深静脉血栓护理质控指标

1、为了提高护理人员深静脉血栓预防及处理能力，控制科内深静脉血栓发生率 为0,确实提高根底护理质量，神经内科特成立深静脉血栓护理管理小组。一、成立神经内科压疮护理管理小组组长：于倩倩副组长：尤寒月成 员：姜姝 尤寒月 陈琼杨建荣唐家媛二、工作方案、制定工作职责，明确分工1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理， 小组成员负责科内深静脉血栓管理工作。2、负责科深静脉血栓的预防及处理指导工作。二、标准深静脉血栓评估及上报工作1、加强学习深静脉血栓评估、，重视深静脉血栓预防工作。2、鼓励深静脉血栓上报，指导科内深静脉血栓评估、预防措施及上报工作。3、标准深静脉血栓上报流程，副组

2、长每月底统计科内深静脉血栓发生率并报 护理部。4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低深静脉血栓发生率。三、强化科内护士对深静脉血栓的认识，提高深静脉血栓的预防和护理1、加强组员自身学习，跟进深静脉血栓护理新理念并及时分享和更新。2、提高护士收集案例意识，对深静脉血栓护理的成功案例进行全员分享三、职责：1、对全科护士有针对性的举办深静脉血栓预防知识讲座及培训。2、做好科内深静脉血栓的预防工作指导、监督。3、管理小组留取相关资料，积极进行与深静脉血栓相关的经验总结工作。4、对科室深静脉血栓护理管理进行检查，内容包括： 1评估深静脉血栓预 防、处理措施的可行性、落实情况及预防。 2深静脉血栓

3、的记录情况。5、小组成员应做到： 1督查护士对患者评估分值是否正确，评估预防措施 实施情况 2指导护士针对深静脉血栓预防措施的落实工作。 3假设发生 深静脉血栓小组成员及时督查相应措施并记录落实情况 , 对患者进行评估。6、协助护理部积极推广已得到证实的深静脉血栓护理方法。7、护士长每天查看深静脉血栓病人 , 起到指导、监督、促进作用。8、每月统计深静脉血栓情况，至少每季度年全面总结分析一次，提出整改意 见，催促落实并有工作纪录。概念的理解静脉血栓栓塞症 是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病，其两种重要的临床表现形式为：深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症肺栓塞PTE的最常见类型，引

4、起 PTE的血栓主要来源于DVT DVT与 PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。深静脉血栓形成DVT :指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静 脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。1856年德国病理学家提出深静脉血栓形成的三大因素即“Virchow三联征：血流缓慢、血管壁损伤、血液成分改变。DVT的机理：血流淤滞：血液循环流速减慢。活动受限或瘫痪，静脉机能不全或静脉曲张，旅行，肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞，房颤，心衰血管壁损伤：创伤或手术，cvc瓣膜置换，动脉粥样硬化，化学刺激等造成血管内膜损伤。凝血功能改变：麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激

5、活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态。静脉血栓的形成及转归?血栓好发于静脉瓣膜窦，并蔓延。?血栓形成过程中，首先是白细胞的聚集，其次是血小板，随着血小板与血管 内膜接触时机的增多，使之粘附在血管内膜上，形成血栓的核心。? 血栓形成后向近远两端滋长蔓延；随后，可在纤溶酶的作用下溶解消散，或 血栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。? 血栓再管化可能使栓子脱落形成肺栓塞；因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深 静脉瓣膜功能不全。深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可导致 :1、 大面积栓塞 50%的肺循环：-严重缺氧-心血管功能衰竭- 死亡2、有病症的非大面积栓塞：-呼吸衰竭3、无病症P

6、E;-肺动脉高压DVT分型与临床表现1 、中央型：血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。 临床表现：起病急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，下肢肿 胀明显，皮温及体温均升高。? Homa ns征阳性：即为患肢伸直，踝关节背屈 时，腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉 而刺激小腿肌肉内病变的静脉，弓I起小腿肌肉深部疼痛Homa nS征阳性? Neuhofs 征阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为Neuhofs 征阳性 即腓肠肌压迫试验 。2、混合性：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白股白肿和压痛，常有体温升高和脉率加速；假设继续开展、肢体极度肿胀而压迫下肢

7、动脉并出现动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失， 进而足背和小腿出现水泡、 皮肤温度明显降低并呈青紫色 股青肿如不及时处理，可发生静脉坏疽。 DVT的预防-根本预防11、评估： 高危人群，责任护士做好宣教。2、保护好下肢血管： 防止反复穿刺，尽量缩短扎止血带时间，输注刺激性强 或高渗的药液如七叶皂甙钠、甘露醇须保护好血管，防外渗。3、创伤性操作： 轻柔，精细，尽量减少组织和静脉内膜损伤4、正确补液： 时间、方法、剂量、液量，防止血液黏度增加。DVT的预防-根本预防21、有效抬高患肢： 2030 度，膝关节屈膝 15 度。不要在腘窝或小腿下单独垫 枕，以免影响小腿深静脉回流。2

8、、病情观察： 评估下肢肿胀程度和足背 A 搏动，颜色，皮温，感觉有无疼痛。 定时对双下肢周径进行测量并记录。保持引流管通畅。3、术后早期功能锻炼，早期下床活动 /4 、对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者DVT的预防-根本预防31、改善生活习惯 : 防止久坐久站，多饮水，多活动下肢 2、戒烟、酒DVT的预防-物理预防? 优点： 1、减少出血的并发症 2、解决 Virchow 三联征的三个因素：凝血功能改变、 保护血管壁、防止血液淤滞。梯度压力袜 (TED)： 称抗血栓袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力。作用：有助于解决血液淤滞，减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。兴梯度压力为18、14

9、、8、10、8 mmHg血流增加了 138%梯度压力袜(TED):测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿长选择大小适宜的长 腿袜； 确定穿时，确保足趾活动自如；每日检查适合程度； 不要向下 翻折；每日脱下时间 30min。TED使用考前须知：三角缓冲绷带应位于大腿内侧，确保正确的T.E.D.尺寸 选择，以保证最大效果。TED使用适应症和禁忌症适应症： 预防深静脉血栓轻、中度静脉曲张、轻度水肿、预防静脉性溃疡的 复发禁忌症：?在腿部有以下疾患的a皮炎；b静脉结扎刚手术后；c坏疽；d皮肤移植? 严重的动脉硬化引起的腿部血液循环不良。? 充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿。心脏衰竭。? 严重的腿部畸形

10、不能适宜穿着。? 腿部尺寸和形状不在正常范围内。? 对产品的材料过敏。 间歇式充气加压装置 IPC IPC 即压力抗栓泵采用多腔充气腿套，可使血流速度增加 240%时最正确的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 40 mmHg 大腿 30 mmHg兴预防Virchow '三联征的两大因素：血液淤滞和血液凝结。DVT的预防-药物预防? 常用药物 ? 有普通肝素 ? 低分子肝素 ? 阿司匹林、华法林、 ? 中药DVT的预防-药物预防低分子肝素 (LMWH) - 抗凝治疗的首选药物? 抗凝作用强；? 出血发生率低； ? 生物利用度高； ? 临床应用平安； ? 副作用 少。DVT的治疗? DVT

11、的治疗方法有制动、溶栓、抗凝、下腔静脉滤器植入、手术取栓等；?溶栓及抗凝是治疗DVT的主要方法。? 制动：主要为卧床休息和抬高患肢， 卧床休息以制动， 防止血栓脱落继发 PTE，患肢位置宜高于心脏平面 2030cm膝关节放于510°微屈曲位，时间一般为 10d 左右，开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带。? 溶栓治疗 : 一旦明确诊断， 立即应用有效的溶栓药物， 主要应用尿激酶 (UK) 及重组链激酶 (r -SK) 。 3d ( 特别是 24 h) 以内的新鲜血栓和非闭塞性血栓是溶 栓的最好适应证。? 抗凝治疗:低分子肝素钠注射液： 0.3ml 低分子肝素钠皮下注射，每日 2次， 间隔

12、12小时， 57 d 的低分子肝素治疗后改为口服抗凝剂 3-6 个月成为目前 公认的初始治疗方案。皮下注射：？部位：脐上下5cm脐周左右10cm?手法：局部皮肤捏起，形成皱折? 进针：垂直进针 1cm? 按压：干棉球压迫 5 分钟 ? 宣教：左右交替注射DVT的治疗评估表 ： 深静脉血栓风险因素评估表? 体重指数 BMI Body Mass Index 即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切 相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖。?体重指数BMI二体重kg/身高m2深静脉血栓DVT Autar评分表住院号：科室：病区：年龄：床号：年龄相关周岁评分体型 / 肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)

13、 2)1 . 10-300体型BMI评分2. 31-4011.体重缺乏16-1803. 41-5022.体重适中20-2514. 51-6033.超重26-3025. 61-7044.肥胖31-4036. >7055.过度肥胖>404运动能力评分特殊风险种类能走动0口服避孕药：评分运动受限需要辅助工具120-35 岁1运动严重受限需他人协助2>35岁2轮椅3激素替代治疗2完全卧床4怀孕及产褥期3易栓症4创伤风险种类外科干预：仅对一项适合的外科干预评分评分工程仅限术前评分1 .小手术<30分钟1头部损伤12择期大型手术2胸部损伤13.急诊大手术3脊柱损伤24.胸部手术3盆

14、腔损伤35.妇科手术3下肢损伤46 腹部手术37 .泌尿外科手术、38.神经外科手术39 骨科手术腰部以下4现有的高风险疾病：选择相应工程评分评分评估说明溃疡性结肠炎1入院24小时内进行。红血球增多症2评分：从每个表格中选择相应的选项打 “V,评分并计算总分数；静脉曲张3总分：慢性心脏疾病3评估人：护士签名急性心肌堵塞4日期：护理记录日期恶性肿瘤活性5脑血管意外6DVT病 史7评估方案预防策略评分风险分类低危：走动+梯度弹力袜< 10低危口中危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统11-14中危口高危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统> 15高危口预防措施：1、根本措施：抬高患肢、踝关

15、节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒酒戒烟、多饮水、保持大 便通畅、早下床活动。都能做到口局部做到口不能做到口2、 物理措施：间歇充气加压装置使用口拒绝使用 口3、 药物措施：低分子肝素皮下注射口华法林口服口深静脉血栓DVT评估流程:I恵看入陳.I责任护士筑费进彳T DVT凤险评怙*|高危+ J(告知床位医生井对事属迸行宜教|塞属整曙DVT预防皆知书.|1探据評宦世行相应的 m-r预陆捕施 IDVT的护理 1.观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量记录患肢同一平面的周径，并与以前的记录及健侧周径相比拟，以判断疗效，测量应注意平面

16、误差，可分别在髌骨上缘15cm胫骨结节下缘10cm处作标记，以减少误差。2.抬高患肢：患肢高于心脏平面 20-30cm,以利于静脉回流，减轻水肿。3. 卧床休息，严禁挤压、按摩、碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。4保持大便通畅，防止用力排便，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。5. 疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，遵医嘱给予有效止痛措施。6. 止痛措施前后进行疼痛评分，并记录。7. 用药护理：根据抗凝药物的性质，观察抗凝状况8. 观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况9. 定时测定凝血酶原时间，出凝血时间。10. 每次用药后应记录时间、药名、剂量、给药途径11. 假设出现凝血时间延长或出血，应及时汇报医生并协

17、助处理，包括立即 停用抗凝药，遵医嘱给予拮抗剂，必要时输新鲜血。12. 尿激酶 / 链激酶作为深静脉血栓形成的溶栓药物，使用时 应注意：现配现用、患肢深静脉置管、微量泵持续给药 预防栓塞? 卧床休息：急性期绝对卧床 10-14 天，禁 止按摩。? 肺栓塞：假设患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等，立即平卧、给予高浓 度氧气吸入，并报告医生，配合抢救。DVT病人的健康教育? 保护静脉 长期静脉输液者，应尽量保护静脉，防止在同一部位反复穿刺。? 服用抗凝药物期间，如出现皮肤黏膜出血点、便血、血尿等及时就诊。?防止穿紧身裤，防止久坐久站；多饮水、多活动下肢，可以防止DVT的复发? 加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水， 大便干结者可用开塞露通便? 定时翻身，更换体位，防止压疮发生。 ? 术后早期进行功能锻炼可以预防 DVT 的发生，小腿肌肉 -腓肠肌泵被称为人体“第二心脏 ，缓解期进行踝关节运动 可获得良好的效果踝泵运动、下肢血栓治疗仪 ?饮食宜清淡、低脂、低糖、 低胆固醇、 高蛋白、高热量、 高维生素，以免增加血液粘度， 而致疾病复发。? 纠 正某些不良生活习惯：戒烟、减肥、体育锻炼、防止长途旅行车、飞机 、 经