徐汝奇老师；脉与气的思考（六） 云海邹羿

1、徐汝奇老师；脉与气的思考（六） 云海邹羿    脉与气的思考（六）    云海Yi 保存于 2010年12月22日 01:55    字体：中    小    中    大     转为日志    编辑    删除  &

2、#160;                           五、邪踞有形，病从脉类“阴、阳、气、血”四个字是中医理论的基本框架，撇开“阴、阳、气、血”，一切便无从谈起。“ 阳化气，阴成形”（阴阳应象大论篇），凡无形之用皆为气，凡有形之质皆是阴。气为血之帅，血为气之母。金匮要略脏腑经络先后病脉证：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入

3、脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽”。仲师从内因、外因、不内外因概括的百病，无论是外感六淫、还是内伤七情，其致病机理也不外乎阴、阳、气、血四大因素的失调。素问五脏生成篇：“诊病之始，五决为纪，欲知其始，先见其母。所谓五决者，五脉也。”从五脏的脉息来判断疾病是诊疗的第一步，所以伤寒论辨脉法开篇便讲：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”百病的名目虽多，类分只需阴阳，阴阳的病变虽繁，细分不外气血，病因病机只在于阴阳不调、气血失和，病理表现只在于表、里、寒、

4、热、虚、实，仅从仲师的阴五脉、阳五脉即可条分缕析，见微知著，病在表、阴虚、阳亢、血气有余、火热偏盛、等机能代谢亢奋的状态属阳，在脉大、浮、数、动、滑；病在里、阳虚、阴盛、气血不足、寒郁气滞等机能代谢低下的状态属阴，在脉沉、涩、弱、弦、微。尽管后世的医家将脉象析丝入微，甚至纤毫必分，如晋王叔和脉经脉象有：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动计24种  明李时珍 濒胡脉诀脉象在脉经基础上去除了软脉，增加了长、短、牢脉、濡计27种，明李中梓诊家正眼的脉象在濒胡脉诀的基础上增加了疾脉，共计28种。，清黄宫绣脉理求真的脉象在诊

5、家正眼脉象的28种基础上又增加大、小脉计30种，等等，一家有一家的见识，一家有一家的道理，名目繁多，虽然是著作者的经验总结，却是挂一漏万，趋明愈晦，令学者糊涂十分，倒不如仲师的阴阳脉法的提纲脉的简便适用。阴阳有偏颇、气血有多少，病位有表里，病势有轻重，病踞必有形，诊当从脉类。阴阳机转，虚实兼杂，寒热互见，自有一定之理，皆可从脉判别细分。急症、表证的脉象寸关尺三部九候多单脉，显而易见；杂病、里证的脉象三部六位多兼脉，且以独见为真。脉之实者，其证必实；脉之虚者，其证必虚；证兼虚实，脉亦虚中见实或实中见虚，当从脉位中去辨析。又有真寒假热或表寒里热，当舍脉从证或从证辨脉。附：脉法的应用脉法的具体应用，

6、易于掌握又切合实际的脉法主要有两种：1三部九候法，难经十八难：“脉有三部九候，各何主之？然。三部者，寸关尺也；九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也。中部法人，主鬲以下至脐之有疾也。下部法地，主脐以下至足之有疾也。” 三焦脉法定位与此类同。在素问脉要精微论中还提到：“尺内两傍，则季肋也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外有候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上着，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”三部九候法对病位的确认有指导意义。2.独脉法，素问三部九候论：帝曰：何以之病之所在？岐伯曰：察

7、九候独小者病，独大者病，独急者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”，应用三部九候脉法定位，以举、按、寻的指法找出左、右寸关尺三部中某一部位的特异脉象。此脉法多用于杂病的判别，对单个的器质性病变的诊断率非常高。百病皆生于气，所以从特定部位的特殊脉象可以推测特定器官的气机变化，故独脉法甚至可以发现物理检查未能发现的异常。如仲师金匮要略中的积聚脉诊法就是应用独脉法的典范。我将三部九候脉法简化为三部六位脉法， 将寸口脉法的寸关尺三部，按左、右分 六位，即寸关尺三部、左右寸关尺六位分别界定 ：左寸络属于心与小肠：相关部位：头部、颈椎、血管 ，舌头 左关络属于肝脾： 相关部位：胸背、左胁 左尺

8、络属于肾与膀胱： 相关部位：少腹，腰腿以下右寸络属于肺与大肠：相关部位：胸膈以上，肺、咽喉、扁桃腺、鼻腔右关络属于胆胃： 相关部位：右胁、脘腹 右尺络属于肾（命门）： 相关部位：少腹，腰腿以下与传统的脉法定位不同的是，我将“心肝居左，肺脾居右，肾与命门，居两尺部。”的肝脾均置于左关，右关增加了胆胃。因为气机的运行的规律是左升右降，左升是肝脾，肝气宜舒，脾气宜升，右降是胆胃，胆气宜泻，胃气宜降。虽然肝胆相照，胆附丽于肝，但胆主决断，凡十一脏皆取决于胆，从现代解剖学、生理学知识可知，胆、胰管的结合部居于脘腹偏右，胆、胰的功能对于消化起着至关重要的作用，而消化功能即胃气的强弱或有无是生存的基本条件，

9、“有胃气则生，无胃气则死”，因此，疾病的发生与预后均与胆胃相关，在B超检查中绝大多数疾病都能发现胆囊壁毛糙的现象，只不过毛糙的程度不同而已。脉弦主饮、主气滞，炎性水肿必见弦，关脉弦尤其右关弦是众多疾病的一个共有脉象，这也就能够解释临床上经方柴胡剂运用广泛的原因。灵枢邪气脏腑病形篇：“故善调尺者，不待于寸。善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者为中工，中工十全七。行一者为下工，下工十全六。”脉法的运用水平可分三个层次：一、上工看脉，凭脉知病，持脉在手，三部六位九候细参，不待患者言即可断定所患何病，如“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”；二、中工把脉，以寸、关、尺三部分

10、类，左右不别，以脉知证，如“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝”；三、下工诊脉，从脉形大概辨证，判阴阳，别表里，定虚实，测预后。如凡脉大、浮、数、动、滑为阳证脉象，脉沉、涩、弱、弦、微为阴证脉象，伤寒六经中分别以太阳病脉浮、阳明脉大、少阳脉弦细、太阴脉浮缓、少阴脉微细、厥阴脉微为主脉，提纲挈领，再以兼脉辨寒热，等等。素问八正神明伦篇说：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败，救其已败。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也。知其所在者，知诊三部九候之病处而治之，故曰守其门户焉，莫知其情，而见邪形也。”见微知著与

11、见病治病，孰优孰劣，无需赘言，若以此标准去衡量现代中医，且不说上工、中工少见，就是下工也不多见的。脉法的学习掌握其实并不难，古人几句感叹不知吓阻了多少中医学子，什么“心中了了，指下难明”、“只可意会，不可言传”，其实除了阴阳、气血、虚实的理解，关键还在于“举、按、寻”指法的练习。历代脉诊典籍对脉象的形、势、位详论有加，对脉法之运用也见智见仁，惟独对脉法的下指法练习忽焉不详。古人也不曾料到摸脉竟另有西方人对着钟表数脉跳的一套，以致寻常的指法成了密宗独门。现代中医的博导、硕导们碍于中医的情面不得已也把脉，少数聪明的大概能摸出个浮沉迟数、阴阳表里，绝大多数只能按西医的方法摸摸一分钟跳动几次， 见古人

12、把脉象说的神乎其神，便说不可凭，见旁人以脉说病，便讥为故弄玄虚。这也难怪，素问脉要精微论只告诉了“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。持脉有道，虚静为保，春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有馀；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之。此六者，持脉之大法。” 仲师伤寒论辨脉法仅强调 “脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。” 最早的脉学专著是晋代王叔和的脉经，王叔和在脉经分别三关境界脉候所主第三告诉我

13、们：“从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关，阳出阴关，以关为界，阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳。阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺。寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关上射中焦腹及腰，尺主射下焦少腹至足。”其脉赋又云：“左辨心肝之理，右察脾肺之情。此为寸关所主，肾则两尺分并。”此节记载将寸口脉法的寸、关、尺三部及其左右六位主射的相应体位初步予以了界定 ，但如何下指却没有告知。另一部被认为最实用且流行最广的脉书是明代李时珍的所著濒湖脉诀，李时珍介绍指法时说：“初持脉时，令仰其掌，掌后高骨，是谓关上。关前为阳，关后为阴，阳寸阴尺，先后推寻。寸口无脉，求之臂外，是

14、谓反关，本不足怪。心肝居左，肺脾居右，肾与命门，居两尺部。左为人迎，右为气口，神门决断，两在关后。人无二脉，病死不救，左大顺男，右大顺女。男女脉同，惟尺则异，阳弱阴盛，反此病此。脉有七诊，曰浮中沉，上下左右，消息求寻。又有九候，举按轻重，三部浮沉，各候五动。寸候胸上，关候隔下，尺候于脐，下至跟踝。左脉候左，右脉候右，病随所在，不病者否。”这段口诀把持脉的要领及脉法的三部六位九候分辨得比较清楚，相对于王叔和脉经的简洁，已有非常的进步，遗憾的是，李时珍脉诊的下指法仍遗漏了一个重要的关键细节。也许，这个细节在当时的年代司空见惯，根本就不是一个问题，只是到了现代，受了西医的影响才会“差之毫厘谬以千里”

15、的！实际上，李时珍只需要在他的持脉要领“初持脉时，令仰其掌，掌后高骨，是谓关上”之后加上这么一句话就行：“左手候右，右手候左，食指居寸，无名在尺。” 正确的脉诊下指法即是：看准了掌后高骨，医者以自己左手对应患者的右手，右手对应患者的左手，中指先下，定位在关，然后食指、无名指齐下，食指的部位为寸，无名指的部位是尺。左右三指各就各位，左寸、左关、左尺，右寸、右关、右尺，合计三部六位，以举、按、寻三法共计九候，仔细体会指下脉动的感觉，如此则寸关尺三部一一品察，浮中沉九候纤毫必分了。仲师凡治必“××病脉并治”，脉证并举，方证对应，脉法中应用较广的除了寸口脉法，另有趺阳脉法、少阴脉法

16、等。趺阳脉法的下指法及其应用在素问三部九候论中表述十分清晰：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之，其应过五寸以上，蠕蠕然者，不病；其应疾，中手浑浑然者病；中手徐徐然者病；其应上不能至五寸，弹之不应者死。”仲师应用趺阳脉法主要与胃肠相关疾病诊断与治疗及预后，自晋王叔和脉经只推广寸口脉法以来，趺阳脉法、少阴脉法殊少有人会用。民间传说脉法有不传之秘，推测所谓的秘法多与医者的悟性有关，也与脉诊运用不当相关。所以，如果疗效之秘在于剂量，那脉法之秘则在于指法。指法不准，下指即错，何来正确的脉象？脉象不确，何以推测病机？更何谈病位、病势的细分？脉诊下指法自古相承、代代相传却无人点破，其原因或缘于中医成才的模式重在师徒授受，师傅就这么教，徒弟就这么学，根本就是寻常。近代、乃至现