股权托管登记申请表

1、股 权 托 管 登 记 申 请 表公司全称： 公司简称： 托管代码： 填表日期： 上海股权托管登记中心监制上海股权托管登记中心：为进一步规范和加强公司的股权管理，促进公司规范运作，防止股权违规交易，维护股东及股份公司的合法权益，依照国家及上海市有关法律、法规和相关政策的规定，根据本公司股东大会关于同意公司股权到上海股权托管登记中心托管的决议，特申请本公司股权在贵中心办理集中托管登记，并承诺本公司股权经托管后依照贵中心的相关规则进行管理。本公司同时对以下表1 表4填写的内容真实性、准确性负责，并愿意承担相应的责任。公司（盖章）： 法定代表人（签字）： 或授权经办人（签字）： 申请日期： 年 月

2、日表1：公司基本资料登记表公司全称英文名称注册时间注册资本（万元）法定代表人公司网址注册地址邮 编通讯地址邮 编指定联系人联系电话手 机E-mail传 真上一年度资产总计（万元）上一年度净资产（万元）股本结构国有股社会法人股社会自然人股内部职工股其 它合 计持股人数持股数（万股）公司近三年财务状况及其分红情况年 份每股收益（元/股）每股净资产（元/股）每股公积金（元/股）未分配利润（元/股）分配方案备 注全部员工（包括分支机构） 名，其中大专以上 名，硕士以上 名。公司经营范围注：“股本结构”栏中“国有股”统计对象是指含有国有出资成份的股东。表2：公司董事会成员情况表截止时间： 年 月 日 董

3、事会成员共 名 董事长姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证

4、件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机 董 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机公司（盖章）：表3：公司监事会成员情况表截止时间： 年 月 日 监事会成员共 名 监事会主席姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性

5、 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机监 事姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机公司（盖章）：表4：公司高级管理人员情况表截止时间： 年 月 日职务：总经理姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机分管业务范围职务：副总经理姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机分管业务范围职务：副总经理姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件号码联系电话（含区号）手 机分管业务范围职务：姓 名性 别学 历任职时间身份证件名称证件