关于开展化疗的建议和思考

1、 关于我院开展术后辅助化疗的建议及思考据统计，全球（2002）有1 023 152例新发的结直肠癌病例，占恶性肿瘤发病率的第3位。每年全世界死亡数约528 978例，占发病人数约一半，死亡率居第4位。在我国，大肠癌发病率和死亡率居第五位，呈逐年上升趋势。我院作为全国知名专科医院，结直肠癌治疗是相对薄弱环节。大力发展结直肠外科是新院学科建设的重点，意义深远重大。化疗是肿瘤治疗的重要组成部分，对提高手术疗效，减少复发几率，延长患者生存期有重大的意义。能被医院选派进修结肠癌化疗，深感自己担负的责任。通过3个月的短期学习，对大肠癌的规范治疗有了初步的认识。现将对我院开展术后辅助化疗的一些初步想法和思考

2、，总结如下：1.化疗病人集中管理我院现每年收治大肠癌病人30例左右，由于术后辅助治疗的缺失造成了部分病源的流失。如果集中、规范管理后，病人量会有相应的增加。所以建议把化疗病人集中在某一病区管理、形成一定规模，有利于工作的开展和后续治疗的进行。对于一个刚刚起步的专业，一定要保证治疗的规范，才能杜绝隐形医疗事故的发生。初步打算如下：首先对病区护理人员进行培训，利用早会、下午会等形式完成。其中涉及化疗药物配制、浓度、输注；在治疗过程中，如何观察化疗后病人副反应，如何及时发现并协助医生进行处理；化疗静脉导管的维护、换药；如何对肿瘤患者进行化疗前宣教、出院后指导（和病区护士长配合，整理成册形成规范及制度

3、）。对病区医生进行初步培训，了解化疗适应症、禁忌症、副反应，了解夜班、急诊如何处理相应并发症，确保患者治疗期间的安全进行。了解化疗间期院外治疗的指导；必要时参加化疗的科室全员短期院外培训。采用专人对诊治患者建立系统随访机制。今年市卫生局开始实施结直肠肿瘤的上报机制，上报内容细致、严格。这就是对规范化治疗提出了要求，也是对患者能够接受规范化治疗的一种保障。通过系统随访，及化疗间院外的监护，有利于我们总结资料和经验，推动我院学科水平的发展。2化疗所占用床位及周转预期开展术后辅助化疗，势必涉及床位的占用和周转。预计我院新院每年收治结直肠肿瘤患者60例（最保守估计）。按NCCN指南推荐治疗规范，术后完

4、成辅助化疗10-12周期，需要住院600-720人次。按每周期住院占床5-7天（纳入医保的FOLFOX4方案），需要占用住院日3000-5040天，保守估计需要1014张床位提供周转。如果患者量增加，结直肠癌手术量突破年100例，会涉及更多的床位占用问题。所以更需要将化疗病人与结直肠癌手术量多的科室结合在一起，利用手术间隔期间，合理统筹安排化疗病人，不影响患者的治疗及医院床位使用。建议化疗病人不放在ICU的几点理由：首先新院ICU床位8张，不能保证化疗病人及时返院安排治疗，势必造成病人的流失。其次化疗占床期间，会对危重患者床位使用产生冲突，不能保证危重患者的床位使用及应急床位。再次FOLFOX

5、4方案需要留置PICC或锁骨下穿刺，完成5-FU的持续泵入44-46小时；每周需要冲洗导管2次，换药1次；鉴于我院条件，门诊完成可能性不大；ICU为封闭管理单元，院外病人的反复出入，会给ICU的工作和管理带来很大难度；护理人员的工作量增大，工作流程会打乱、改变；建议放到普通病区，有专门日间治疗护士负责。最后ICU医生周转、流动性大，不利于化疗培训及病人治疗的延续性和随访（患者更容易接受同一医生从术前、手术、术后延续治疗）。开展化疗前期，需要做大量人员准备、培训，科室协调工作（如锁骨下穿刺的麻醉师配合），如暂时放在ICU开展，如搬新院后战略调整，一切前期工作需要重新开始，会影响化疗开展的进程。3

6、.开展多学科查房制度目前我院外一、外二等病区，在结直肠术前讨论已纳入多学科讨论模式。邀请手术室护理、麻醉，ICU护理、医生参加，形成了多学科查房的初步模式。结直肠癌术前多学科查房、讨论已经成为诊治规范的一部分，在国内肿瘤医院及大多数结直肠外科已经常规开展。其中涉及放射学、影像学、内科学、外科学、病理学等专家。鉴于我院条件，建议扩大术前讨论参加规模，邀请更多本院年轻医师参加，进行相应的学术交流及讲座；邀请更多科室参加，如超声室进行术前腔内超声的肿瘤U分期（目前和MRI同时用于术前肿瘤分期）；邀请影像科读片，提高临床医师读片水平；邀请病理科医生，提高手术标本规范切除送检，淋巴结检出率；通过讨论，学

7、科间会知道对方的需要，会进一步从临床出发，配合好工作；相互促进、提高，提高我院综合学科水平。4.开展外院合作与交流直肠癌患者术前同步放化疗的治疗地位日益受到重视，其能明显减少局部复发，延长无瘤生存期，已经纳入NCCN指南。我院需要联合外院，保证患者术前放化疗的实施及术后辅助放疗的进行。同时能保证这部分患者不流失，能回院接受后续手术及术后辅助化疗。目前医科院肿瘤医院、北京肿瘤医院放疗科患者饱和，接受合作可能性非常小，而且患者已经转诊很难返回我院接受后续治疗。所以考虑联系周边具备放疗条件单位，开展科室合作。结肠癌术后完成辅助化疗后，患者会出现复发和转移问题。此时患者需要进一步化疗，涉及的化疗药物及靶向治疗药物昂贵，并且此部分病人治疗难度较大，化疗副反应重，并发症、合并症多。目前综合医院如朝阳医院、宣武医院结直肠患者主要在外科完成术后辅助化疗，出现复发及转移后转入肿瘤内科。所以建议我院目前仅收治I期到III期肿瘤病人，将IV期病人及术后复发、转移病人对肿瘤医院转诊，减少隐性医疗事故、差错。随着我院化疗经验的积累和丰富，综合水平的提高，逐步收治上述患者。对于一个刚刚起步的专业，对于一个以前自己并不熟悉的