结直肠癌肝转移的射频消融治疗-

1、实用医药杂志2010年08月第27卷第08期Prac J Med &Pharm.Vol 27,2010-08No.08近年结直肠癌肝转移的治疗手段由单纯性外科手术逐步向手术联合射频消融、化疗等综合治疗方向发展,综合治疗在肿瘤术后生存率、术后并发症、术后转移灶控制等方面已取得良好临床效果。其中射频消融(RFA 技术在肿瘤治疗方面已发展得较为成熟。本文针对RFA 在结直肠癌肝转移综合治疗中的应用作一阐述。1资料与方法1.1一般资料笔者所在医院20072009年收治的72例结直肠癌肝转移患者分为四组,其中手术治疗组29例,射频治疗组22例,手术联合射频治疗组9例(2例术中、7例术后,放弃治疗

2、组12例。此外,将行RFA 治疗的肝转移性腺癌患者22例(术前常规穿刺活检后病理报告与行RFA 治疗的原发肝细胞肝癌患者9例(病理报告按靶点不同进行分组比较。1.2方法通过影像学、经皮穿刺活检、病理学检查等发现的72例肝转移患者中,术前转移14例,术后转移58例,具体治疗情况如表1所示,随访结果参考术后1年生存率。1.3统计学处理治疗组与放弃治疗组进行组间对比,外科手术组、射频治疗组、手术联合射频治疗组进行组间对比,观察1年生存率是否有差异。另外,对行射频消融术的靶点根据大小(直径>3cm 和直径3cm 、多少(>5个和5个进行分组对比,观察1年生存率是否有差异。相关数据运用SPS

3、S12.0软件进行统计学分析。2结果经随访观察,行手术、射频或手术联合射频治疗组1年生存率均高于放弃治疗组患者(P <0.05,而行手术、射频或手术联合射频治疗组之间相比,1年生存率的无统计学差异(P >0.05。此外,将行RFA 治疗的肝转移性腺癌患者22例(术前常规穿刺活检后病理报告与行RFA 治疗的为原发肝细胞肝癌患者9例(病理报告按照靶点大小、多少分为两组进行比较,结果靶点大小(直径>3cm 和直径3cm 对1年生存率有显著影响(P <0.01;转移性肝癌较原发性肝癌RFA 术并发症少(P <0.05;肝脏病灶不同病理类型术后所致的1年生存率的差异受样本含

4、量较小、患者失访等因素影响暂未作统计学分析。3讨论结直肠癌术后转移最常见的部位是肝脏,肝转移也是影响结直肠癌患者术后生存的主要原因。有文献报道,约有25%的结直肠癌患者在初诊时即有肝转移,在全部结直肠癌的自然病程中发生肝转移者高达50%1。在临床过程中切除结直肠癌原发灶的同时,肝脏转移灶可选择的治疗手段有手术切除、全身化疗、肝动脉化疗栓塞、射频消融(RFA 等。以上任何一种治疗手段均可能受到患者具体情况的限制,如肝脏肿瘤转移灶数目、瘤体分布位置、瘤体大小、是否伴远处组织转移等。针对肝左叶较大肿瘤、右叶靠近肝包膜的瘤体、或有肝邻近组织转移的患者,根治性手术切除仍是治疗的首选;针对肝内多发病灶、肝

5、右叶靠中心较大瘤体、或伴有远处淋巴转移的患者,可选择全身化疗、肝动脉化疗栓塞、联合化疗或“三明治”(手术+化疗+手术疗法;针对肝左、右叶内小病灶(直径<3cm ,或瘤体数目较少的病灶(<5个,且患者由于肝脏储备功能差、伴严重内科疾病等不能耐受手术者,可选择射频消融;肝内瘤体较大患者又拒绝手术时,可选择先肝动脉化疗栓塞使瘤体局限性缩小,再多靶点布针进行瘤体的射频消融。先前国内外文献报道的RFA 治疗肝肿瘤(直径<5cm 的临床效果已得到了广泛认可。有报道肝肿瘤<5cm 的RFA 治疗的1、3、5年生存率分别为87.4%、61.0%、48.7%2。根据AJCC 分期,期45

6、例患者的1、3、5年生存率分别为29%、80.2%、72.6%;期115例患者的1、3、5年生存率分别为80.4%、55.3%、38.5%3。3.1RFA 的技术内涵临床常用B 超、CT 等方式引导穿刺治疗,对于小病灶,尤其是直径<3cm 的病灶,能否精准的进入靶点也是衡量治疗效果的一个重要方面,这为临床医师提出技术内涵的要求。笔者所在医院20032007年开展的超声引导下的各脏器的良、恶性肿瘤穿刺3000例余,肝穿刺约占其中的2/3,这些技术和经验为笔者所在医院开展的肝肿瘤射频消融提供了很好的技术支持。3.2RFA 的原理及过程RFA 利用射频能量贯序原理,使肿瘤内部蛋白凝固、变性坏死

7、,最终达到肿瘤细胞灭活的目的。手术过程即多极针的主针在超声引导下,精确角度后快速进入病灶中心靠底部,缓慢打开11枚子针呈“猫爪”样分布,当完全打开子针时肿瘤的消融范围为直径46cm 。术前可根据靶点的数目及大小制定布针方案,可“一点多融”或结直肠癌肝转移的射频消融治疗李珂,高春芳,房月明,何伟华关键词结直肠癌肝转移;射频消融中图分类号R684文献标识码B作者单位471031河南洛阳,150医院全军肛肠外科研究所(李珂,高春芳,何伟华;150医院特检科(房月明表178例结直肠癌肝转移患者病情与治疗方式患者情况治疗方式肝左叶肿瘤较大、肝右叶瘤体靠近肝包膜、或伴肝邻近组织转移(1肝内病灶多发、肝右叶

8、中心较大瘤体、或伴远处组织及淋巴转移(2、(3、(2+(3、(3+(1、(2+(1+(2肝内病灶3cm ,病灶数目<5个,或肝脏储备功能差且伴严重内科疾病(4肝内瘤体较大、全身状况差、患者拒绝外科手术(3+(4注:(1手术切除、(2全身化疗、(3肝动脉化疗栓塞、(4射频消融(RFA 701··实用医药杂志2010年08月第27卷第08期Prac J Med &Pharm.Vol 27,2010-08No.08“多点多融”。射频的能量由小到大贯序治疗,将多极针与RF2000射频发生器连接,开始射频贯序治疗,开始能量为30W ,在10min 内增加至90W 。整个

9、过程由计算机控制能量与阻抗的组合,随着能量加大和治疗时间的延长,阻抗亦逐渐上升。当阻抗由30上升至270时可见到阻抗上升的陡坡迅速达到999,此时射频治疗机停止工作,即完成一个靶点的治疗4。3.3RFA 的术前准备及术后处理RFA 术前应检查患者的凝血酶原时间,治疗当日可少量进流质食物,根据患者肿瘤数目及大小的不同,定位并选择好布针方案。患者术前可肌肉注射度非半量(度冷丁50mg 、非那根25mg 进行麻醉,用超声定位,选择穿刺点及进针角度,然后消毒、铺巾、扩皮后进针,治疗中严密观察患者生命指征。术后根据患者情况可常规进行抗生素、止血、护肝等治疗。射频消融治疗肝癌尤其是结直肠癌肝转移临床效果较

10、好,具有简单、微创、安全和能反复治疗的优点,可在患者行结直肠手术过程中联合RFA 治疗,也可在结直肠肿瘤术后择日进行肝肿瘤的RFA 治疗。另外,可根据随访情况进行肝转移灶的重复治疗。目前RFA 面临着手术适应证及治疗范围较小等问题。此外,增大RFA 射频针的凝固性坏死区域仍值得深入研究。必须认识到,现代肿瘤治疗模式倾向于综合治疗,与其它治疗方法如外科手术切除、动脉化疗栓塞等合理地结合运用,必能进一步提高肿瘤的治疗效果。【参考文献】1Mckay A,Dixon E,Taylor M.Current role of radiofrequency ablation for the treatment

11、 of colorectal liver metastasesJ.Br J Sury,2006,93(10:1192-1199.2Biasco G,Derenzini E,Grazi G,et al.Treatment of hepatic me-tastases from colorectal cancerJ.Cancer Treat Rev,2006,32(3:214-228.3方磊,胡道予.射频消融治疗肝细胞肝癌的长期疗效J.放射学实践,2007,22(2:113.4肖冰,崔生达.射频消融术治疗肝癌的临床疗效与并发症观察J.胃肠病学和肝病学杂志,2008,17(5:364-36.2010

12、-01-20收稿,2010-03-03修回本文编辑:李思睿胡桃夹综合征(nutcracker syndrome,NCS 即左肾静脉受压综合征,是指左肾静脉走行在腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角内使其机械受压,造成以肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿和腰痛为主的一种少见病,临床发病率较低。自2004-012008-05笔者所在医院共收治NCS 5例,现结合文献分析报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组5例患者均为男性,年龄1924岁,平均为21.6岁。4例以反复发作的血尿伴蛋白尿或腰痛为主诉入院治疗,1例以左侧阴囊内蚯蚓状肿物入院。病程23年。体检:一般情况好,肾区无叩击痛。1.2实验室检查所有患者均

13、行尿液红细胞形态检查,5例均正常,提示为非肾小球性血尿;24h 尿蛋白定性,2例正常、3例+。1.3彩超检查应用菲利浦IE33型彩色多普勒超声仪,常规检查双肾,测量其三径大小、实质厚度、叶间动脉血流,同时在空腹条件下,先仰卧位检查左肾静脉,并测量左肾静脉近肾门扩张段内径及血流速度、肠系膜上动脉和腹主动脉夹角之间的左肾静脉内径,然后站立位或脊柱后伸位1520min ,并在站立状态下同样测量上述各指标,所有患者近肾段内径与夹角内径的比值均>2,站立位时,近肾段内径更加扩大、夹角内径更小,其血流速度在直立位时更低。1.4治疗5例均行左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术。全麻,取仰卧位,采用旁正中切

14、口,上起肋缘下至脐下23cm 。进入腹腔后游离十二指肠,切断Treit 韧带,将结肠和小肠牵向右侧,保护脾脏,切开结肠旁沟,充分显露下腔静脉和肾静脉汇合处。切开肾周筋膜,在脂肪囊外完全游离肾脏。充分游离下腔静脉、左肾静脉和肾动脉,结扎左肾上腺静脉、左精索静脉等小分支,用心耳钳在左肾静脉汇入口下方56cm 处向下钳夹下腔静脉,在其中央左侧方做一与肾静脉口径相等的切口待用。特制肾袋内置冰屑使肾脏降温,用血管夹夹住左肾动脉,同时阻断左肾静脉近心端、远心端,于左肾静脉汇入下腔静脉处切断左肾静脉,肝素溶液冲洗肾静脉和静脉腔,用5-0聚丙烯无损伤线将左肾静脉下移与下腔静脉切口行端-侧连续吻合。开放左肾静脉近端血管夹,无明显出血再开放下腔静脉上的心耳钳,肾血流阻断时间少于20min 。用5-0无损伤线连续缝合左肾静脉离断处腔静脉切口,最后将下移后的肾脏固定在腰大肌筋膜上。术中用肌苷2.0g 、速尿40mg 静脉滴入,保护肾功能,减少肾损害。2结果本组首发症状为血尿的患者3例,其中2例患者有间断性肉眼血尿(尤以运动后加重,分别于手术后3d 和6d 症状消失,1例以镜下血尿