，患侧在上方。（2）穿刺点定位：依据CT片及直接透视测得的数据，在患者体表画出穿刺点。（3）麻醉与穿刺 D.吸引切割 5.注意事项（1）麻醉时，麻醉剂不能注入神经根或椎管内（2）穿刺过程中，患者下肢不能有放射痛（3）正侧位均在椎间隙中央（4）切割吸引时要固定好套管，不能退出，也不能插入过深。6.并发症（1）腰肌血肿 （2）神经损伤 （3）腹腔脏器损伤 （4）椎间盘感染：是该术的严重并发症之一。造成感染的主要因素：器械消毒不彻底或移动、使用过程中污染；穿刺方法不正