腰椎管狭窄症(2)

1、关于腰椎管狭窄症(2)第一页，共38页幻灯片 手术目的手术目的 解除疼痛解除疼痛 增加活动增加活动 预防神经功能损害预防神经功能损害第二页，共38页幻灯片 手术成功的关键手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完全减是对所有被涉及的神经组织的完全减压压 减压的范围减压的范围取决于对病理解剖的精确分析取决于对病理解剖的精确分析 保证手术远期效果的关键保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持是脊柱稳定性的维持 避免医源性失稳的关键是避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性保护小关节的完整性第三页，共38页幻灯片 为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节的完整性，的完

2、整性， 融合就成为选择融合就成为选择第四页，共38页幻灯片 融合范围融合范围 选择性单节段融合选择性单节段融合 所有的狭窄减压范围所有的狭窄减压范围 下胸椎到腰骶交接或骨盆下胸椎到腰骶交接或骨盆第五页，共38页幻灯片 依赖于依赖于 临床症状的严重程度临床症状的严重程度 狭窄的类型狭窄的类型 狭窄的范围狭窄的范围 并发的不稳或畸形并发的不稳或畸形第六页，共38页幻灯片第七页，共38页幻灯片第八页，共38页幻灯片腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症中央型椎管狭窄中央型椎管狭窄侧方型椎管狭窄侧方型椎管狭窄合并退行性腰椎滑脱合并退行性腰椎滑脱合并脊柱侧凸合并脊柱侧凸/后凸后凸复发复发/交界处狭窄交界处狭窄医源性不

3、稳医源性不稳减压减压+融合融合入口区入口区中央区中央区出口区出口区关节突内侧关节突内侧部分切除部分切除关节突切除关节突切除+椎板下潜行切除椎板下潜行切除神经孔神经孔外侧减压外侧减压其他选择：其他选择：全关节突切除全关节突切除/峡部切开，均需要融合及内固定峡部切开，均需要融合及内固定椎板切除减压椎板切除减压融合指征：融合指征：1 柔韧性腰椎弯曲柔韧性腰椎弯曲2 进行性腰椎弯曲进行性腰椎弯曲3 凹侧神经根病凹侧神经根病4 侧方屈曲像有侧方滑脱侧方屈曲像有侧方滑脱5 腰椎前凸丧失腰椎前凸丧失1 椎板切除减压椎板切除减压 其他方法：其他方法：2 多节段椎板切开术多节段椎板切开术 3 腰椎椎板扩大成形术

4、腰椎椎板扩大成形术 4 腰椎椎板撑开成形术腰椎椎板撑开成形术 5 棘突间撑开装置棘突间撑开装置 内固定指征内固定指征1 矫正柔韧性矫正柔韧性/进行性腰椎弯曲进行性腰椎弯曲2 两个以上的运动节段融合两个以上的运动节段融合3 伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄4 与相邻阶段比较，滑移与相邻阶段比较，滑移4mm/成角成角10 第九页，共38页幻灯片减压与融合减压与融合 生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上韧带生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上韧带和棘间韧带、黄韧带各提供和棘间韧带、黄韧带各提供39 、29、19和和13的稳定作用。的稳定作用。 减压术破坏了脊柱后方的结

5、构，可引起脊柱不稳定，减压术破坏了脊柱后方的结构，可引起脊柱不稳定， 因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的的Bassewitz H et al. Clin Orthop 2001，384：54第十页，共38页幻灯片减压与融合减压与融合 Herkowitz & Kurz, 1991 关注融合作用的前瞻性随机研究关注融合作用的前瞻性随机研究 Herkowitz HN et al,JBJS Am 1991,73:802 50病人行融合病人行融合 36的假关节形成的假关节形成 所有病人都获得优良效果所有病人都获得优良效果 该结果得到许多后来研究

6、的支持该结果得到许多后来研究的支持 Katz et al, Spine 1996,21:92 Caputy et al, J Neurosurg 1992,77:669 Postacchini et al, JBJS Br 1996,78:154第十一页，共38页幻灯片长节段减压与融合长节段减压与融合Panagiotis 2006 前瞻性临床研究前瞻性临床研究 41例长节段腰椎管狭窄症例长节段腰椎管狭窄症 减压范围行全融合内固定减压范围行全融合内固定随访随访3.6年年获得持久的满意效果获得持久的满意效果 正确选择病人正确选择病人 准确判断减压节段准确判断减压节段 Panagiotis ZE e

7、t al.Acta Orthopaedica 2006 77: 670第十二页，共38页幻灯片长节段减压与选择性融合长节段减压与选择性融合 Grob 1993 前瞻性随机研究前瞻性随机研究 Grob D et al, Orthopade 1993,22:243 45例病人（椎管狭窄，无失稳）例病人（椎管狭窄，无失稳） 三组三组 单纯减压，减压选择性融合，减压全节段融合单纯减压，减压选择性融合，减压全节段融合 结果无差别结果无差别第十三页，共38页幻灯片长节段减压与选择性融合长节段减压与选择性融合68岁男性岁男性多节段中央椎管及侧隐窝狭窄多节段中央椎管及侧隐窝狭窄L4-L5退行性滑脱退行性滑脱行

8、行L2S1水平减压，水平减压，术中术中L3-L4切除大部分小关节切除大部分小关节L3L5选择性融合内固定选择性融合内固定Sengupta DK et al. Orthop Clin N Am 2003,34,281第十四页，共38页幻灯片长节段减压与选择性融合长节段减压与选择性融合 随着融合节段的增加，其远端未融合节段的运动增随着融合节段的增加，其远端未融合节段的运动增加加Shone Y et al, Spine 1998,23:1550 长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力和活长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力和活动增加，提高再手术率动增加，提高再手术率Schlegel JD

9、et al, Spine 1996,21:970Lee C et al, Spine 1984,9:574Quinnell RC et al, Spine 1981,6:263Nagets H et al,spine 1993,18:2471第十五页，共38页幻灯片长节段减压与选择性融合长节段减压与选择性融合 Lettice 2005 回顾性研究回顾性研究 融合节段数量对融合效果的影响融合节段数量对融合效果的影响 盘源性下腰痛盘源性下腰痛 环形融合重建环形融合重建 短节段：长节段短节段：长节段 142：82 重建手术的融合节段对临床疗效没有影响重建手术的融合节段对临床疗效没有影响 Lettic

10、e JJ et al. Spine. 2005 30:675 第十六页，共38页幻灯片长节段减压与选择性融合长节段减压与选择性融合 长节段椎管狭窄融合指征长节段椎管狭窄融合指征与单节段或短节段相同，取决于节段与单节段或短节段相同，取决于节段稳定性稳定性 Irwin ZN et al. Spine 2005, 30:2208第十七页，共38页幻灯片老年性腰椎管狭窄症老年性腰椎管狭窄症 老年性腰椎管狭窄是否需要融合？老年性腰椎管狭窄是否需要融合？ 意见不一致意见不一致第十八页，共38页幻灯片老年性腰椎管狭窄症老年性腰椎管狭窄症 主张有限手术主张有限手术 病情复杂化，并发症多，影响预后病情复杂化，并

11、发症多，影响预后 Carreon Ly et al. JBJS Am 2003 85:2089 老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定。腰椎不稳定。 Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2004 39：501 高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形成其稳定性高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形成其稳定性较好则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏，不需行融合内较好则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏，不需行融合内固定固定 曾曾 岩岩 等，中围脊柱脊髓杂志等，中围脊柱脊髓杂志

12、 2005 l5： 479第十九页，共38页幻灯片老年性腰椎管狭窄症老年性腰椎管狭窄症 建议融合固定建议融合固定 手术失败病例中，手术失败病例中，56%是减压不充分造成的是减压不充分造成的 Waguespack A et al. Pain Med 2002 3:18 全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间韧带和全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性腰痛腰痛 Schofferman J et al. Spine J 2003,3:400 对老年人行后路减压融合安全、低并发

13、症，内固定不增加并对老年人行后路减压融合安全、低并发症，内固定不增加并发症的发生率。发症的发生率。 Cassinelli EH et al. Spine 2007 32:230第二十页，共38页幻灯片椎间盘影像学变化与椎间盘影像学变化与融合范围的选择融合范围的选择 不稳节段邻近椎间盘在不稳节段邻近椎间盘在MR T2像显示为黑色像显示为黑色时，是否需要包括在融合范围之内？时，是否需要包括在融合范围之内？ 目前仍然有争论目前仍然有争论第二十一页，共38页幻灯片椎间盘影像学变化与椎间盘影像学变化与融合范围的选择融合范围的选择 主张融合主张融合 缓解腰痛缓解腰痛盘源性疼痛盘源性疼痛 预防症状性邻近节段

14、退变的发生预防症状性邻近节段退变的发生 降低翻修机会降低翻修机会Albert TJ Spine 1999, 24:1268Ray CD Spine 1997, 22:667Vaccaro AR Spine 1997, 22:2030Kuslich SC Spine 1998, 23:1267第二十二页，共38页幻灯片椎间盘影像学变化与椎间盘影像学变化与融合范围的选择融合范围的选择 不主张融合不主张融合 不明确的疾病自然史不明确的疾病自然史 邻近节段不稳邻近节段不稳(543)/退变相关翻修率低退变相关翻修率低(215%) 多节段融合后假关节的发生率高于单节段多节段融合后假关节的发生率高于单节段

15、影像学的临床意义不确定影像学的临床意义不确定正常的生理性退变？正常的生理性退变？病理性改变病理性改变Herkowitz HN Spine 1999,24:1268Axelsson P Spine 1997,22:414Johnsson KE Clin Orthop 1992,279:82Amundsen T Spine 2000 25:1424Atlas SJ Spine 2000 25:556第二十三页，共38页幻灯片椎间盘影像学变化与椎间盘影像学变化与融合范围的选择融合范围的选择 主张根据激惹性椎间盘造影来决定主张根据激惹性椎间盘造影来决定Albert TJ, Spine 1999, 24

16、:1268 通过激惹性椎间盘造影判断的术前椎间盘状态与腰通过激惹性椎间盘造影判断的术前椎间盘状态与腰椎融合后的治疗效果没有关联椎融合后的治疗效果没有关联Willems PC et al, Spine 2007, 32:1094第二十四页，共38页幻灯片腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出 发生率不一发生率不一 527 在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切除术除术 从一侧完成，保护前纵韧带的完整性从一侧完成，保护前纵韧带的完整性 Panagiotis ZE et al,Acta Orthopaedica 2006 77:670 Garfin

17、 SR et al, Instr Course Lect 2000 49:361 Postacchini F Spine 1999 24:1043第二十五页，共38页幻灯片内固定内固定 内固定能否提高融合内固定能否提高融合率率 内固定能否提高手术内固定能否提高手术效果效果 目前意见不统一目前意见不统一？第二十六页，共38页幻灯片内固定内固定 可以明显的提高融合率可以明显的提高融合率 Mardjetko SM Spine 1994,19:2256s Yuan HA Spine 1994,19:2279s 坚强内固定会产生应力遮挡作用，使植骨坚强内固定会产生应力遮挡作用，使植骨块吸收，影响融合块吸

18、收，影响融合 Nork SE et alSpine 1999，24：561 融合评价标准的不可靠性融合评价标准的不可靠性第二十七页，共38页幻灯片内固定内固定对临床效果的影响对临床效果的影响 Konno 2000 对于腰椎管狭窄伴有不稳定的患者减压加内固定融合组对于腰椎管狭窄伴有不稳定的患者减压加内固定融合组和单纯减压组和单纯减压组 在在3年随访时两组的症状和体征改善无明显差异年随访时两组的症状和体征改善无明显差异 但内固定组的下腰痛的发生率明显减少但内固定组的下腰痛的发生率明显减少 Konno S，Spine，2000，25：l533第二十八页，共38页幻灯片内固定内固定 对临床效果的影响对

19、临床效果的影响 Fischgrund 1996 前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 内固定可以显著的提高融合率但是不改变临床效果内固定可以显著的提高融合率但是不改变临床效果 Fischgrund et al, Spine 1997, 22:2807 1997 Volvo Award Kornblum ，Fischgrund 2004 评价融合对疗效的远期作评价融合对疗效的远期作用用 融合可以改善腰以及下肢症状融合可以改善腰以及下肢症状 Kornblum MB, Fischgrund JS, Spine. 2004 29:726 第二十九页，共38页幻灯片内固定内固定 Fritzell 200

20、12002 前瞻性多中心随机研究前瞻性多中心随机研究 随着内固定技术改进，融合率随之提高，但在疼痛、随着内固定技术改进，融合率随之提高，但在疼痛、功能障碍、抑郁症状、功能障碍、抑郁症状、2年后整体满意率等临床预年后整体满意率等临床预后方面没有改变后方面没有改变 Fritzell P et al, Spine, 2001,26:2521 2001 Volvo Award Fritzell P et al, Spine, 2002 27:1131第三十页，共38页幻灯片内固定内固定 Bono 2005 对对20年间年间(19792000)文献进行分析，评价了内固定的作用文献进行分析，评价了内固定的

21、作用 腰椎间盘突出症，内固定不能提高融合率和临床效果腰椎间盘突出症，内固定不能提高融合率和临床效果 退行性腰椎滑脱，内固定可以提高融合率和临床效果退行性腰椎滑脱，内固定可以提高融合率和临床效果 退行性腰椎疾患，不管稳定抑或不稳定，内固定仅有助退行性腰椎疾患，不管稳定抑或不稳定，内固定仅有助于获得高融合率，于获得高融合率， Bono CM et al. Spine 2005,30:227第三十一页，共38页幻灯片内固定内固定 内固定的最佳构成模式内固定的最佳构成模式 目前有争议目前有争议 Pfeiffer M et al, Eur Spine J 1997,6:249 Johnston CE I

22、I et al, Spine 1990,15:908 单侧椎弓根固定单侧椎弓根固定 可以获得与双侧相同的效果可以获得与双侧相同的效果 Suk KS et al, Spine. 2000 25:1843 Kabins MB et al, J Spinal Disord. 1992 5:39 Fernandez-Fairen M et al, Spine 2007 32:395第三十二页，共38页幻灯片医生因素医生因素 Irwin 2005 Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208 30位骨科位骨科(22)与神经外科医师与神经外科医师(8)对不同退行性腰椎对不同退行性腰

23、椎疾病治疗方案的选择疾病治疗方案的选择 88%的手术对象是脊柱外科疾患的手术对象是脊柱外科疾患 无畸形与不稳的多节段椎管狭窄症无畸形与不稳的多节段椎管狭窄症 伴有椎体滑脱的腰椎管狭窄症伴有椎体滑脱的腰椎管狭窄症 伴有神经根管狭窄的峡部裂性腰椎滑脱伴有神经根管狭窄的峡部裂性腰椎滑脱 伴有退行性侧凸的腰椎管狭窄症伴有退行性侧凸的腰椎管狭窄症 椎板减压术后再次腰椎管狭窄症椎板减压术后再次腰椎管狭窄症 结果只对峡部裂性腰椎滑脱治疗意见一致结果只对峡部裂性腰椎滑脱治疗意见一致第三十三页，共38页幻灯片医生因素医生因素 年轻医生倾向于推荐融合内固定年轻医生倾向于推荐融合内固定 骨科医生倾向于使用融合内固定骨科医生倾向于使用融合内固定 影响因素影响因素 年龄年龄 接受专业训练接受专业训练 个人经验个