分子诊疗技术应用审核办法解读

1、分子诊疗技术应用审核办法解读2回顾1990年：PCR 技术在国内开始用于临床检测90年代中期：假阳性？（假阴性？）1998年4月16日卫生部下发文关于暂停临床基因扩增检验的通知（卫医政发1998第9号）2002年1月14日卫生部下发文临床基因扩增检验实验室管理暂行办法（卫医发200210号）2010年12月6日卫生部下发文临床基因扩增检验实验室管理办法（卫办医政发2010194号）3 定义 以疾病诊断、治疗监测和预后判断为目的，用基因扩增检测特定DNA或RNA为方法的检测技术 4 应用范围感染性疾病遗传性疾病肿瘤个体化检测和治疗5相关法规审核前准备工作审核基本要求审核流程6相关法规相关法规卫医

2、政卫医政200920091818号号卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知卫办医政发卫办医政发20092009188188号号卫生部办公厅关于印发基因芯片诊断技术管理规范（试行）的通知卫办医政发卫办医政发20102010194194号号医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法卫办医政发卫办医政发201120116666号号 卫生部办公厅关于调整基因芯片诊断技术管理类别的通知的通知7医疗技术临床应用管理办法 （分类分级管理、审核）第一类第一类：安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其 安全性、有效性的技术医疗机构自行组织实施第二类：安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者

3、风险较高，卫生行政部 门应当加以控制管理的医疗技术省级卫生行政部门指定或者组建的技术机 构负责技术审核第三类：具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术卫生 部或卫生部委托省级卫生行政组织负责对指定的第三类医疗技术进行审核 （一）涉及重大伦理问题 （二）高风险 （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证 （四）需要使用稀缺资源 （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术8 上海市第二类医疗技术目录首批（首批（1818项）（项）（ 2009.8.24 2009.8.24 ）第二批（第二批（6 6项）（项）（2012.1.42012.1.4）冠心病介入诊疗技术体外冲

4、击波碎石/经输尿管镜碎石取石术先天性心脏病介入诊疗技术人工椎间盘置换术心脏导管消融技术经尿道前列腺汽化消融术起搏器介入诊疗技术内科胸腔镜诊疗技术心室辅助装置植入技术急性脑梗死溶栓术扩大全胰腺切除术直肠癌根治术内镜逆行胰胆管造影诊疗技术髋、膝关节置换技术角膜移植技术白内障超声乳化技术准分子激光角膜屈光手术口腔种植诊疗技术输尿管镜技术面部轮廓整形技术血液透析技术临床基因扩增检验技术医用高压氧治疗技术本市首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术9 卫生部公布第三类医疗技术目录 同种器官移植、变性手术、心室辅助装置应用技术、 基因芯片诊断技术（2011年5.3日由三类调整为二类）等共

5、19项1011沪临检办沪临检办201120112929号号关于印发关于印发上海市医疗机构临床基因扩增检验技术审核办法上海市医疗机构临床基因扩增检验技术审核办法和和上海市医疗机构基因芯片诊断技术审核办法上海市医疗机构基因芯片诊断技术审核办法的通知的通知 附件1：临床基因扩增检验及分子诊断相关技术审核专家库名单 附件2：上海市医疗机构临床基因扩增检验技术审核办法 附件3：上海市医疗机构基因芯片技术诊断审核办法 附件4: : 上海市医疗技术临床应用能力技术审核申请书 附件5：上海市临床基因扩增检验及分子诊断相关技术审核流程（首页医疗技术准入专栏中下载 ）12 受理范围临床基因扩增检验技术基因芯片诊断

6、技术卫生部公布的委托市卫生局指定的临床基因扩增检验及相关分子诊断技术的第三类医疗技术在本市首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术13 相关技术聚合酶链反应核酸分子杂交技术 基因测序技术生物芯片技术 其它技术：环介导等温扩增反应（LAMP技术）、连接酶链反应（LCR技术）、转录介导扩增技术（TMA技术）、实时荧光核酸恒温扩增技术（SAT技术）、链替代扩增反应（SDA）、支链DNA检测技术（bDNA技术）、依赖核酸序列的扩增反应（NASBA）、Q复制酶技术14 基本要求（1 1）医疗机构基本要求）医疗机构基本要求（2 2）人员基本要求）人员基本要求（3 3）临床应用基本规范和管

7、理要求）临床应用基本规范和管理要求（4 4）实验室设置基本要求）实验室设置基本要求 （5 5）人员管理）人员管理 （6 6）设备管理）设备管理（7 7）标本管理）标本管理 （8 8）质量管理）质量管理 （9 9）检测要求等）检测要求等15 医疗机构要求二级及以上医院独立实验室 （公司）实验室应集中设置、统一管理实验室必须通过上海市临床检验中心技术审核合格并报上海市卫生监督所备案后方可开展检测项目，以后每3年必须进行复审实验室通过审核后应根据其核定的技术审核项目开展检测工作。如需要增加检测项目，应向上海市临床检验中心提出扩项申请，并报上海市卫生监督所准入后方可开展检测项目 实验室开展分子诊断新技

8、术，应向上海市临床检验中心提出新技术申请，并报上海市卫生监督所准入后方可开展新技术的检测项目 16 人员要求至少应有2名具有检验技师或以上专业技术职务任职资格、两年或以上医学检验工作经历、经过具有培训资质机构培训并取得临床基因扩增检验上岗证的本单位在职技术人员实验室负责人应具有中级或以上专业技术任职资格 开展遗传性疾病基因芯片诊断技术并出具诊断报告的实验室，还应具备至少2名取得医生执业证书、主治医生或以上专业技术、从事本专业的本单位在职医生 17 人员要求实验室有培训制度、计划，保证其技术人员得到及时培训，并对培训效果进行评估 实验室应制定员工能力评审的内容和方法,定期评审员工的工作能力：对新

9、进或转岗员工在最初2个月内应至少进行2次能力评审，保存评审记录 实验室应分册建立技术人员技术档案，档案至少应包括以下内容:学历、职称、上岗证书复印件；培训、能力评审等资料，并定期更新 18 临床应用基本规范和管理要求 以科研为目的的临床基因扩增检验项目，不得向临床出具检验报告，不得向病人收取任何费用 19 实验室设置基本要求原则上应分为四个区：试剂准备区、标本制备区、扩增区、产物分析区如使用全自动扩增分析仪，后两区可合并如使用核酸提取、扩增和产物分析一体化的全自动分析系统，后三区可合并各区有独立的缓冲区各区都有水池 各区有独立的通风系统（建议有窗户的房间为PCR实验室），不能使用中央空调有足够

10、的空间保证：标本处置符合分析前、后样本分区放置、仪器放置符合维修和操作要求、打印检验报告时交叉污染的控制 标本制备区有冲眼器和生物安全柜各工作区应有明确标记，应按照单一方向进入各工作区域20 产物分析区产物分析区 扩增区扩增区 标本制备区标本制备区 试剂准备区试剂准备区 缓冲间缓冲间 缓冲间缓冲间 缓冲间缓冲间 缓冲间缓冲间 工作流向基本原则：1、四个区域必须相互独立 2、各区不能直通，应有缓冲间 3、各区有独立通风系统理想的临床基因扩增检验实验室设置理想的临床基因扩增检验实验室设置21 3区 1区 2区 22 实验室设施与环境标本接收区建议放在四个区域以外的房间进入和使用实验室各区域应有明确

11、的限制和控制不同工作区域内的设备、物品不得混用 不同工作区域宜使用不同的工作服（如不同的颜色）实验室有对环境温、湿度的要求，有效实施监控，并有记录 有经过培训的内务人员(如保洁人员)及相应用具，并能正常使用 23 检测要求项目：新开展检测项目应有相应临床科室出具的评估报告仪器：必须三证齐全试剂：必须SFDA批准新开展项目在技术审核前应进行方法学验证仪器、试剂、方法更新时应进行方法学验证 24方法学验证性能参数定量检测项目：精密度、正确度、线性范围（可报告范围）、检出限定性检测项目：灵敏度、特异性或结果的一致性25依据文件(CLSI 文件)EP5-A2:定量测量方法的精密度性能评价EP6-A:定

12、量测量方法的线性评价EP7-A:临床化学的干扰实验EP9-A2:用患者样本进行方法学比对及偏倚评估EP12-A2:定性实验方法评价用户协议EP15-A2: 用户对精密度和准确度核实试验EP17-A: 检出限和定量检出限确定方案C28-A2: 医学实验室参考区间的定义和确定26性能验证前的准备应熟悉待验证的检测系统应熟悉验证方案的步骤(PCR检测项目成本高、阳性标本来源困难,精密度和正确度验证建议采用EP15-A2 文件)制定质量保证措施确保足够的样本数量和覆盖较宽检测范围确定比较方法27精密度验证（精密度验证（EP-15A2EP-15A2）重复性:指在相同条件 (时间、校准、操作者、仪器)下获

13、得的精密度,也称批内精密度实验室内精密度:同一实验室内，使用相同的设备,由不同的操作者在不同时间内获得的精密度,也称总精密度.(不包括大的设备维护、仪器校准和更换试剂批号等)28实验要求试剂:同一批号实验样本: 以前分析过的病人样本 其他已知值的物质浓度要求: 医学决定水平 厂家说明书精密度指标所用浓度内容: 重复性 实验室内精密度29 实验步骤5天,每日一分析批,每日2个浓度水平,每一水平上同一样本4次重复测定.每天做室内质控,如果失控,剔除数据,重新进行测定按照厂家说明书规定进行校准计算结果判断：与厂家申明比较30 正确度验证（正确度验证（EP15-A2EP15-A2）比对方法:利用临床病

14、人样本,比较两个测量程序间的结果参考物质31比对方法检测20份患者样本,其浓度水平覆盖方法的可报告范围在实验室以常规操作方式检测新鲜患者标本在3-4天时间内,每天由实验和可比较方法测定5-7份样本每天做室内质控,如果失控,剔除,重新测定检查比较数据识别任何差异的结果 出现单个样本异常(两个测量方法之间结果偏差很大)时: 用两个测量方法对样本进行重复测定,以区分: 特异性导致的误差 其他偶然或仪器的系统误差 弃去偏差异常大样本,重新测定另一样本32计算：偏移、相关系数结果判断：与厂家（实验室）申明比较33使用参考物质的正确度方案参考物质 有证参考物质 能力验证计划中具有指定值的参考物质 厂家具有

15、指定值的物质 EQA计划中的物质 由几家实验室分析具有指定值来自第三方的物质 制备的已知浓度的标准物质34 实验步骤至少2个物质,浓度为可报告范围中高和低的决定性浓度在3-5天内每天测定一次,每次重复2次计算每个浓度测定结果的均值和标准差,以及置信区间帮助指定值的验证35结果判断如果验证区间包括定值数字,验证通过 验证区间包括定值,但偏倚较大,可增加2-5个样本进行检测,用所有数据进行统计以增加统计效能如果验证区间未能包括定值数字,验证不通过 计算偏倚和允许总误差是否符合临床需要或者实验室要求 联系厂家协助36定量检出限的验证(EP17-A)概念l能可靠检出分析物的最低实际浓度,并在该浓度下的

16、总误差符合准确度要求l总误差目标来源:实验室的需求、室间质评结果、厂家的申明37 实验样本低浓度参考物质已知浓度的样品适当稀释成3-5个低浓度实验样品38 实验步骤至少25个重复测量每个样品重复测量的结果与该样品的参考值比较,以确定是否超出目标误差,超过误差目标的结果数量可用于评价此方法在该浓度是否合适. 20-1000个检测值符合超出LoB预期95%比例的下限 检测数 观察比例的下限(%)检测数 观察比例的下限(%）20 8530 8740 8850 8860 8870 8980 8990 90100 90 150 91200 92250 92300 92400 93500 931000 9

17、439 分析测量范围:概念分析测量范围(线性范围):指患者样本未经任何处理(稀释、浓缩或其他预处理),由检测系统直接测量得到的可靠结果范围,在此范围内一系列不同样本分析物的测量值与其实际浓度(真值)呈线性比例关系.临床可报告范围:指定量检测项目向临床能报告的检测范围,患者样本可经稀释、浓缩或其他预处理.线性:检测样本时,在一定范围内可以直接按比例关系得出分析物含量的能力.40 实验样品准备选择与临床样本同样的基质,不含干扰物质; 或厂家推荐的产品数量 验证实验:5-7个不同浓度的样本,高值样本应高于线性上限30%,低值样本低于线性下限 41 实验方法实验方法：上限的高值样本按一定比例稀释为至少

18、5种浓度,按试剂说明书操作,将每一浓度样本重复检测2次,计算线性相关系数结果判断：线性范围应符合制造商规定的要求,且线性相关系数|r|0.9742 定性检测项目的性能验证诊断明确的定性检测性能评估:灵敏度、特异性诊断不明确的定性检测性能评估:结果的一致性,Kappa值表示43 诊断明确的定性检测比较方法:目前正在使用的、”金标准”方法、某种定量方法或临床诊断样本要求:量足够大,稳定样本数量:取决于评价者的目的结果不一样标本的处理:用金标准或参考方法明确结果44检测方法与明确诊断比较2*2列联表检测方法明确诊断阳性阴性总数阳性阴性ABA+总数45 诊断不明确的定性检测项目性能评估 检测方法、可比

19、较方法一致程度比较检测方法可比较方法阳性阴性总计阳性阴性总计 n46仪器管理应保存主要设备的档案，档案内容应包括：设备标识、型号、序号或其它唯一性识别、到货日期和投入运行日期、目前放置地点、接收时的状态、仪器使用说明书或其存放处、证实设备可以使用的设备验证报告、校准和/或检定报告、维护、损坏、故障或维修的记录仪器校准：定期对扩增仪、测序仪、杂交仪、生物安全柜、高速冷冻离心机、恒温金属浴、移液器、温度计、温湿度计进行校准和/或检定，有合格的校准和/或检定报告47 标本要求有各类患者准备、标本采集、运送、接收（或拒收）、保存和安全处置的具体要求和操作规程 应监控标本运送到实验室的过程，标本运送时时

20、间、温度、生物安全要求应记录标本接收的具体时间、标本接收时的详细状态 组织、痰液、生殖道分泌物标本检测前应进行质量检查，确定标本是否符合检测要求 应制定不合格标本的处理程序应确保标本的溯源性标本保存条件应确保其性状稳定 48 质量管理要求 质量手册、程序文件、操作规程、记录 适合自身实际情况 质量手册现行有效 程序文件写你所做的、做你所写的 操作规程 记录49 主要内容n1.质量方针、目标、承诺；n2.组织结构图；n3.实验室内务管理程序；n4.实验室人员配置及培训程序；n5.实验室质量控制管理程序；n6.仪器设备管理程序；n7.临床标本管理程序；n8.检测项目的方法学验证程序；n9.实验室生

21、物防护与安全管理程序；n10.实验室文件、记录管理程序；n11.各区工作程序；n12.仪器设备校准程序；n13.实验耗材购买、验收、储放程序；50n14.实验室检测结果报告程序；n15.检验过程中发生故障时的应急处理程序；n16.投诉处理程序；n17.实验室清洁消毒、废弃物处理操作规程；n18.主要仪器使用、维护、校准操作规程；n19.标本唯一标识编号操作规程；n20.临床标本采集、验收、拒收、保存操作规程；n21.各检测项目方法学验证操作规程；n22.试剂质检操作规程；n23.各检测项目的操作规程；n24.实验结果有效性判断操作规程；n25.室内质量控制操作规程；n26.室间质量评价操作规程

22、。51凡出具临床检测报告的项目均应开展室内质控凡出具临床检测报告的项目均应参加室间质评暂无室间质评的项目应做室间比对确保检测结果的可靠性当实验室间比对不可行或不适用时，实验室应制定评价检验结果与临床诊断一致性的方法，判断检测结果的可接受性 52 检测报告实验室应制定检测报告审核、打印、发放要求、流程和权限规定有保护患者隐私及结果保密的规定检测结果的报告应准确、清晰和客观 相关的提示(标本质量缺陷、临床意义、方法的局限性等)53 记录有适合自身实际情况又符合现行规章制度的记录管理制度 记录表格记你所做的原始记录定期备份，所有记录保存3年（有特殊要求的除外）54 分包有外送检验项目的实验室应与委托

23、实验室签订相关协议，有委托实验室资质和质量保证的证明文件实验室有外送检验项目的要求和规定，并做好外送样品的登记和记录，有委托实验室标本运送和交接过程的监控和记录 定期评审委托实验室检测质量，并有相关记录 分包后自行开展，需确认具备开展相关检测的能力55 审核前准备工作实验室按要求设置、装修仪器、人员到位完成质量手册、程序文件、操作规程编写完成方法学验证参加至少一次室间质评，成绩合格检验前、中、后流程畅通56 申请技术审核需递交的材料上海市临床技术临床应用能力技术审核申请书q医疗机构基本情况q申请单位相关学科基本情况项目负责人基本情况学科人员基本情况项目所在地实验室的专用设备、设施及工作基础拟开展检验项目q开展该技术的目的、意义和实施方案q该项医疗技术的基本概况技术路线国内外应用情况与同种疾病的其他检测技术的特点及费用比较质量控制措施57 技术审核需递交的材料医疗机构执业许可证副本复印件技术人员相关资格证书复印件与该技术有关的实验室平面图医疗机构医学伦理审查报告仪器、试剂三证复印件方法学性能验证报