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文档简介

1、皮肤淀粉样变患者就诊登记表 编号： （我们填写）说明：本表格可由患者填写或他人代填后发到我们邮箱pfk120。为取得较好疗效，需要患者认真阅读填写、积极配合治疗，以便在治疗过程中调整治疗方案，并有利于今后的随访。另外，我们郑重承诺：为患者保密。填写时间： 年 月 日一、一般问题 1 姓名: 2 性别 男 女 3 年龄 ： 岁4 职业： 5 通讯地址： 6 邮编 7 E-mail： 8 电话号码：二、有关疾病：9 初次发病时间： 10 初发皮损部位：小腿、背部、大腿、上肢，其它：（ ）11 初发皮损表现：红斑、小丘疹、苔藓样变、色素性斑片，其它（ ）12 是否伴有瘙痒？ 1不痒 2 略痒 3痒，

2、但能忍受 4 剧烈瘙痒13 是否有过以下现象？1 热水烫洗 2 明显搔抓 3忌口14 是否治疗过？ 1 是 2 否15 如果曾经治疗过，具体用药名称：16 治疗效果：1 好 2 一般 3不好 17 皮损是否发展？ 1 不发展 2 略有发展 3 持续发展 4 发展迅速 18 目前病变部位在：（ ）注可多选1小腿 2背部 3前臂 4上臂 5大腿 6腋下 7面部 8腹部 9颈 10胸 11 膝关节 12头皮 13手背 14足背 15 手掌 16 足底 19 臀部 20骶部 21外阴 19 家族中是否有类似的患者？ 1有 2 无 3 不清楚 20 接第19问题，如果有，与该患者是什么关系？ 21 是否伴有其它疾病？如：心脏病、肝病、肾病等，列出具体疾病名称22 有无药物过敏史？ 如果有，列出药物名称：23 在当地医院的诊断： 24 是否进行过皮肤组织病理学检查？25 简述患者的预期效果或其它要求？三、在我院治疗情况（ 由皮肤淀粉样变专科的医师填写）26 是否收到皮肤病照片？目前诊断？疾病分型？ 27 照片编号：28 具体用药详细记录：29 一共治疗几个疗程

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