科室护理查房

1、护理查房护理查房肺外结核科肺外结核科 二月份二月份查房目的查房目的 1.熟悉糖尿病肾病相关知识熟悉糖尿病肾病相关知识 2. 2.熟悉败血症，耐药菌相关知识熟悉败血症，耐药菌相关知识 3. 3.掌握腰椎结核护理（掌握腰椎结核护理（ 腰腰2 2、3 3椎体结核椎体结核并椎旁脓肿形成，脊髓不完全瘫痪）并椎旁脓肿形成，脊髓不完全瘫痪） 4. 4.掌握冠心病，心功能分级掌握冠心病，心功能分级目录目录1.病例介绍病例介绍2.2.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施3.3.糖尿病肾病相关知识糖尿病肾病相关知识4.4.败血症、耐药菌相关知识败血症、耐药菌相关知识5.5.讨论及总结讨论及总结病例报告病例报告病例

2、资料病例资料 患者：杜汉江，男性，患者：杜汉江，男性，7777岁岁主诉：因腰背部庝痛主诉：因腰背部庝痛5 5月月入院时间：入院时间：20172017年年1 1月月2323日日17:4017:40平车推送入院平车推送入院病史汇报病史汇报1.1.现病史现病史 患者于患者于5 5月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛性质月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛性质, ,以夜间明显以夜间明显，咳嗽、弯腰活动、卧床翻身时加剧，卧床休息时可缓解，疼痛向臀，咳嗽、弯腰活动、卧床翻身时加剧，卧床休息时可缓解，疼痛向臀部及双下肢放射，与天气变化无关，并逐渐出现行走活动受限，起床部及双下肢放射，与天气变化无

3、关，并逐渐出现行走活动受限，起床困难，伴有双下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少许困难，伴有双下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，量约白色粘痰，量约10-20ml/10-20ml/日，痰液无恶臭及分层，晨起及睡前明显，日，痰液无恶臭及分层，晨起及睡前明显，伴活动后气促，间断出现双下肢浮肿，无发热，无畏寒、寒战，起病伴活动后气促，间断出现双下肢浮肿，无发热，无畏寒、寒战，起病以来精神、睡眠、食欲差，体重较前无明显下降，大便正常，小便量以来精神、睡眠、食欲差，体重较前无明显下降，大便正常，小便量少少病史汇报病史汇报2 2. .既往史既往史 5050年前曾患年前曾患“

4、肺结核肺结核”，抗结核，抗结核6 6月，患月，患“高血压病高血压病”3030余年，余年，“冠心病冠心病”2 2年史，否认年史，否认“肝炎肝炎”“”“疟疾疟疾”病史，病史，“糖尿病糖尿病”2 2年，年，20082008年诊断为年诊断为“脑梗塞脑梗塞”，否认，否认“精神疾病精神疾病”3.3.个人史个人史 生于原籍，否认血吸虫疫水接触史，有生于原籍，否认血吸虫疫水接触史，有4040年吸烟史，饮酒年吸烟史，饮酒史，已戒史，已戒8 8年年4.4.家族史家族史 父母均已去世，无家族遗传史父母均已去世，无家族遗传史病史汇报病史汇报入院时生命体征入院时生命体征： 体温：体温：36.836.8 脉搏：脉搏：10

5、5105 呼吸：呼吸： 2222 血压：血压：114/74 114/74 血氧饱和度：血氧饱和度：98%98% 慢性肾病病容，意识：慢性肾病病容，意识： 清醒清醒 语言：清楚语言：清楚 皮肤皮肤: : 破损（烫伤破损（烫伤8 8* *8cm )8cm )饮食：低盐低脂糖尿病饮食：低盐低脂糖尿病自理能力评估：重度依赖自理能力评估：重度依赖跌倒坠床累计评分：跌倒坠床累计评分：55 55 压疮评分：压疮评分：1212病人病人MEWSMEWS评分评分:3:3入院诊断入院诊断1.1.腰痛查因：腰椎结核？腰痛查因：腰椎结核？ 2.2.继发型肺结核（浸润性）双上中下涂（未）复治并感染继发型肺结核（浸润性）双

6、上中下涂（未）复治并感染 3.3.胸腔积液查因：结核性？低蛋白血症？胸腔积液查因：结核性？低蛋白血症？ 4.24.2型糖尿病：型糖尿病：(1)(1)糖尿病肾病糖尿病肾病V V期期 (2)(2)慢性肾功能衰竭尿毒症期慢性肾功能衰竭尿毒症期 5.5.高血压病高血压病3 3级极高危组级极高危组 6.6.冠心病（缺血性心肌病型）心功能冠心病（缺血性心肌病型）心功能3-43-4级级 7.7.肾性贫血肾性贫血 8.8.陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死 9.9.多处皮肤溃疡并感染多处皮肤溃疡并感染 实验室检查实验室检查时间时间血常规血常规肝功能肝功能(g/L(g/L）肾功能肾功能BNP(pg/BNP(pg/ml)m

7、l)降钙素降钙素(ng/ml)(ng/ml)E4A(k:mE4A(k:mmol/L)mol/L)超敏肌超敏肌钙蛋白钙蛋白(ng/ml (ng/ml 细菌培细菌培养养凝血常规凝血常规1.23RBC2.67HB86白蛋白24.4肌酐553尿素氮14.84.170.142凝血酶时间25.4s1.29HB7123.3肌酐574尿素氮19.8450005.275.440.842白念（痰）2.4HB89肌酐580.7尿素氮22.4327775.271.420凝血酶时间21.3s2.8肌酐335.6尿素氮21.431179.35.27金葡菌2.139022.1肌酐695尿素氮28.781759.105.51

8、108凝血酶时间36.1辅助检查及阳性结果辅助检查及阳性结果 1 1月月2323日日 心电图示心房颤动，下壁及前壁异常心电图示心房颤动，下壁及前壁异常Q Q波，波，V1-4rV1-4r波递波递增不良，多导联增不良，多导联T T波改变，提示心肌缺血。波改变，提示心肌缺血。 2 2月月2 2日日 心电图示心房颤动，下壁，前侧壁心梗（陈旧心电图示心房颤动，下壁，前侧壁心梗（陈旧性？），性？），V1-3V1-3导联导联R R波递增不良，侧壁波递增不良，侧壁STST段下移。段下移。2 2月月4 4日日 心电图示示窦性心律、陈旧性心梗改变，考虑尿毒症性心心电图示示窦性心律、陈旧性心梗改变，考虑尿毒症性心肌

9、损害有关肌损害有关2 2月月1111日日 万古霉素血药浓度检测：万古霉素万古霉素血药浓度检测：万古霉素 26.83g/ml26.83g/ml；尿常规：尿；尿常规：尿潜血潜血 +1+1；蛋白质；蛋白质 +-+-；考虑与肾功能不全有关；大便常规；考虑与肾功能不全有关；大便常规+ +隐血：颜隐血：颜色色 黄色；隐血黄色；隐血 阳性阳性(+)(+)；辅助检查辅助检查头颅及肺部头颅及肺部CTCT示检查所见：双侧基底节区、双侧脑室旁脑实质内均可见小示检查所见：双侧基底节区、双侧脑室旁脑实质内均可见小片状类圆形低密度灶，边界较清，最大者位于右侧，大小约片状类圆形低密度灶，边界较清，最大者位于右侧，大小约4

10、4* *5mm5mm，部，部分呈对称性分布，余脑实质内未见异常密度。脑室系统大稍扩张。脑沟分呈对称性分布，余脑实质内未见异常密度。脑室系统大稍扩张。脑沟裂加深增宽。中线结构居中。所见颅骨未见异常。裂加深增宽。中线结构居中。所见颅骨未见异常。“考虑两肺继发型肺考虑两肺继发型肺结核合并感染可能，请结合临床。双侧胸腔积液。结核合并感染可能，请结合临床。双侧胸腔积液。 心脏增大，主动脉心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化。及冠状动脉硬化。治疗用药治疗用药结核药：对氨基水杨酸异烟肼结核药：对氨基水杨酸异烟肼 利福平利福平 比嗪酰胺比嗪酰胺 抗感染：莫西沙星抗感染：莫西沙星 美罗培南美罗培南 万古霉素万古霉素

11、利奈唑胺利奈唑胺抗真菌：氟康唑抗真菌：氟康唑护肝药：促肝细胞生长素护肝药：促肝细胞生长素 复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺调节免疫力调节免疫力: :草分枝杆菌草分枝杆菌 薄芝糖肽薄芝糖肽营养神经，治疗贫血：腺苷钴胺，促红细胞生长素营养神经，治疗贫血：腺苷钴胺，促红细胞生长素降压护心：苯磺酸左旋氨氯地平降压护心：苯磺酸左旋氨氯地平 比格雷片比格雷片 曲美他嗪曲美他嗪 地高辛地高辛护胃：雷贝拉唑铝碳酸镁护胃：雷贝拉唑铝碳酸镁 奥美拉唑奥美拉唑降血脂：阿托伐他订钙降血脂：阿托伐他订钙止痛：曲马多止痛：曲马多 布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊通便：麻仁胶囊通便：麻仁胶囊腰椎旁穿刺，结核病灌注治疗：

12、异烟肼腰椎旁穿刺，结核病灌注治疗：异烟肼 5/W5/W住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救1.29 16:001.29 16:00患者突然出现呼之不应，心电监护示患者突然出现呼之不应，心电监护示HR160HR160次次SAO2SAO2 97%,BP69/50mmHg97%,BP69/50mmHg，查：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应，查：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，直径迟钝，直径3mm3mm。急测快速血糖。急测快速血糖5.4MMOL/L,5.4MMOL/L,予生理盐水予生理盐水30ML+30ML+多巴胺多巴胺200MG200MG升压治疗，急查心电图提示快速

13、型房颤，予升压治疗，急查心电图提示快速型房颤，予5%5%葡萄糖葡萄糖20ML+20ML+去乙酰去乙酰毛花苷毛花苷0.2MG0.2MG减慢心率，予下病危、动态观察心肌酶，肌钙蛋白，心电减慢心率，予下病危、动态观察心肌酶，肌钙蛋白，心电图；图；2.2.可给予多巴酚丁胺针以可给予多巴酚丁胺针以2.5ug-10ug/kg/min2.5ug-10ug/kg/min静脉泵入，改善心功静脉泵入，改善心功能；能；3.3.若无禁忌给予阿司匹林肠溶片若无禁忌给予阿司匹林肠溶片0.10.1 qdqd或氯吡格雷或氯吡格雷75mg75mg qdqd；4.4.请请神经内科、血透室会诊神经内科、血透室会诊住院期间病情变化及

14、治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救01-3001-30 12:0012:00 患者呈嗜睡状态，呼之能应患者呈嗜睡状态，呼之能应2.10 2.10 患者存在尿毒症肾功能不全，患者难以耐受万古霉素针抗感染，改利奈患者存在尿毒症肾功能不全，患者难以耐受万古霉素针抗感染，改利奈唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌02-1302-13 12:0012:00 11:1511:15 患者突发意识丧失，呼之不应，体查：患者突发意识丧失，呼之不应，体查：HRHR 0 0次次/ /分，分，R R 0 0次次/ /分，分，BPBP

15、0mmHg0mmHg，SaO2SaO2 0%0%，深昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径，深昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约约3mm3mm，对光反射消失，心脏及大动脉搏动消失，立即予下病危，胸外心，对光反射消失，心脏及大动脉搏动消失，立即予下病危，胸外心脏按压，间断吸痰数次，吸出少量白色粘痰，并予肾上腺素脏按压，间断吸痰数次，吸出少量白色粘痰，并予肾上腺素 1mg1mg静脉推注静脉推注强心，洛贝林强心，洛贝林3mg3mg、尼可刹米、尼可刹米0.3750.375静脉推注兴奋呼吸，多巴胺静脉推注兴奋呼吸，多巴胺 200mg200mg加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖 250ml250ml中静滴

16、升压，碳酸氢钠中静滴升压，碳酸氢钠 125ml125ml静滴纠酸，同时予气管插管静滴纠酸，同时予气管插管，复苏囊辅助呼吸，复苏囊辅助呼吸，11:2011:20患者呈深昏迷状态患者呈深昏迷状态住院期间病情变化及治疗、抢救住院期间病情变化及治疗、抢救体查：体查：HRHR、BPBP、R R为为0 0，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约4mm4mm，对光反射消失，对光反射消失，心脏及大动脉无搏动，继续予肾上腺素心脏及大动脉无搏动，继续予肾上腺素 1mg1mg静脉推注强心，加快多巴胺滴速静脉推注强心，加快多巴胺滴速升压治疗，同时继续予胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸。升压治疗，同

17、时继续予胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸。11:2511:25及及11:3011:30 患者患者HRHR、BPBP、R R仍为仍为O O，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm5mm，对光反射消失，对光反射消失，先后两次予肾上腺素先后两次予肾上腺素 2mg2mg静脉推注强心治疗，继续多巴胺升压，胸外心脏按静脉推注强心治疗，继续多巴胺升压，胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸治疗。压，复苏囊辅助呼吸治疗。11:3511:35及及11:4011:40 患者心跳、呼吸、血压仍未恢复，患者心跳、呼吸、血压仍未恢复，呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等

18、圆，直径约5mm5mm，对光反射消失，再次先后两，对光反射消失，再次先后两次予肾上腺素次予肾上腺素 4mg4mg静脉推注强心治疗，多巴胺升压，胸外心脏按压，复苏囊静脉推注强心治疗，多巴胺升压，胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸治疗。辅助呼吸治疗。11:4511:45 患者心跳、呼吸、血压仍为患者心跳、呼吸、血压仍为0 0，心电图呈一直线，双瞳，心电图呈一直线，双瞳孔散大固定，宣告临床死亡。孔散大固定，宣告临床死亡。护理诊断护理诊断1.1.疼痛：与结核杆菌侵入腰椎形成椎旁脓肿有关，（与心前区疼痛：与结核杆菌侵入腰椎形成椎旁脓肿有关，（与心前区疼痛有关）疼痛有关）2.2.活动障碍：与腰椎疼痛有关活动障碍

19、：与腰椎疼痛有关3.3.营养失调：与贫血、食欲降低、蛋白质摄入量减少和丢失有营养失调：与贫血、食欲降低、蛋白质摄入量减少和丢失有关关4.4.皮肤完整性受损：与神志改变、卧床、低蛋白血症有关皮肤完整性受损：与神志改变、卧床、低蛋白血症有关5.5.有感染（的危险）加重的可能，肺部感染、导管感染，菌群有感染（的危险）加重的可能，肺部感染、导管感染，菌群失调，二重感染失调，二重感染护理诊断护理诊断6.6.有传播感染危险：与实验室检查出白色念珠菌、耐金黄色有传播感染危险：与实验室检查出白色念珠菌、耐金黄色葡萄球菌有关葡萄球菌有关7.7.有窒息、误吸危险：与痰液粘稠、咳嗽咳痰无力有关有窒息、误吸危险：与痰

20、液粘稠、咳嗽咳痰无力有关8.8.活动无耐力：与进食少、心肌需氧量有关活动无耐力：与进食少、心肌需氧量有关9.9.潜在并发症：低血糖、高血压危象、心律失常、出血、猝潜在并发症：低血糖、高血压危象、心律失常、出血、猝死、心肾功能衰竭、栓塞、脑血管意外、感染性休克死、心肾功能衰竭、栓塞、脑血管意外、感染性休克10.10.执行治疗方案无效执行治疗方案无效护理措施护理措施 1.1.按传染科、骨科、糖尿病、肾病内科护理按传染科、骨科、糖尿病、肾病内科护理 2. 2.绝对卧床休息，卧硬板床，行轴线翻身，抬高双下肢，绝对卧床休息，卧硬板床，行轴线翻身，抬高双下肢，床上大小便床上大小便 3. 3.予低盐低脂优质

21、蛋白、糖尿病饮食，予低盐低脂优质蛋白、糖尿病饮食，( (限制钠、钾、磷的限制钠、钾、磷的摄入），必要时请营养科会诊，保证正常量优质蛋白摄入），必要时请营养科会诊，保证正常量优质蛋白0.6-0.6-0.8g/kg.d0.8g/kg.d，钠盐摄入，钠盐摄入2-3g/d,2-3g/d,每日适量多饮水，总入量每日适量多饮水，总入量= =前一前一天尿量天尿量+500ml,+500ml,保持饮食量及尿量在保持饮食量及尿量在1500-2000ml1500-2000ml左右，以利左右，以利于代谢物的排出于代谢物的排出 护理措施护理措施4.4.症状护理：维持体温稳定，严格控制血糖、血压，密切症状护理：维持体温稳

22、定，严格控制血糖、血压，密切监测血糖变化，血糖异常及时报告医生，遵医嘱及时准监测血糖变化，血糖异常及时报告医生，遵医嘱及时准确注射胰岛素，遵医嘱准确记录确注射胰岛素，遵医嘱准确记录2424小时出入水量，注意小时出入水量，注意患者生命体征、神志面色瞳孔、皮肤温度、尿量的变化，患者生命体征、神志面色瞳孔、皮肤温度、尿量的变化，观察心电图、血液指标，警惕心梗、心衰、心源性休克观察心电图、血液指标，警惕心梗、心衰、心源性休克发生发生5.5.用药护理：注意观察用药后反应，避免服用对肾脏有损用药护理：注意观察用药后反应，避免服用对肾脏有损害的药物，特别是注意降糖药物与心血管活性药物的相害的药物，特别是注意降糖药物与心血管活性药物的相互影响、心率失常药物及结核药物用药后的反应，患者互影响、心率失常药物及结核药物用药后的反应，患者疼痛明显，遵医嘱予止痛药或中药敷贴治疗疼痛明显，遵医嘱予止痛药或中药敷贴治疗 护理措施护理措施7.7.防止感染，做好口腔、皮肤护理，皮肤溃疡面换药防止