腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切除手术的体会.doc

1、腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切 除手术的体会腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切除手术的体会 作者钟鸣，卞正乾，唐伟军，汤佳音，丁圣豪，谢辉 【摘要】目的总结腹腔镜微创技术施行腹会阴联合切除术（abdominal pelvic resection, APR）治疗低位直肠癌的手术体会。方法2003年1月至2006年12月，我院为1 7例低位直肠癌患者行腹腔镜微创APR根治术。其中男10例，女7例，4582岁，平均7 2岁。腹部手术在腹腔镜下完成，会阴部手术按常规手术进行。结果1 7例中1 4例（8 24 %）采用完全腹腔镜术式，3例（1 76%）采用腹腔镜辅助术式。手术中均未行盆底腹膜关闭

2、和结肠造口旁间隙关闭。平均手术时间为（ 1 6 62 ±4 27 ） min,全组无手术死亡病例。术后早期并发症有会阴部切口感染2例（118 %）,不全性肠梗阻1例（59 %）。术后随访24 8个月，平均2 6个月，最长无瘤生存期4 8个月，造口旁疝1例（59%）,远处转移1例（59%）,无局部复发，无戳口和切口肿瘤种植以及肠梗阻发生结论腹腔镜微创技术用于A PR手术具有患者创伤小的 优势；术中造成的系膜裂孔和盆底腹膜均无缝合关闭的必 要，但结肠造口必须严密缝合腹膜防止造口旁疝形成；会阴 部手术必须严格无菌操作预防感染。腹腔镜微创技术是A PR手术的较好方式。【关键词】直肠肿瘤200

3、3年1月至2006年12月我院开展腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切除手术(abdominal pelvic resection,APR )治疗低位直肠癌患 者1 7例，现总结报道如下。1资料与方法1.1临床资料 2 0 0 3年1月至20 0 6年1 2月为1 7例患者施行APR手术。其中男10例，女7例，4582岁，平均7 2岁。术前均经纤维肠镜检查定位并取病理确诊，肿瘤下缘距肛缘平均(32 ±07) cm。U I C C病理分期I期3例，n期1 0例，田期4例。12手术方法手术操作参照中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组制定的腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2 0 0 6版

4、) ：2和全直肠系膜切除( total mesorectal excision,TME ) 标准。在脐上3 cm处做一 10 mm戳孔安置3 0 。斜面镜头，右 侧脐旁腹直肌外缘做5mm戳孔安置辅助器械，右下腹麦氏点做1 0 mm戳孔作为主操作孔，左侧内麦氏点做一 1 0 mm 戳孔安置辅助器械，同时作为手术结束时近端乙状结肠造口 处。乙状结肠在腹腔内用线形切割器切断。2结果1 7例患者中1 4例（8 24 %）完全在腹腔镜下操作；3例（1 76%）因骨盆狭小、肿瘤局部浸润较严重采用腹腔镜辅助术式，即在会阴手术开始时， 于耻骨联合上缘腹部做一正中切口长5cm,协助完成分离直肠侧韧带和肿瘤。近端

5、乙状结肠自扩大的左侧戳孔牵由腹腔做腹壁造口， 未行结肠旁间隙关闭和盆底腹膜关闭。会阴部手术同常规直视术式。1 7例患者平均手术时间为（ 1 6 62 ±4 27 ）min。术中失血5 0- 2 0 0 ml,平均130 ml。围手术期术后发生并发症4例，2例（1 18%）会阴部切口感染，1例（59%）不完全性小肠梗阻，经非手术治疗好转，1例（59%）术后尿潴留6个月后拔除导尿管。患者术后腹部切口 5 d拆线，会阴部切口 2 1 d拆线。 本组无手术死亡病例。患者术后均获随访，随访时间24 8个月，平均2 6 个月，最长无瘤生存期为4 8个月，1例（59%）造口旁疝，1例（59 %）远

6、处转移1 7例中无局部复发，无戳口和切口肿瘤种植及肠梗阻。手术前后X线片比较，未发现小肠垂入盆腔底部（见图1、图 2 ）。未对性功能障碍作专门随访。图1术前X线腹部平片，小肠在盆腔部位置（略）图2术后X线造影，未发现小肠垂入盆腔底部 （略）3讨论 31腹腔镜微创APR的优势及术式选择我国直肠癌患者中7 0 %为中低位直肠癌，多位于盆底腹膜返折以 下。虽然对直肠淋巴回流的研究使低位直肠癌保肛手术得以实现，但对于肿瘤下缘距肛缘4cm以下的病例仍以腹会阴联合切除术为主。传统的APR中，腹部切口大，腹部切口距结肠造口较 近，容易引起切口感染，影响患者康复和术后护理。腹腔镜A PR手术除了能达到TME的

7、肿瘤根治标准外：2,用左下腹1 0 mm戳孔行肠造口，腹部仅留3个戳口， 减少了腹部切口的感染，便于护理造口，减轻了患者痛苦。止匕外，术后胃肠道功能恢复快，有助于患者早期接受其 他辅助治疗：3 o因此，腹腔镜APR比开腹手术更具有优势，应成为低 位直肠癌手术的首选如术中因肿瘤局部浸润致游离困难或肿瘤较大、患者骨 盆狭小造成腹腔镜下直肠侧韧带和盆底筋膜分离不完全或 困难，可在会阴部手术开始时，在腹部耻骨联合正中作一较 小切口，帮助完成直肠侧韧带和盆底筋膜切除。即使腹部有切口，切口长度也明显短于传统手术，减少 了手术创伤。32手术并发症的预防和随访结果的意义 以往研究认为4,在腹腔镜结直肠手术开展

8、初期，由于存在学 习曲线，因此并发症的发生率较高，为17%。穿刺孔疝和穿刺孔肿瘤种植转移是腹腔镜手术特有的并 发症。近年大宗病例的临床研究表明，切口种植率为012% ：5,与开腹手术无明显差异。本组1 7例无切口种植，可能与术中注重切口保护，贯 彻无瘤原则有关。止匕外，手术结束前要切实缝合穿刺口和切口，预防戳口疝的发生。本组患者术后早期并发症（切口感染、生血以及肠梗阻）发生率与文献报道接近：6 o本组1例术后发生造口旁疝，此病例发生在开展腹腔镜 APR手术初期，可能与结肠浆膜没有与腹膜切实缝合有 关，此后所有病例都切实缝合造口结肠浆膜与腹膜，再无造口旁疝发生3 3关于系膜裂孔和（或）盆底腹膜的

9、处理 传统开腹手术一般都强调系膜裂孔和关闭盆底腹膜以防小肠内 疝、小肠经盆底会阴部脱生以及盆腔感染造成全腹腔扩散。本组1 7例腹腔镜APR手术，术中均未缝合系膜裂孔 和盆底腹膜，也未作腹膜外结肠造口。围手术期术后1例患者由现不完全性小肠梗阻，表现为 腹胀、阵发性腹痛，经对症处理自行缓解。在术后随访中未见小肠内疝和肠梗阻发生。由于腹腔镜APR手术中，关闭盆底腹膜和肠系膜裂孔 操作相对困难，耗时较长，如果不能做到切实缝合，形成的 小裂隙更易引起小肠内疝。止匕外，由于小肠系膜长度的自限性，小肠进入盆腔的程 度受到限制，手术前后小肠造影检查比较，未发现小肠进入 盆腔底部。由于盆底腹膜未缝闭，一旦会阴部

10、切口感染或盆底积液 将会导致会阴部切口延期愈合和敞开引流，增加了盆底感染 和向腹腔蔓延的危险性。因此，手术过程中须严格无菌操作和完全引流，预防术 后会阴部切口感染。本组腹腔镜APR手术例数相对较少，仍需在今后临床 工作中继续观察和总结。【参考文献】1 Hong D,Lewis M,Tabet J,etal.Prospective comparison of laparoscopic versus open resection for benign colorectal disease J .Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12 (4 ) 238

11、242.2中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与 内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南( 2 0 0 6版)S .外科理论与实践，2006, 11 (5) 4624 6 4.3 Lacy AM?Garcia Valdccasas JC,DelgadoS,et al.Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non metastatic colon cancera randomised trial J Lancet,2002,35993252224 2229.

12、4郑民华，李健文，陆爱国，等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线J.外科理 论与实践，2 0 0 2, 73 1 8 7189：5 VukasinP,Ortega AE,Greene FL,et al.Wound recurrence following laparoscopic colon cancer resectionresults of the American Society of Colon and Rectal Surgeons Laparoscopic Registry J .Dis Colon Rectum,1996,39Suppl 10S20 23.：6Korolija D,Tad

13、ic S,Simic D.Extent of oncological resection in laparoscopic vs. open colorectal suigerymeta analysis ：J： langenbeck s Arch Surg,2003,3879 10366 37kal.Prospective comparison of laparoscopic versus open resection for benign colorectal disease J .Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12 (4 )：2 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与 内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南( 2 0 0 6版)S .外科理论与实践，2 0 0 6, 1 1 ( 5 ) 4 6 2 464.：3S,et al.Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy：J：4郑民华，李健文，陆爱国，等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线：J .外科理 论与实践，2002,73 1 8 7：5 VukasinP,Ortega AE,Greene FL,et al.Wound recurrence foll