尿毒症病例疾病介绍、药物治疗及典型病例

1、尿毒症病例疾病介绍、药物治疗及典型病例目录尿毒症简介尿毒症简介尿毒症并发症尿毒症并发症病例分析病例分析 血液净化治疗血液净化治疗（uremiauremia） 定义：定义： 急慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段，即急慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段，即终末期肾功能衰终末期肾功能衰竭。竭。除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列自身中毒症状，称为大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列自身中毒症状，称为临床诊断：慢性肾衰患者临床诊断：慢性肾衰患者 Ccr10ml/ minCcr10ml

2、/ min、Scr707umol/lScr707umol/l， 并伴有尿毒症症状。并伴有尿毒症症状。临床症状：乏力恶心、咳嗽咳痰、发热、周身瘙痒、明显贫血临床症状：乏力恶心、咳嗽咳痰、发热、周身瘙痒、明显贫血、“尿毒症尿毒症面容面容”、且伴有少尿、且伴有少尿、无尿。各种神经系统并发症，水、电解质和无尿。各种神经系统并发症，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。酸碱平衡明显紊乱。尿毒症并发症尿毒症并发症肾脏排泄功能丧失肾脏排泄功能丧失尿毒症尿毒症毒素毒素不能排出不能排出并在并在体内蓄积体内蓄积发病机制发病机制肾脏调节功能丧失肾脏调节功能丧失造成水造成水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌

3、功能丧失肾脏内分泌功能丧失导致体液因子缺乏如导致体液因子缺乏如EPOEPO、骨化三醇、骨化三醇尿毒症毒素尿毒症毒素如尿素、多胺如尿素、多胺如铝的潴留如铝的潴留 如如PTHPTH尿毒症毒素来源尿毒症毒素来源尿毒症并发症尿毒症并发症肾脏排泄功能丧失肾脏排泄功能丧失尿毒症尿毒症毒素毒素不能排出不能排出并在并在体内蓄积体内蓄积发病机制发病机制肾脏调节功能丧失肾脏调节功能丧失造成水造成水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能丧失肾脏内分泌功能丧失导致体液因子缺乏如导致体液因子缺乏如EPOEPO、骨化三醇、骨化三醇（一）水、电解质失调（一）水、电解质失调（二）心血管和肺并发症（二）心血管

4、和肺并发症（三）血液系统并发症（三）血液系统并发症 （四）胃肠道症状（四）胃肠道症状 （五）感染（五）感染（六）其他（六）其他尿毒症并发症尿毒症并发症（一）水、电解质失调（一）水、电解质失调1 1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 GFR GFR下降，导致钠水潴留，进而身体浮肿、高血压。下降，导致钠水潴留，进而身体浮肿、高血压。 2 2、高钾血症、高钾血症 少尿或无尿患者，易发生钾潴留。当血钾少尿或无尿患者，易发生钾潴留。当血钾6.5mmol/L6.5mmol/L，病，病情极其危险。情极其危险。3 3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒4 4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良

5、症 尿毒症尿毒症 肾排泄功能肾排泄功能 肾内分泌功能肾内分泌功能 高高 磷磷 血血 症症 11羟化酶抑制羟化酶抑制 骨骨 外外 钙钙 化化 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成合成 钙钙 吸吸 收收 低低 钙钙 血血 症症 PTH PTH 钙调定点上移钙调定点上移 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 骨性营养不良骨性营养不良 骨骨 吸吸 收收 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症原因： 继发性甲旁亢症 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒 骨化三醇PTH:PTH:甲状旁腺素甲状旁腺素继发性甲状旁腺亢进继发性甲状旁腺亢进症（症（SHPT）2、治疗作用：抑制

6、PTH的过度分泌和蓄积，促进钙、磷吸收和利用， 使骨骼正常钙化。3、注意：服用前需纠正钙、磷水平异常，使Ca P300pg/ml（二）心血管和肺并发症（二）心血管和肺并发症-肾衰最常见死因肾衰最常见死因1 1、高血压、高血压多为容量依赖性多为容量依赖性 ：顽固强烈：顽固强烈 限制水盐摄入，透析超滤脱水、降压药限制水盐摄入，透析超滤脱水、降压药血压控制目标：血压控制目标：140/90mmHg140/90mmHg2 2、尿毒症性心包炎、尿毒症性心包炎3 3、心力衰竭、心力衰竭高脂血症高脂血症 高血压高血压 血血PTHPTH增高增高钙磷代谢失调转移性血管钙化钙磷代谢失调转移性血管钙化 强调清除钠、水

7、潴留强调清除钠、水潴留 4 4、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化5 5、尿毒症肺炎、尿毒症肺炎（三）血液系统并发症（三）血液系统并发症 肾性贫血肾性贫血 药物治疗：药物治疗： 重组人促红素（重组人促红素（rHuEPOrHuEPO） 缺铁补铁剂缺铁补铁剂 叶酸叶酸 维生素维生素B12B12病因：肾产生红细胞生成素（EPO） 铁摄入 叶酸缺乏 尿毒症毒素对骨髓的抑制 达达 标：标：Hb 11-12g/dl Hb 11-12g/dl 血细胞比容（血细胞比容（HctHct） 35%-40% 35%-40%厌食、食欲不振厌食、食欲不振恶心、呕吐恶心、呕吐消化道出血消化道出血胃粘膜糜烂胃粘膜糜烂消化性溃疡消化性

8、溃疡（四）胃肠道症状（四）胃肠道症状 口气有尿味口气有尿味（五）感（五）感 染染 尿毒症毒素、酸中毒、营养不良免疫功能低下白细胞功能异常肺部感染（发热不明显）肺部感染（发热不明显）静脉瘘或腹膜入口感染静脉瘘或腹膜入口感染肝炎病毒感染（血透者肝炎病毒感染（血透者） 抗生素应用原则与一般感染相同抗生素应用原则与一般感染相同（六）（六）其其 他他 治疗措施：治疗措施：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效症及强化透析，对部分患者有效 。皮肤瘙痒皮肤瘙痒病例分析患者老年女性，因恶心、乏力3年半，发热、咳嗽、咳痰一周入院。慢性病容，贫

9、血貌，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。入院查体：脉搏70次/分，血压130/80mmHg，血钾5.10mmol/L肌酐测定823umol/L，肌酐清除率：5.72 血小板：43*109/L 白细胞：既往患心功能级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病多年 诊断诊断 1. 肺内感染2. 血小板减少症3. 慢性肾功能不全、尿毒症维持规律血液透析；对症治疗，消除并发症治疗原则初始药物治疗方案(上)重组人促红素 6000iu 皮下注射 2/周叶酸片 10mg 口服 3/日维生素B12 50ug 口服 3/日纠正肾性贫血纠正肾性贫血升血小板升血小板重组人白介素-11 3mg 皮下注射

10、1/日多索茶碱粉针 200mg静脉输液 2/日平喘平喘患者既往患有贫血，伴贫血貌。血红蛋白：红细胞比积：血小板： 43*109/L抗肺内感染抗肺内感染控制肾性高血压控制肾性高血压头孢呋辛钠粉针 2g 静脉输液2/日硝苯地平控释片 30mg 口服 2/日既往患心功能级、冠心病B型钠尿肽 提示有明显心衰患者咳嗽咳痰，白细胞 中性粒细胞用药分析重组人促红素可用于纠正肾性贫血，使用前需控制好患者血压。同时定期监测：血细胞比容（目标为30%36%）如增加过快（2周内超过4%），应减少rHuEPO用量。血清铁和铁蛋白及叶酸等。如有缺乏，立即补充。以完善造血原料。纠正肾性贫血27日: 查血清铁 (9.172

11、9.54umol/L): 5umol/L 偏低 铁蛋白（女：1073.3ng/ml）:908.5ng/ml 过高建议： 由肾功能障碍或铁剂使用不当等原因引起的患者铁蛋白和血清铁较高， 治疗时应注意保护胃肠道功能。另外，患者时有恶心症状，故建议加用泮托拉唑钠。 用药分析2月27日痰培养中检测出革兰氏阳性球菌。考虑到头孢呋辛钠对革兰氏阳性球菌中的肺炎球菌、溶血性链球菌具有很强的抗菌作用，故宜选用头孢呋辛钠治疗其肺内感染抗肺内感染此时白细胞、中性粒细胞3月2日 痰培养中同时检测出革兰阳球菌和革兰阴杆菌。 停用头孢呋辛钠，改用莫西沙星。莫西沙星：属于氟喹诺酮类， 对革兰阳球菌和革兰阴杆菌均具有良好的抗

12、菌作用，尤其是对革兰阴杆菌具有强大的抗菌活性 此时白细胞、中性粒细胞用药分析高血压伴冠心病的老年患者首选。高血压伴冠心病的老年患者首选。患者：患者：硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg 30mg 口服口服 2/ 2/日日 时间：时间：2727日日-1-1日日对于肾脏病变患者，首选对于肾脏病变患者，首选ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB类降压药物，保护残余肾功能。类降压药物，保护残余肾功能。ACEIACEIARBARB使血钾升高及一过性血肌酐、使血钾升高及一过性血肌酐、尿素氮升高，注意检测化验指标尿素氮升高，注意检测化验指标引起咳嗽，加重症状仅推荐用于有ACEI适应症又不能耐受其副作

13、用的患者CCB:CCB:患者既往患有肾性高血压，但此次入院血压130/80mmHg,不需降压药物并在透析过程中出现血压降低至80/60mmHg，措施：措施：减少超滤量，并停用降压药物。27-28日日（2）29-1日日（2）2-4日日（3）5-7日日（3）8-12日日（5）13-14日日（2）15日（日（1）盐酸氨溴索盐酸氨溴索环磷腺苷环磷腺苷去乙酰毛花苷（临）去乙酰毛花苷（临）513人血白蛋白人血白蛋白8、10输血输血9、11透析透析282、468、101315药物治疗方案腹膜透析腹膜透析血液滤过血液滤过血液净化治疗种 类血液透析滤过血液灌流血浆置换和免疫吸附透析03血液透析血液透析透析指征透

14、析指征 肌酐清除率为肌酐清除率为10ml/min 10ml/min ； 血尿素氮血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L； 血肌酐血肌酐707.2mol/L707.2mol/L； 有高钾血症；有高钾血症； 代谢性酸中毒；代谢性酸中毒； 有尿毒症症状；有尿毒症症状； 有水钠潴留；有水钠潴留； 有有CRFCRF并发症并发症贫血、心包炎、贫血、心包炎、高血压、骨病、高血压、骨病、中枢中枢及周围神经及周围神经病变等。病变等。Hemodialysis小分子物质通过半透膜小孔从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散,大分子物质等则不能通过；而水分则相反，会从溶质浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透，最后达到半透膜两侧溶质中物质平衡。原 理透析05Hemodialysis透析10透析物透析物尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 小分子物质：小分子物质：分子量分子量50050005000道尔顿道尔顿 尿素、肌酐、尿素、肌酐、胍类、胺类等胍类、胺类等异常升高的激素异常升高的激素如生长激素、如生长激素、PTHPTH核糖核酸酶、核糖核酸酶、2-2-微球蛋白、微球蛋白、维生素维生素A A等等药物的清除