门脉高压性肠病及其相关因素的前瞻性研究

1、    门脉高压性肠病及其相关因素的前瞻性研究        目前关于门脉高压性胃病的发病机理及相关因子研究较多而且系统，但有关门脉高压性肠病的研究则较少。我们通过前瞻性研究观察门脉高压症时结肠、直肠肛管病变并初步探讨其与食管静脉曲张的程度、肝功能分级、门脉高压性胃病、门脉内径的大小、直肠肛管静脉曲张和内痔的关系，以期探讨门脉高压性肠病的临床特征。一、资料和方法自1990年9月至1997年10月，在本院就诊的由不同原因行大肠镜检查的门脉高压症患者46例列入本研究，其中8例因下

2、消化道出血、38例因肠功能紊乱等原因而行肠镜检查。同期因肠功能紊乱而行肠镜检查且检查中无炎症性肠病、肿瘤、肠道感染等特殊发现的50例患者作为对照。对照组均经临床、内镜检查和腹部B超检查排除了门脉高压症。所有患者均用OlympusGIFPQ20胃镜行上消化道内镜检查，用OlympusCF20L肠镜作肠镜检查，腹部B超检查时测定门脉内径处为肠系膜上静脉和脾静脉汇合部上方。肝硬化门脉高压症的诊断基于其临床表现、肝功能试验、腹部B超、腹水和胃镜检查诊断。食管静脉曲张分级按曲张静脉突出管腔的程度分级，级为<1mm, 级 为 2mm， 级 3mm， 级>3mm1，并注意有无胃底静脉曲张和门脉高

3、压性胃病。肝硬化肝功能按ChildPugh系统分级，所有患者均由同一内镜医师行全大肠镜检查，仔细观察有无内痔、粘膜及血管改变、肛管直肠静脉曲张和结肠静脉曲张，所有患者均作粘膜活检。肠粘膜见明显弥漫性充血水肿、蜘蛛痣和血管扩张、斑片状充血、粘膜下自发性出血等则诊断为门脉高压性肠病，并经连续3天大便培养排除肠道细菌感染和寄生虫感染。门脉高压组平均年龄(45.4±14.5)岁，男37例，女9例，对照组平均年龄(43.7±12.4)岁，男40例，女性10例，两组在年龄和性别上没有统计学差异(P均>0.05)。门脉高压组中肝炎后肝硬化36例(其中11例合并有原发性肝癌)，血吸虫

4、性肝硬化8例，酒精性肝硬化2例。Child分级A级24例、B级17例、C级5例。所有患者均有食管静脉曲张,其中级3例、级9例、级22例、级12例。两个或两个以上率之间的显著性检验用2检验，两均数的差异用t检验。二、结果对照组：16例见有内痔，无直肠及结肠静脉曲张，6例见有结肠粘膜充血水肿。门脉高压组：(1)14例见有内痔，与对照组相比没有统计学差异(2=0.027，P>0.05)；(2)10例见有直肠静脉曲张1例合并降结肠静脉曲张，与对照组相比两组间有明显的统计学差异(2=12.133，P<0.001)；(3)26例诊断有门脉高压性肠病，有的患者同时有几种病变，其中结肠炎样明显弥漫

5、性充血水肿16例、结肠蜘蛛痣和毛细血管扩张12例、斑片状充血水肿8例、粘膜糜烂和自发性出血6例，粘膜脆性增加15例，与对照组相比差异有非常显著性意义(2="21.37，"P<0.001)。病变仅位于左半结肠有10例，全结肠16例。结肠粘膜活检提示为粘膜水肿26例，毛细血管扩张充血19例，粘膜内出血2例，轻度炎症细胞浸润15例，急性炎症样反应6例。内镜表现与组织学改变无明显相关性。(4)26例门脉高压性肠病患者中，有21例同时有门脉高压性胃病，而20例无门脉高压性肠病者只有6例同时有门脉高压性胃病两者之间差异有非常显著性意义(2="12.08，"P&

6、lt;0.001)。(5)门脉高压性肠病者84.6为或食管静脉曲张，而无门脉高压性肠病者有60.0为级食管静脉曲张，虽然前者伴有重度食管静脉曲张的比例较高，但在统计学上没有意义(2="3.774，"P>0.05)。(6)门脉高压性肠病与直肠静脉曲张(2=0.062，P>0.05)、内痔(2=2.47，P>0.05)、肝功能Child分级(2=4.39，P>0.05)、门脉内径(t=1.643，P>0.05)之间的关系无统计学意义，见表1。讨论门脉高压症时不仅常并有门脉高压性胃病，消化道的其它部位亦可存在有与门脉高压相关的粘膜形态和病理生理变化2

7、，文献中诊断名称有门脉高压性肠病、门脉高压性十二指肠病、充血性空肠病、门脉高压性结肠病、门脉高压性血管病、充血性肠病等，目前大多数学者支持应用门脉高压性肠病这一名词。门脉高压性肠病的内镜表现其特征为肠粘膜血管扩张、蜘蛛痣和静脉曲张，其它表现有粘膜弥漫性充血水肿、斑片状充血、粘膜脆性增加、粘膜下自发性出血、糜烂等。由于存在有肠粘膜充血性血管性病变，故门脉高压性肠病患者较易出现不同程度消化道出血。其它临床表现可有肠运动功能紊乱、消化吸收不良等。本组门脉高压症患者有10例发现有肛管直肠静脉曲张，而对照组未见1例，有统计学差异，肛管直肠静脉曲张作为开放增大的门体侧枝循环代表门脉血流自上痔静脉向中痔和下

8、痔静脉分流，其破裂可引起大出血，本组6例表现为急性下消化道出血，可能与肛管直肠静脉曲张有关。有学者认为肛管直肠静脉曲张多见于严重的门脉高压症的患者，由于本组病例较少，未能发现其与食管静脉曲张分级和门脉内径之间的关系。内痔是一般人群下消化道出血的常见原因，我们发现在门脉高压时内痔没有明显的增加，这与文献报道相似3。本组患者门脉高压症者较多合并有门脉高压性胃病，这说明门脉高压性肠病可能和门脉高压性胃病的发病机理相似，即主要为肝硬化门脉高压症时胃肠道血管充血和扩张所致4，晚近同济医院发现门脉高压时大鼠结肠粘膜下小血管内皮细胞和神经纤维的一氧化氮合酶染色强度明显高于正常对照组，结肠粘膜一氧化氮合酶mR

9、NA表达量较正常对照组显著增加。由于一氧化氮具有血管扩张的特性，其可参与门脉高压性肠病血管扩张和充血的病理生理过程，并与门脉高压性肠病粘膜病变、肠运动功能异常有一定关系5。我们未能发现门脉高压性肠病与食管静脉曲张程度和门脉内径、肝功能分级有关，而Kozarek等2报道门脉高压性肠病不仅与肝功能分级无关，而且与门脉高压性胃病无关。门脉高压性肠病患者虽然可能无症状，或仅表现为肠运动功能紊乱和消化吸收不良，但却是肝硬化患者急慢性下消化道出血的潜在原因之一。有研究发现受体阻滞剂能改善门脉高压性胃病的内镜表现并减少其引起的上消化道出血6，Katz等7报道应用经颈静脉肝内门体分流术成功地治疗1例反复直肠静

10、脉曲张破裂出血的病例，这提示应用受体阻滞剂和门腔分流术可能对治疗门脉高压性肠病有一定的作用，目前此方面系统报道极少，有待进一步研究。 表1门脉高压性肠病及其相关因素的分析分组例数门脉高压性胃病食管静脉曲张肛管直肠静脉曲张内痔肝功能分级门脉直径有无、有无有无ABC(mm,±s)门脉高压性肠病2621542262010161113213.65±0.78无门脉高压性肠病20614812416416134313.10±0.64作者单位：赵秋（华中科技大学同济医学院同济医院消化内科，武汉，430030）刘南植（华中科技大学同济医学院同济医院消化内科，武汉，430030）徐维

11、田（广州军区武汉总医院消化内科）王一鸣（广州军区武汉总医院消化内科）许桦林（广州军区武汉总医院消化内科）熊毅敏（广州军区武汉总医院消化内科）李道芬（广州军区武汉总医院消化内科）参考文献1，Silverstein FE , Tytgat GNJ.Esophagus ： Motor dysfunction,vascular abnormalities,and trauma.In:Silverstein FE,Tytgat GNJ,ed.Gastrointestinal Endoscopy.3rd Edi.London:Mosby Wolfe,1997.93 118.2，Kozarek VA,Bot

12、oma VA,Bredfelt JE,et al.Portal colopathy:prospective study of colopathy in patients with portal hypertension.Gastroenterology,1991,101:11921197.3，Misra SP,Dwivedi M,Misra V.Prevalence and factor influencing hemorrhoids,anorectal varices,and colopathy in patients with portal hypertension.Endoscopy,1

13、996,28:340 345.4，Goenka MK,Kochhar R,Nagi B,et al.Rectosigmoid varices and other mucosal changes in patients with portal hypertension.Am J Gastroenterol,1991,86:11851189.6，Hosking SW,Kennedy HJ,Seddon I,et al.The role of propanolol in congestive gastropathy of portal hypertension.Hepatology,1987,7:43