医院∕辅具中心

1、醫院輔具中心輪椅特製輪椅評估報告一、病患基本資料1.姓名： 2.性別：男 女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別：視覺障礙 聽覺機能障礙 平衡機能障礙 聲音或語言機能障礙肢體障礙：上肢(手) 下肢(腳) 軀幹 四肢智能障礙 重要器官失去功能 顏面損傷者 植物人 癡呆症(失智症)自閉症 慢性精神病患者 多重障礙者 頑性(難治型)癲癇症經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：染色體異常 先天代謝異常 其他先天缺陷7.與輔具相關障礙等級：肢障 無 輕度 中度 重度 極重度8.與輔具使用之相關診斷(至多三

2、項)：中風 脊髓損傷 腦性麻痺或發展遲緩 小兒麻痺 運動神經元疾病下肢骨折或截肢 關節炎 心肺功能疾病 肌肉萎縮症 部份足其他 二、需求評估A.使用目的與活動需求(可複選)：日常生活 醫療 就學 就業 休閒與運動B.使用環境(可複選)：家中 學校 社區 職場C.現有輪椅種類：無 普通鐵製量產輪椅 輕量化材質量產輪椅含方便移位設計的輕量材質量產輪椅 量身訂製輪椅 電動輪椅電動代步車 其他： D.目前使用的輪椅已使用： 年 月(尚未有輪椅者免填)目前使用的輪椅來源：自購 社政系統補助 教育系統補助 勞政系統補助捐贈 租賃 其他目前使用情形：已損壞不堪修復，需更新 規格或功能不符使用者現在的需求，需

3、更換 適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用 部分零件損壞或需要調整，可進行修復或調整 輪椅符合使用者現在之使用需求三、身體功能檢查身體尺寸量測：身高約 公分，體重約 公斤身體各部位姿態坐姿平衡良好 雙手扶持尚可維持平衡 雙手扶持難以維持平衡在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：左側 右側 前方 後方骨盆正常 向前傾後傾(可調整角度： )向右左傾斜(可調整角度 ) 向右左旋轉坐姿時骨盆經常：向前滑動 向後滑動 向右滑動 向左滑動脊柱正常或無明顯變形脊柱側彎(可調整 部分可調整 完全固定變形) 脊柱後彎(Hyperkyphosis) (可調整 部分可調整 完全固定變形) 脊柱前彎(Hype

4、rlordosis) (可調整 部分可調整 完全固定變形)肩部正常 後縮 前突髖部正常 內收 外展 風吹式變形 其他膝部正常 彎曲變形 伸直變形踝部正常 外翻變形 蹠屈變形其他攣縮部位： 對坐姿擺位之影響： 認知能力正常 尚可 差視知覺能力正常 尚可 差判斷能力正常 錯亂或遲鈍情緒控制正常 尚可 差皮膚感覺正常 異常 喪失 部位： 壓瘡未發生 過去有 目前有：部位： 大小： 公分 × 公分分級：I (皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印)II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層)III (皮膚層全部受傷並深到皮下組織或脂肪)IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭)操作能力個案照顧者1.啟動

5、解除煞車：可 否 遲緩或困難2.在平地及坡面上執行前進、後退、轉向及停止：可 否 遲緩或困難3.以前進及後退方式在開門時限內進出電梯：可 否4.自行開門並安全通過：可 否5.於較窄的通道中穩定向前推行五公尺：可 否6.進出自用車的轉位：可 否 遲緩或困難7.與馬桶、床舖間的轉位：可 否 遲緩或困難8.能注意別人及自身的安全：可 否四、輪椅配置建議類型普通鐵製量產型輪椅輕量化材質量產型輪椅：扶手及踏板可旋開或拆卸 扶手及踏板無法旋開或拆卸量身訂製輪椅（非量產規格品尺寸）：座椅未附加姿勢變換功能可斜躺型(recline) 空中傾倒型(tilt-in-space) 升降座面型(elevating)

6、站立型主要使用地點：室內 戶外 均需要主要操作者：個案 照顧者 兩者皆要骨架形式：固定式(rigid) 折合式(folding)後輪軸心：標準 前置 後置手推圈(handrim)：金屬推圈 塑膠推圈 加裝梅花輪 披覆橡膠增加摩擦力座椅系統座墊材質：一般帆布 有硬式底板泡棉 氣墊 流體凝膠 半固態凝膠 組合材料 其他 座墊總厚度： 公分背靠材質：一般帆布 泡棉 氣墊 流體凝膠 半固態凝膠 組合材料結構：有硬式底板 可附加軀幹側支撐 有快速拆裝機構 可調整吊掛參數造型：人體工學曲面適形 平面型坐姿擺位配件與規格：（可複選）骨盆帶：彈扣式織帶 兩截式PVC黏扣帶小腿靠桿：垂直 前置 後置；角度：固定

7、 可上抬 可內外旋或拆卸小腿支撐方式：小腿靠墊 小腿靠帶；踏板形式：單片式 兩片式扶手：全長式 近桌式；拆卸與調整功能：固定式 後掀式 全掀 高度可調軀幹側支撐：左 右。頭靠系統。臀側支撐墊。外展鞍板。內收鞍板使用胸帶，形式： 。其他配件： 坐椅尺寸與角度相關參數：（單位：公分，無需某配件時不填）座背靠夾角（A）： 度 腿靠角度（B）： 度座寬（C座墊寬度或扶手間距）： 座深（D）：左 右 腿靠長度(E)：左 右 椅背高度(F)： 頭靠高度(G)： 扶手高度(H)：左 右 軀幹側撐：高度(I)：左 右 深度(J)：左 右 座面高度(K)： 後輪尺寸(L)： 英吋 前導輪尺寸(M)： 英吋測量基準面為座墊表面及背墊底部中間表面五、評估與建議總結1.手動移行之需求：不需要需要普通鐵製量產型輪椅需要輕量化材質量產型輪椅 需有利於移位功能之設計 無需利於移位功能之設計量身訂製輪椅（非量產規格品尺寸）： 座椅未附加姿勢變換功能 可斜躺型(recline) 空中傾倒型(tilt-in-space) 升降座面型(elevating) 站立型2.是否需要接受操作訓練：需要 不需要3.其他建議事項： 4.是否需要安排追蹤時間：不需要 需要： 年 月 日機關印信評估單位： 評估人員： 職稱： 日期： -六、輔具後續追蹤檢核記錄1.輔具採購結果是否符合原處方輔具：完全符合。功能、形式與原處方