蛛网膜下出血与动脉瘤

1、l蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。l颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。l1、自发性（Spontaneous SAH）l 动脉瘤 51%l 脑AVM l 高血压动脉硬化l 其他l2、外伤性l北美 28000例/年l中国 72000例/年l1971 美国 Bailey Loeser 16 /10万l1966 英美 Locksley 8 /10万l 英国 Crawford 6/10万l 芬兰 Pakarinen 9.6/10万l1980 丹麦 Rasmussen 3.4/10万l 日本 15 /10万l

2、中国 6/10万l1、先天性（发育性）动脉瘤；l2、感染性动脉瘤；l3、外伤性动脉瘤；l4、动脉硬化性动脉瘤；l5、剥离性动脉瘤。l1、年龄；l2、遗传性因素；l3、血流动力因素；l4、动脉壁的中层缺陷；l5、动脉瘤与其他先天性异常并存；l6、高血压。l1、先天学说；l2、后天学说；l3、综合学说。l1、瘤内动脉压力；l2、动脉壁的牵张强度；l3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。l远侧（瘤顶） 64%l中部（瘤体） 10%l近侧（瘤颈） 2%l不明 24% l明确 1/3 l睡眠 1/3l不明 1/3l动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内外压力梯度下降出血停止l动脉瘤破裂急性血管痉挛血块形成出血停止l2周内正常

3、纤溶系统使血块溶解再出血l3周后血块机化再出血下降l原发性l SAHl 颅内血肿（33.5% 60%）l继发性l 脑血管痉挛l 脑梗死l 脑水肿l 脑积水 1/3l 脑疝l定义l1969年 Gurdjian 部分脑血管的可逆性收缩。l1977年 Wilkins SAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。lAllcock 如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。l延迟性缺血性神经功能障碍（Delayed ischemic neurological deficit,DIND） 因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发

4、生。l影响因素l 神经因素l 机械因素l 生化因素l1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。l2、药物治疗 钙拮抗剂尼莫地平。l3、3H治疗（triple-H therapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。l 高血压 (hypertension) 160mmHg-200mmHgl 高血容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/hl 血液稀释 (hemodilution)l4、血管内治疗l1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。l2、意识障碍。l3、神经功能障碍。l4、全身症状和并发症。l破裂动脉瘤年发病率l 美国 10.5/10万l 欧洲 10.3/10万l 手术治疗l

5、 加拿大 3.6/10万l 日 本 1.6/10万l立即死亡 7%l误诊 7%l诊断明确 86% 受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。 l1966年Locksley报告l 1周内 10%l 第2周 12%l 第3周 6.9%l 第4周 8.2%l 4周后 1.8%/周lKassell 和Torner统计l24h 1.5%/天 下降 第14天达19%l为早期手术提供依据！l 1968年 Hunt and Hess分级l1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。l2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。l3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍

6、。l4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。l5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。 l前交通动脉瘤 25%28%l后交通动脉瘤 25%l大脑中动脉瘤 13.4%19.8%l椎基底动脉系统动脉瘤 5%8%1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。l4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其

7、诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。l（1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。l（2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。l（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。l（4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。l数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必

8、要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。l一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。l具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。l个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。l所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。l1、住院治疗至少三周；l2、病房内光线柔和、安静；l3、床头抬高不超过30；l4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭；l5、用药软化粪便，排便通畅；l6、1周后可扶病人起床，在床边排便；l7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；l8、服抗惊厥药物以防止抽搐；l9、每24小时液体输入量1000-2000ml;l10、每日营养维持在4180JL（1000kcal）;l11、用镇静剂抑制躁动；l12、用镇痛剂止痛；l13、加强护理，严密观察病情；l14