术中肝动脉栓塞化疗对门静脉压力的影响

1、    术中肝动脉栓塞化疗对门静脉压力的影响        【摘要】目的探讨术中肝动脉栓塞化疗(hepatic arterial chemoembolization, HACE)对自由门静脉压力(free portal pressure,FPP)的影响。方法10例不能切除肝癌患者，术中分别经胃网膜右动静脉插管至肝动脉及门静脉主干，并将埋植式给药装置(implantable drugdelivery system, IDDS)植于腹壁皮下，将超液态碘油10 ml与阿霉素40 m

2、g、顺铂40 mg、氟脲嘧啶脱氧核苷1 500 mg充分乳化并注入肝动脉，经IDDS测定栓塞前后及术后1、3、5、7、14、21、28 d之FPP。结果10例患者HACE术后FPP均明显升高，术后37 d达高峰，之后逐渐缓慢下降，但始终高于初始水平，4例术后FPP35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)者，3例并发上消化道出血，而6例FPP35 cm H2O者均未发生上消化道出血。结论HACE可致FPP升高，FPP升高与HACE术后上消化道出血密切相关。【关键词】癌，肝细胞；肝动脉栓塞化疗术；门静脉；血流动力学 The effects of hepatic arterial

3、chemoembolizationon the portal vein pressure in patients with hepatocellular carcinomaWANG Zaiguo, DING Fuquan, TANG Guangyong, et al.（Department of General Surgery, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041,China）【Abstract】 Objective To study the effects of hepatic arterial chemoembolization (HACE) o

4、n free portal pressure (FPP) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC).Methods The FPP before and after HACE and 1、3、5、7、14、21、28 days after operation was directly and dynamically measured through implantable drug delivery system (IDDS) which were inserted into portal vein and implanted under

5、the skin of abdominal wall intraoperation in 10 patients with HCC. Results FPP had an obvious increase after HACE in 10 cases. The absence of cirrhosis, the tumor thrombus in portal vein and extent of HACE were significantly correlated with the amplitude of the FPP elevation. Three out of 4 patients

6、 with FPP more than 35 cm H20 after operation were associated with upper gastrointestinal bleeding. Conclusion The HACE would led to a reversible increase of FPP, which was the important factors for postoperative gastrointestinal bleeding.【Key words】 Hepatocellular carcinoma;Hepatic arterial chemoem

7、bolization;Portal vein;Hemodynamics肝动脉栓塞化疗(hepatic arterial chemoembolization, HACE)是目前不能切除原发性肝癌(肝癌)首选的治疗方法。为了探讨术中HACE对自由门静脉压力(free portal pressure, FPP)的影响，我们对HACE术后FPP变化规律及术后上消化道出血与FPP升高之间的联系进行研究，现报道如下。对象和方法1.对象：1995年12月1999年6月肝细胞性肝癌住院患者10例，均为男性，年龄3166岁(平均年龄46.1岁)，均经手术探查证实不能切除。2.治疗方法：全麻下剖腹探查并切取活检后

8、，经胃网膜右动静脉插管至肝动脉及门静脉主干，导管与埋植式给药装置(implantable drug delivery system, IDDS)连接并将其埋植于腹壁皮下。常规缝扎胃右动脉。经IDDS肝动脉内推注亚甲蓝610 ml证实仅全肝或半肝着色后，立即将充分乳化之药剂(lipiodol 10 ml+阿霉素40 mg+顺铂40 mg+氟脲嘧啶脱氧核苷1 500 mg)在35 min内缓慢注入肝动脉内。3.FPP监测：按参考文献1的方法，栓塞前后及术后1、3、5、7、14、21、28 d对FPP进行直接动态监测。4.消化道出血的观察对术后每次大便的性状、颜色进行肉眼观察，并注意有无呕血现象。结

9、果1.HACE术后FPP变化规律：全组术后FPP均逐渐升高，术后37 d达顶峰，之后逐渐缓慢下降，但始终不能恢复到HACE前FPP水平。2.FPP的升高程度与栓塞化疗范围、肝硬化程度、门静脉癌栓之间的联系：全肝HACE患者，其术后FPP升高程度大于半肝HACE者；中度肝硬化患者，HACE术后FPP升高程度大于轻度或没有肝硬化者；伴有门静脉主干或一二级分支癌栓者，HACE术后FPP升高程度大于没有癌栓者。3.FPP水平与上消化道出血之间的联系：本组4例术后FPP35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)者，3例术后27 d出现稀水样或稀糊状黑大便；而6例FPP35 cm H2O者

10、，术后无1例并发上消化道出血。讨论本研究结果表明，HACE术后FPP并非降低，而是逐渐升高，术后37 d达顶峰，之后逐渐缓慢下降，但始终不能恢复到HACE术前水平，并且FPP升高程度与柱塞化疗范围、肝硬化程度及门静脉癌柱之间存在密切联系。此结果与部分学者所推测的结论完全相反2，3。HACE导致术后FPP升高的机制可能包括：(1)HACE致肝内血液流出道阻力增加：HACE引起大量肝细胞缺血、坏死、炎症、水肿，致使大量肝窦塌陷，从而导致门静脉血经肝窦进入肝静脉的阻力增加。Nakamura等4发现肝动脉内注入碘化油时，部分碘化油可以进入门静脉，从而因门静脉末稍的栓塞导致门静脉血液回流的阻力增加。肝功

11、能损害致使肝脏对组织胺清除能力下降，造成肝窦出口括约肌及小叶肝静脉收缩，产生窦后性门脉高压6。HACE后可能存在前列腺素分泌减少，因不能拮抗肾上腺素能神经的作用，造成血管收缩，外周阻力增加。HACE后期由于肝组织的纤维化增生，肝静脉及门静脉血管床面积减少，门静脉血液回流阻力增加。(2)HACE致入肝血流量增加5：HACE术后多种因素可使肾素分泌增加及肝细胞对其灭活能力下降，促使体内肾素-血管紧张素系统活化，从而引起血管强烈收缩，心肌收缩力加强，心排出量增加及入肝血流增加。HACE可因肝功能损害造成缓激肽灭活能力下降，致使内脏血管扩张，门静脉血流量增加。(3)动-门静脉短路开放5：HACE术后肝

12、脏对来源于肠道的少量内毒素的清除能力下降，致使动-门静脉短路开放，大量动脉血通过交通支流入门静脉，促使FPP增高。内毒素还对血液中多种血管活性物质有激活作用。(4)门静脉收缩：HACE术后局部炎症坏死组织释放出多种递质，其中内皮素可选择性作用于门静脉，使其收缩而显著升高FPP。内皮素还可使肝窦内皮细胞收缩而增加门静脉阻力6。HACE术后FPP升高是上述诸因素共同作用的结果。术后早期肝功能损害较重，门静脉末稍内碘油未被清除，侧支循环尚未建立，故FPP升高尤其显著；而1周以后随着肝功能的逐渐恢复，门静脉末稍内碘油的逐渐被清除，以及侧支循环的逐渐形成，FPP亦开始逐渐回落；由于HACE必将造成或加重

13、肝脏纤维化程度，而肝纤维化又是难以逆转的，故升高的FPP始终不可能恢复到术前水平。尽管FPP水平和上消化道出血的发生率之间并无线性关系，但从我们的观察结果来看，6例FPP35 cm H2O者，术后无1例并发上消化道出血，而4例术后FPP35 cm H2O者，3例术后27 d出现黑大便。由于全部病例HACE前后均经肝动脉导管推注亚甲蓝证实并无胃十二指肠异位栓塞存在，所以出血的发生与FPP水平有直接联系，且35cm H2O可能为并发出血的FPP危险界限。根据我们的研究结果，HACE术后早期上消化道出血的防治措施除抑制胃酸、保护胃肠道粘膜等常规方法外，降低过高的FPP实属必要。基金项目：四川省卫生厅

14、科研资助项目(982006)作者单位：王在国（610041成都，四川省肿瘤医院肝胆胰外科）丁福全（610041成都，四川省肿瘤医院肝胆胰外科）唐光永（610041成都，四川省肿瘤医院肝胆胰外科）胡勇（610041成都，四川省肿瘤医院肝胆胰外科）丁志（610041成都，四川省肿瘤医院肝胆胰外科）刘光中（610041成都，四川省肿瘤医院肝胆胰外科）杨薇微（手术室）游建林（四川威远川威集团总医院）参考文献4Nakamura H, Hashimoto T, Oi H, et al. Iodized oil in the portal vein after arterial embolization. Radiology, 1998,167:415.5贾杰，急性肝衰竭门静脉高压形成机理及治疗.临床肝胆病杂志,1997，13：57-59.6Kanead K, Ekataksin W, Sogawa M, et al. Endothelin-1 induced vasoconstriction causes a signif