于逢春：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压病的相关性

1、于逢春：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压病的相关性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是睡眠期间上呼吸道频繁的完全或部分塌陷导致的夜间打鼾、呼吸暂停、频繁觉醒和睡眠片段化，白天过度嗜睡等的一种综合征。多导睡眠图（polysomanography，PSG）是诊断此病的金标准，量化指标是呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI及夜间最低血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2），以AHI大于5次/小时为标准中年人群的患病率是2%7%。OSAS患者心脑血管病的发病率及死亡率

2、明显增加，尽管患者多同时合并脂代谢异常、糖代谢异常、高血压等危险因素，但是过去20年的研究发现OSAS可能通过某些病理机制导致多器官损害和（或）发生高血压、心血管病、卒中等，其中证据最充分的是OSAS与高血压的发生密切相关。1、OSAS与高血压相关流行病学及临床研究证实OSAS与高血压之间存在密切关系。有关OSAS与高血压病的早期流行病学调查研究显示约25%30%的高血压患者存在不同程度的OSAS，约40%60%的OSAS患者合并有高血压。两项大规模针对社区人群研究-睡眠心脏健康研究（Sleep Heart Health Study, SHHS及美国威斯康辛睡眠队列研究（Wisconsin S

3、leep Cohort Study, WSCS均提示OSAS与高血压的密切关系。且证实OSAS与高血压之间存在量/效关系。Pedrosa对125例难治性高血压患者进行包括PSG在内的病因学检查,发现64%的患者合并OSAS。李南方通过对1999-2008年间住院的高血压患者分析发现原发性高血压明显减少,继发性高血压明显增高,OSAS及醛固酮增多症是继发性高血压的主要危险因素。由此可见，随着医学的发展，以往被认为是原发性高血压也会逐渐找到了相关的原因，并找到针对病因的治疗方法。2、OSAS与血压变异性相关早在20世纪90年代末期，有研究显示合并OSAS的原发性高血压患者血压成非“杓型”，且血压变

4、异性与AHI相关。Hla等对WSCS中的328例OSAS患者在基线及随访时进行2h或24h的动态血压监测，随访7.2年后发现，OSAS患者中呈现非“杓型”收缩压风险与OSAS严重程度相关。Lloberes等通过对62例难治性高血压患者进行24 h动态血压监测亦发现，合并OSAS的高血压患者存在夜间平均收缩压、夜间平均舒张压升高,呈非“杓型”血压比例增加的特点。本人通过对178例急性脑梗死进行研究发现合并OSAS患者的夜间收缩压变异性及白天收缩压分别高于非OSAS患者。而临床研究研究证实血压变异性增加对靶器官的损害不逊于高血压。3、OSAS引起高血压的机制关于OSAS引起高血压的机制研究很多，主

5、要包括：（1） 交感神经兴奋性增强临床研究发现OSAS可通过兴奋交感神经导致血压增高。最早Fletcher等对重度OSAS患者及正常对照组进行尿液中儿茶酚胺监测，结果显示OSAS组术前去甲肾上腺素及去甲变肾上腺素明显高于术后及正常对照组，并且OSAS患者术前及术后去甲肾上腺素水平无昼夜变化，而对照组去甲肾上腺素昼夜变化明显。外进一步动物实验证实间断低血氧可导致交感神经活性增强及血压增高，而在切除实验小鼠的外周化学感受器及肾上腺髓质后，低血氧所致的升血压作用消失。说明间断低血氧可兴奋交感神经，且与外周化学感受器及肾上腺髓质密切相关。除了间断低血氧外，OSAS所致的心血管控制系统功能失调也是交感神

6、经过度兴奋的原因之一。OSAS患者夜间呼吸暂停通过刺激位于颈动脉窦和主动脉体的压力感受器，使胸腔内压力波动导致回心血流出现剧烈变化，从而兴奋交感神经。因此，OSAS夜间呼吸暂停可使交感神经兴奋，而交感神经会作用于肾上腺素受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心输出量增加；交感神经兴奋还可致血液中儿茶酚胺浓度增高，从而使阻力小动脉收缩增强，甚至血管重构，外周血管阻力随之升高，最终导致OSAS患者夜间及白天血压增高。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活OSAS导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活是另外一

7、个潜在机制。RAAS直接参与血压调节。血管紧张素可刺激醛固酮分泌，而醛固酮控制水及盐的代谢，致使水盐潴留,血压增高。Møller等研究发现OSAS患者血浆肾上腺素、血管紧张素水平较正常对照组明显升高,且经持续正压通气（Continuos Positive Airway Pressure , CPAP）治疗可以有效降低OSAS患者血管紧张素水平。一项随机双盲安慰剂对照研究显示间断缺氧可导致血压增高，且血压增高可被氯纱坦阻断，间接证明了缺氧通过兴奋血管紧张素受体导致血压增高的机制。以上研究提示反复缺氧可导致儿茶酚胺增加、RAAS系统激活，从而导致血压增高。（3）内皮功能障碍、炎性介质及氧

8、化应激OSAS患者由于反复、短暂的缺氧-复氧，诱发炎性介质释放、氧化应激、血管活性物质释放，从而导致血管内皮受损。OSAS导致血压增高可能与内皮依赖性血管舒张功能障碍有关，而其中间媒介可能是一氧化氮（nitric oxide，NO）及氧化应激。研究发现长期间断缺氧，内源性血管内皮一氧化氮合成酶活性降低，循环中NO水平下降，而循环中NO水平下降可减弱血管舒张能力，从而使血压升高。另外，小样本研究显示OSAS患者中性粒细胞中反映氧化应激的标志物（如过氧化物）较对照组明显增高，经过CPAP治疗后这些物质可以显著改善。更多有关OSAS患者内皮功能障碍、炎性介质及氧化应激与高血压之间的关系尚需大样本研究

9、。（4）胰岛素抵抗OSAS还可诱导胰岛素抵抗等机制导致血压增高。Punjabi等通过对2656名社区居民进行PSG监测发现，在调整年龄、性别、吸烟、BMI、腰围等混杂因素后,AHI和胰岛素抵抗呈正相关,经CPAP治疗后胰岛素抵抗有所改善。胰岛素抵抗导致胰岛素调节血管内皮收缩与舒张功能减弱，刺激中枢交感神经活性或钠潴留，同时血脂紊乱引起炎症、氧化应激损伤，从而引起血压升高。4.合并OSAS高血压患者的治疗OSAS与高血压密切相关，甚至是高血压独立的危险因素，因此对于合并OSAS患者的高血压治疗不同于非OASA患者的治疗。近十年来有关这方面研究很多：（2）积极治疗OSAS可使合并重度OSAS的高血

10、压患者获益。有关OSAS合并高血压患者治疗的随机对照研究至少有19项，其中1600例高血压患者通过治疗OSAS而获益，对照组包括假CPAP治疗、安慰剂对照及不治疗组。说明高血压的发生与CPAP治疗密切相关。然而也有些研究存在相反的结果，这种差异可能是由于样本量、试验设计、种族、OSAS严重程度、CPAP治疗持续时间、是否存在白天嗜睡、合并服用降压药等因素的影响。但总体结果是CPAP治疗获益最大者是同时存在高血压和重度OSAS，并且夜间应用CPAP超过5h。（3）联合治疗对合并OSAS的高血压患者更获益。对合并OSAS的高血压患者，CPAP联合药物治疗较单纯药物治疗好，CPAP可以作为该类患者单独或辅助降压治疗措施。（4）某些药物可能有利于减轻OSAS及高血压的程度。目前这方面研究较少，小样本研究发现应用盐皮质激素受体拮抗剂（安体舒通）可以降低血压及OSAS的严重程度，推测安体舒通通过减轻水钠潴留降低血压，同时减轻上气道水肿减轻OSAS，尚需大样本随机对照研究证实。总之，OSAS与高血压密切相关，OSAS通过多种机制导致高血压，甚至是某些顽固性或“原发性”高血压的主要病因之一。对合并OSAS的高血压患者治疗措施是：药物与CPAP联合治疗,且较任何单一治疗方法更有效。作者简介于逢春主任医师，硕士研究生导师。北京市海淀医院