刚柔辨证治疗胆胀

1、    刚柔辨证治疗胆胀作者：李春林 作者单位：(北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 100035)【关键词】 胆胀;刚柔辨证;心身疾病胆胀是指胆腑气机通降失调引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种病证。灵枢·胀论载：“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”不仅提出了病名,而且对症状描述也很准确。张仲景伤寒论对其论述更加精确、详细,所立方剂如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。其后症因脉治柴胡疏肝饮及柳州医话一贯煎皆为历代治疗胆胀行之有效的方剂,叶天士临证指南医案首载胆胀医案,为后世临床辨证治疗积累了经验。胆胀多发生在40

2、65岁年龄组,女性高于男性,且以偏胖体型为多见。其因既与饮食结构变化有关,也与情绪变化密切相关。本病的证候特征是右上腹胀满疼痛,反复发作;同时伴有恶心、嗳气、腹胀、善太息。其证有虚实,又有阴阳之别。1 刚柔辨证胆胀是典型心身疾病,其刚柔证治基于中医心身医学理论。随着社会发展,竞争不断加剧,以及生活压力和情绪的复杂化,现代医学模式已由生物医学模式转化为生理-心理-社会医学模式,即心身疾病为主的医学模式。中医心身医学虽起步较晚,但中医的天人合一、形神合一、心身合一、心身并治的整体医学模式以及其独特的理论和实践已引起广泛关注。笔者经过长期临床实践发现,中医内科心身疾病的病机主要为肝疏泄太过与不及引起

3、的机体刚柔不能相济,因而提出“刚柔辨证”纲领。因心理社会压力、情志刺激首先伤肝,肝疏泄太过阳气升腾而上,则烦躁易怒为刚证;肝疏泄不及,气机不畅难伸,则抑郁难解为柔证。刚证、柔证患者临床表现有鲜明的证候特点,刚证肝火上炎,焦急易怒,凡事不能忍;而柔证患者则表现肝气郁结,抑郁、闷闷不乐、善太息等。这些证候的不同表象有其内在的物质基础,这在中国古代医籍中早有论述,灵枢·寿夭刚柔指出：“人之有生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”阴阳为万物之纲纪,人为万物之灵,人的阴阳当分为心神的阴阳刚和柔,身形的阴阳短和长。阳刚和阴柔反映了人精神活动的两大属性,这与先天禀赋有关,后天不易改变。阳

4、刚和阴柔的两种气质是疾病发生、发展、转归的内在因素。临床上,刚证患者素体阳刚,七情过极,则出现肝疏泄太过的阳亢阴虚的肝旺证候,表现除有胆胀的症状外,还可见性情急躁、易怒,遇事不能忍耐,具有独断专行,语声高亢,心情不易平静等特点,多见肝旺阴虚血瘀证,故治宜柔肝养阴、活血化瘀;柔证患者素体阴柔,七情过极则出现疏泄不及的肝郁气滞、血瘀湿困的肝郁证候,临床表现为性情较温和,忍耐性强,遇事敢怒而不敢言,长期处于压抑状态中,语声较低微等特点,治宜疏肝理气、活血化湿。2 典型病例2.1 刚证案例1：患者,女,38岁,右上腹疼痛4年,加重1个月,于2008年8月2日就诊。2年前,患者在某医院做B超提示胆囊炎伴

5、胆囊多发结石,最大直径约1.1 cm,曾服用多种中西药(具体不详),疗效不显。刻诊：患者面红,神烦,体偏瘦,性急易怒,烦躁,遇事不能忍,几年来因工作不顺而烦心,婆媳关系紧张,右上腹疼痛,每遇情绪不佳和稍进油腻时疼痛加重,伴口干口苦,眠差,小便尚可,大便略干,舌红,苔薄黄,脉弦细。本院B超示胆囊多发结石,最大直径1.3 cm。综其舌、脉、症,笔者认为患者属肝疏泄太过而致肝旺,阳气升腾而上,肝火上炎,心肝火旺,日久伤阴,痰阻血瘀之证候,为刚证。中医诊断：胆胀(肝旺阴虚血瘀)。西医诊断：胆囊炎、胆石症。治疗上首先宜积极的心理疏导,同时中药治疗。治宜柔肝养阴活血。方药：白芍30 g,丹参30 g,炒酸

6、枣仁30 g,柏子仁30 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,牡丹皮10 g,栀子10 g,磁石(先煎)30 g,肉桂3 g,砂仁6 g,鸡内金9 g,炒莱菔子20 g。每日1剂,水煎,每日2次,饭后服,治疗期间忌辛辣油腻生冷。患者用上方加减共服6周,临床症状消失,复查B超示胆囊结石最大已由1.3 cm缩小到0.5 cm,患者精神转佳,情绪平稳。2.2 柔证案例2：患者,女,45岁,右上腹疼痛2年,加重半月,于2007年7月来本院就诊。患者2年前出现右上腹胀痛,未系统治疗。诊见：患者面黄晦黯无光泽,神郁,体瘦,性格内向,凡事谨慎,其夫脾气暴躁,言语粗俗,患者长期受委屈,加之生活

7、琐事劳心劳神,情绪抑郁,常悲伤欲哭,右上腹胀痛,每遇情绪不佳和稍进油腻时胀痛加重,伴胸闷气短,眠差,喜热饮,口干口苦,纳差,不思饮食,小便尚可,大便稀,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。查心电图未见异常,B超示胆囊炎。综其舌、脉、症,笔者认为属肝疏泄不及而致肝郁气滞、血瘀湿困的肝瘀之证候,为柔证。中医诊断：胆胀(肝郁气滞、血瘀湿困)。西医诊断：胆囊炎。治疗首先应采取积极心理疏导,同时用中药治疗。治宜疏肝理气、活血化湿。方药;柴胡12 g,白芍10 g,枳壳10 g,香附10 g,青皮12 g,陈皮12 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,合欢皮10 g,炒白术10 g,苍术10 g,砂仁6 g,鸡内金9

8、g。每日1剂,水煎,每日2次,饭后服,治疗期间忌辛辣油腻生冷。患者用上方加减共服4周,临床症状消失,复查B超未提示胆囊炎,患者面色有光泽,精神睡眠好转,抑郁消失,纳香,体重亦增加。3 讨论胆胀(胆石症)为我国常见病和多发病之一。对于心身疾病的治疗,中医强调“心身并治”,即“先治其心,而后医其身”。“先治其心”也就是心理治疗,一般采用疏泄疗法和认知行为疗法。疏泄疗法是让患者将心中的苦闷心情倾诉出来,以减轻心理压力,释放心理能量。认知行为疗法,则是提高患者的认识水平,领悟人生,努力做到“进取为乐,助人为乐,以苦为乐,知足常乐,自寻其乐”,使患者自己愉快地工作和生活。行为上建立正常的行为习惯,做到饮

9、食有节,起居有常,不妄作劳,使心理和行为经常保持良好状态。药物治疗方面,笔者根据患者性格脾气的阳刚和阴柔分为2类。阳刚类型表现为右上腹或右胁肋胀满胀痛,或胃胀胃痛,或腹胀,烦躁失眠,头晕,头痛,口苦,大便不畅,口臭,舌红,苔黄,脉弦细数。这类患者性情急躁,易怒,遇事不能忍耐,具有独断专行、语音高亢、心情不易平静等特点。中医辨证属于阴虚肝旺,血瘀痰阻。治疗应柔肝养阴、活血化痰。常用白芍、炒枣仁、丹参、乌梅、川楝子等随证加减。阴柔类型表现为右上腹或右胁肋胀满胀痛,或胃胀胃痛,腹痛,大便不畅,喜热饮,舌红,苔白,脉弦。这类患者性情温柔,忍耐性强,易怒而不敢言,长期处于抑郁状态中,语音低微。中医辨证为肝郁气滞,血瘀湿阻。治疗应疏肝理气、活血祛湿。常用柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、砂仁、延胡索等随证加减。胆胀的特点是病程长,反复发作,中医“心身并治”疗法效果较好,尤其是远期疗效,减少复发更为显著。另外,患者还应注意以下几