抗生素的合理应用与常见细菌感染的经验治疗

1、 q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案1996 长江流域医院用药信息网资料分析长江流域医院用药信息网资料分析1998 全球抗感染药销售全球抗感染药销售400亿美元亿美元 抗菌药抗菌药250 260亿亿 抗病毒药抗病毒药55亿亿56亿亿 抗真菌药抗真菌药40 42亿亿国内药厂国内药厂 抗菌药生产量抗菌药生产量需求。需求。城市城市200120012002200220032003上海上海77787/27.36%77787/27.36%77524/26.27%77

2、524/26.27%91533/25.37%91533/25.37%杭州杭州28392/30.93%28392/30.93%36105/31.29%36105/31.29%42359/30.69%42359/30.69%南京南京24773/31.03%24773/31.03%26976/29.77%26976/29.77%33955/30.69%33955/30.69%武汉武汉24442/37.77%24442/37.77%30206/38.67%30206/38.67%38869/39.76%38869/39.76%成都成都16363/31.3%16363/31.3%19987/31.97%

3、19987/31.97%24911/31.33%24911/31.33%重庆重庆17912/39.81%17912/39.81%18824/38.82%18824/38.82%22643/37.01%22643/37.01%合计合计189669/30.7%189669/30.7%209622/30.37%209622/30.37%254271/30.0%254271/30.0%l抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 l销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多

4、头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药药费增长药费增长GDP增长增长抗菌药比例抗菌药比例28 40%文明国家文明国家新、贵品种居多新、贵品种居多合理用药推荐合理用药推荐MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d） 曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新

5、呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + + +l特

6、殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇l特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全免疫功能缺陷免疫功能缺陷老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡

7、小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑o安全：b-内酰胺类l类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、 呋喃呋喃妥因

8、（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦l类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、康唑、甲氧苄啶、 （去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定定l类氨基糖苷类、多西环素、四环素类类氨基

9、糖苷类、多西环素、四环素类l妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用l妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用l妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用l权衡利弊权衡利弊谨慎应用谨慎应用l妊娠全程可应用妊娠全程可应用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞

10、菌素类、其他b b内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）（除酯化物） 疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-：肠杆菌科、绿脓：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+：葡：葡化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病

11、毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）34%34%42%42%14%14%5%5%5%5%85%85%12%12%1%1%2%2%G阴性 G阳性 混合 霉菌 其他G阴性G阴性G阳性G阳性混合混合19981987Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48革兰阴性菌革兰阴性菌 1596株株 62.5% 革兰阳性菌革兰阳性菌 958株株 37.5% 门诊13.6%(1029)内科24.6%(1870)急诊留察2.8%(216)其他35.1%(2662)外科19.2%(1459)ICU4.6%(351)l上海地区部分医院临

12、床分离株中革兰阳性球菌的检出上海地区部分医院临床分离株中革兰阳性球菌的检出率呈上升趋势，由率呈上升趋势，由8888年的年的2525上升至上升至20032003年的年的33.633.6；革兰阴性菌呈下降趋势，由革兰阴性菌呈下降趋势，由8888年的年的82.882.8下降至下降至66.466.4。革兰阳性菌检出率上升的主要原因与凝固酶阴性。革兰阳性菌检出率上升的主要原因与凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属细菌的检出率增加有关。葡萄球菌和肠球菌属细菌的检出率增加有关。l临床分离菌株中常见的细菌依次为大肠埃希菌、克雷临床分离菌株中常见的细菌依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜

13、伯菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属和肠杆菌属绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属和肠杆菌属l甲氧西林耐药葡萄球菌仍是目前革兰阳性菌中的最主要问题。l青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP+PRSP）的检出率有上升趋势，为56，并已发现对第三代头孢菌素耐药的菌株，对替考拉宁和万古霉素均呈敏感。l溶血性链球菌溶血性链球菌A A、B B、C C及未分型的链球菌对大多监测药物及未分型的链球菌对大多监测药物敏感，其中以敏感，其中以B B组溶血性链球菌对部分抗菌药物的耐药率较组溶血性链球菌对部分抗菌药物的耐药率较A A组、组、C C组组等略高，未发现替考拉宁和万古霉素的耐

14、药株。等略高，未发现替考拉宁和万古霉素的耐药株。l粪肠球菌较屎肠球菌敏感。两者对高浓度的庆大霉素耐药粪肠球菌较屎肠球菌敏感。两者对高浓度的庆大霉素耐药率高率高（55.1%55.1%和和75.9%75.9%），），未发现糖肽类耐药株。未发现糖肽类耐药株。l对革兰阳性球菌抗菌活性最强的抗菌药物为万古霉素、替对革兰阳性球菌抗菌活性最强的抗菌药物为万古霉素、替考拉宁，至今未发现考拉宁，至今未发现VRSAVRSA、VISAVISA、VREVRE，这对耐药革兰，这对耐药革兰阳性球菌的治疗具有非常重要的指导意义。阳性球菌的治疗具有非常重要的指导意义。 病情病情 用药用药中性粒细胞中性粒细胞 50060y60

15、y， 青过敏青过敏 万古万古+ +氨曲南氨曲南 血肌酐异常高血肌酐异常高 哌拉哌拉+ +头孢他定头孢他定 第第8 8颅神经损害颅神经损害中性粒细胞中性粒细胞 500 500 10106 6 病情稳病情稳 苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢 ）+ +丁胺卡那丁胺卡那 头孢他定头孢他定 亚胺培南亚胺培南 弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润 SMZTMPSMZTMP 多发性实变多发性实变 大环内酯大环内酯 导管感染导管感染 万古万古 严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效 加两性加两性B B，脂质体，脂质体感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌

16、首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、 葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、 肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量） 氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外）

17、制剂制剂 、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内） 厌氧菌厌氧菌保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌肠球菌妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲

18、硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉导管留置静脉导管 葡葡人工替代物人工替代物 肠杆菌科肠杆菌科 耐酶青氨基苷耐酶青氨基苷 万古或三代头孢万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓绿脓 肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争

19、血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨

20、苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-40577292304863862543578120375075173

21、34670153142671227376110243456719284751623412111630081121减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l) 3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男 140 年龄血肌

22、酐标准体重(kg)72青霉素青霉素 脑病，脑脊液中浓度脑病，脑脊液中浓度8u/ml8u/ml亚胺培南亚胺培南 干扰干扰rGABArGABA与受体结合与受体结合环丙沙星等环丙沙星等 眼球震颤、抽搐眼球震颤、抽搐普鲁卡因青普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞脑、肺血管阻塞耳神经耳神经 听力听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、 多粘、米诺、氯多粘、米诺、氯耳神经耳神经 前庭前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎视神经炎 乙胺丁醇、氯、乙胺丁醇、氯、INHINH神经神经- -肌肉接头阻滞肌肉接头阻滞 氨基苷、林可氨基苷、林可生骨神经损伤生骨神经损

23、伤 青霉素肌注青霉素肌注拉氧头孢、头孢孟多拉氧头孢、头孢孟多头孢哌酮头孢哌酮 抑制肠道细菌抑制肠道细菌 凝血酶元凝血酶元（四氮唑）（四氮唑） 合成合成VitKVitK出血出血 凝血功能凝血功能 凝血酶凝血酶氧头孢烯类拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌 肝功能损害肝功能损害溶血反应（主）溶血反应（主） 凝血功能障碍，多脏器损害凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害肾功能损害儿童用药儿童用药 可能影响骨、关节发育可能影响骨、关节发育全身用药全身用药 光敏皮炎光敏皮炎局部应用局部应用 过敏，加剧耐药性产生过敏，加剧耐药性产生氟喹

24、诺类品种比较GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+ +1.6有口氟啶酸依诺+ +3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安 林可类林可类 氨苄青氨苄青 艰难梭菌艰难梭菌 毒性症状毒性症状四环素类四环素类 大便培养大便培养 大便检测肠毒素大便检测肠毒素 大便涂片染色大便涂片染色 水样腹泻，水样腹泻，坏死肠粘膜坏死肠粘膜苷临床开发AminoglycosidesThe year of development originStreptomycinNeomycinKana

25、mycinGentamicinTobramycinAmikacinSisomicinDibekacinNetilmicinMicromonicinAstromicinIsepamicinArbekacin1944194919571963196819721970197119751975197719781990Streptomyces griseusStreptomyces fadiaeStreptomyces kanamycetcusMicormonospora purpureaMicromonospora tenebrairusSemisynthetic derivative of kanam

26、ycin AMicromonospora inoensisDideoxy derivative of Kanamycin BN-ethyl derivative of Kanamycin BMicromonospora samamiensisMicromonospora olivasterosporaGentamicin B derivativeKanamycin B derivative 异 帕 米 星 注 射 液Exacin Isepamicin Injectionl抗菌治疗方案：1、继续用泰能；2、青霉烷砜+头孢哌酮；3、万古霉素；4、红霉素治疗结果：随访l治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林；3：青霉素G；4：SMZ.COl结果：l患者，男，53岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7109/L、红细胞3.781012/L、血小板46109L。肝肾功能、腹部B超x线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现持续高热(最高达42)，