浅论急性重症胰腺炎并发症原因及护理体会

1、浅论急性重症胰腺炎并发症原因及护理体会         【关键词】  重症急性胰腺炎; 并发症; 原因探讨; 护理重症急性胰腺炎(Severe acute Tanereafifis,SAP)是一种起病突然，病势凶险，治疗困难，死亡率很高的疾病，是目前外科急腹症治疗中最棘手的疾病之一。随着SAP诊治水平的提高，监护仪器的发展，直接死于SAP早期急性反应阶段的病例已明显减少，后期死亡者多因各种严重的并发症。SAP的并发症千差万别、程度各一，对发生并发症原因的探讨是成功救治SAP的重要保证。在护理中采取“个体化

2、护理方案”可使并发症的观察及处置得到充分的落实。现将我们抢救SAP病人33例的护理体会介绍如下。1 临床资料近两年我科收治SAP病人33例，男20例，女13例，年龄2281岁，平均58岁，男女比例1.541，按病理分类均属急性出血坏死性胰腺炎，外伤引起3例，胆源性26例(包括妊娠者3例)，不明原因2例(妊娠者)，暴饮暴食2例。33例均属重症胰腺炎级。28例康复出院(84.84%),5例死亡(15.15%),平均住院62天。2 常见并发症的原因及护理2.1 呼吸窘迫综合症(respiratory distress syndrome,ARDS) 又称肺循环障碍性呼吸衰竭，是ANP最常见、最严重的并

3、发症。本组2名女性患者，ARDS几乎与腹痛同时发生，起病急骤，病情无法得到控制，虽经采取各种抢救措施，但入院后分别于24小时， 56小时死亡。29例患者有不同程度的ARDS。目前认为，ARDS的发生主要是胰腺的大量酶原被激活而释放入血，其中卵磷脂酶可分解肺的表面物质，使肺泡陷于萎缩;血管活性物质激活缓激肽可明显增加肺毛细血管的通透性，并致肺间质水肿、出血及灶性肺泡塌陷;由于剧烈腹痛、休克、腹腔内炎症、感染、肺不张和胸膜渗出等因素加重了肺损伤;肿瘤坏死因子(TNF)也参与ARDS的发生。临床上患者表现为呼吸困难，频率增加(2840次/分)，急促、气短、紫绀、伴有辅助呼吸肌过度运动，血气分析PaO

4、2(吸氧情况下)8.0Kpa，PaCO24.67Kpa。高浓度吸氧不易改变缺氧和呼吸状态。见此状况，我们应协助医生完成气管切开，执行机械辅助呼吸(PEEP)。护理措施：(1)严密观察呼吸，保证人机呼吸频率同步。开始时先以35cmH2O的压力为宜，根据病情需要逐渐增加，增幅每次为1cmH2O，一般病人需要510cmH2O，最高不应超过20cmH2O，以免产生气压伤1。(2)保持呼吸道通畅，密切观察血氧饱和度(SaO2)的变化，合理湿化、及时吸痰和引流。(3)改善循环，减轻肺水肿，严格控制输液滴数。(4)对气管插管、气管切开患者，加强局部护理，伤口周围清洁消毒2次/日。(5)对未使用PEEP轻度A

5、RDS者，加大给氧量，给半坐卧位，保持下颌上抬，头后仰姿势，以降低呼吸道阻力。超声雾化吸入，2次/日。(6)病室定时开窗通气，减少人流量，电子灭菌2次/日，物体表面及地面用5%健之素液喷雾，擦试2次/日，防止交叉感染。(7)保持腹腔引流管通畅，及时清除胰周感染病灶，防止胰腺自身消化作用带来的严重后果。2.2 出血 ANP出血分为两类：(1)腹腔内出血，多因胰液或坏死组织感染侵蚀邻近器官或组织的血管所致，主要表现，腹腔引流管内少量血性液或大量血液流出。本组大量出血者4例。(2)胃肠道出血，ANP是一种严重的消耗性疾病，胃肠粘膜防御能力极弱，比其它疾病更易出现应急性反应，目前认为可能与神经内分泌轴

6、、细胞因子或炎症介质有关，常表现为呕血或(和)便血。本组有7例。有时因不适当的使用广谱抗菌素，发生二重感染，多发生在患病20天以后。一旦出现口腔假膜或溃疡，尿路刺激症状，腹泻褐色果酱样大便，可考虑为真菌感染。护理措施：(1)严密观察血压、脉搏、尿量变化，观察大便及胃内容物的性质，疑有出血或不能确定时，可用水轻轻倒在大便上，水向四周慢慢流动，可从水的颜色看出是否有血，有时可见少量血丝。胃内引流物可用吸管或注射器吸取，轻轻滴入清水中，引流液慢慢向四周散开，也可看出是否有出血。(2)一旦出现胃肠道出血，迅速通知医生，及时给去甲肾上腺素5mg+生理盐水500ml分次口服，肌注、静脉输注止血药物，特别注

7、意的是冰盐水温度不宜过低，否则引起膈肌痉挛反而加重出血。(3)出现腹腔内出血，遵医嘱用凝血酶4U+生理盐水20ml从引流管迅速推入腹腔，夹管10分钟，肌注立止血1 U，静滴0.9%生理盐水250ml+立止血2 U或洛赛克静推。(4)出血量大时应及时输入新鲜血液，补充止血因子。(5)有效的腹腔灌洗是减轻或减弱胰外侵犯的有力措施，护士应认真、负责、有效地做好灌洗护理。本组7例胃肠道出血经上述方法处理痊愈，腹腔内大出血4例中，2例保守止血成功，1例开腹止血后痊愈出院，1例开腹止血16天后再次大出血，终因病程长、全身状况差而死亡。2.3 胰瘘 SAP是胰腺自身消化的病变过程，发病之初即可有胰腺坏死，随

8、着胰腺缺血性改变的加重，胰管继发性破裂形成胰瘘的可能性增加，护理措施：(1)保持引流管通畅，加强引流口周围皮肤护理，防止脱管。引流早期会有一些坏死组织阻塞管道，护士需定时挤压管子，使坏死组织流出管外。协助病人经常改变体位，使引流更加充分。(2)合理使用抑酶药物，必要时用微量泵输注，同时观察用药后反应。(3)禁食、持续胃肠减压，使胰腺处于“休息状态”。(4)营养支持，初期可采用肠外营养，视病情及早应用肠内营养，肠内营养应本着浓度先低后高，量先少后多，质先淡后浓，循序渐进的原则。(5)观察胰漏的性质，并记录胰漏的出量。2.4 肠瘘 本组33例SAP患者有5例出现结肠瘘，主要原因是胰外感染的坏死组织

9、侵蚀肠壁或腹腔灌洗引流管机械性压迫造成医源性肠瘘。护理措施：(1)立即停止空肠喂养，改用肠外营养支持。(2)皮下注射奥曲肽0.1mg每8小时一次，有助于减少消化液分泌和肠蠕动。(3)瘘口周围的护理，保持瘘口周围皮肤清洁、无异味，给予凡士林纱片保护。(4)关心体贴病人，随时解决大便流出的护理，减轻病人心理上的负担，本组5例采用上述方法治愈。2.5 感染 感染是本病后期死亡的主要原因，常见的细菌为肠内G-菌，主要为大肠杆菌，真菌的感染率也很高，主要是念珠菌感染，临床症状没有特异性，早期不易被诊断。护理措施：(1)严密观察体温、脉搏的变化，定时做血液化验，了解白细胞分类及中性数的改变。(2)使用抗生

10、素，及早做多种体液标本细菌培养和药敏，为选用抗生素提供依据，尽量做到合理用药。(3)护士对用药后的反应及时观察上报。(4)当病人经治疗后病情稳定、体温又上升或不明原因出血，情绪低落，反应迟钝或出现一些精神状态改变，要考虑是否为真菌感染，在使用抗真菌药物时，严格观察其毒副作用。(5)使用一次性医疗用品，防止交叉感染，所用医疗仪器每周消毒一次，加强各引流管的更换护理。(6)严格无菌操作，做好深静脉导管护理，减少导管与外界相通的次数，保持肝素帽内不存血。2.6 肾功能不全 也是SAP常出现的并发症，其主要原因与休克、感染、出血有关。胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失在腹腔、腹膜后间隙，血容量锐减，肾脏

11、缺血，肾滤过率降低，临床出现少尿，细菌内毒素及胰酶产生的蛋白分解产物成为肾脏的毒性物质，加重了肾脏的机能障碍。护理措施：(1)密切观察尿量、尿比重及尿的色、质，必要时给予留置导尿。(2)预防泌尿系感染，膀胱冲洗2次/日，注意无菌操作，冲洗液加温至37左右，防止冷热对膀胱粘膜的刺激，冲洗会阴2次/日，用0.1%新洁尔灭棉球擦拭尿道口2次/日。(3)用药时注意药物的肾毒反应。(4)严重者可作血透。(5)补充血容量、提高血压。         3 体 会3.1 加强护士对SAP并发症发生原因的认识 胰腺是腹腔外科发展较为

12、缓慢的学科，它的许多奥秘是近30年来随影像诊断学、细胞学、免疫学、抑酶药物学、肠内外营养技术的应用才有了长足的进步，过去临床工作中对护理此病较为盲目与被动，一旦凶险的并发症出现，往往不知所措，更谈不上提前预见和及早的处理，学习和认识了相关知识后，对上述病人观察有的放矢，处理及时有序，使许多并发症得以及早发现，及时处理。3.2 重视对患者疾病知识的宣教 由于SAP并发症的发生率较高，迅速且凶险，病人入院后应将疾病的发展与转归向病人及其家属做简略的宣传，使他们对疾病的病程有一定的了解，随时能较好的配合治疗，而不因为病情复杂、病程长、消耗大而产生急躁情绪。宣教内容包括：(1)重症胰腺炎是一个什么样的

13、疾病，大概分几个阶段，每个阶段会出现什么样的临床症状及并发症。(2)什么情况下选择手术治疗，手术前后应注意什么，并说明有时候一次手术不能解决所有问题，常需多次手术。(3)术后灌洗起什么作用，病人应怎样配合。(4)饮食在该疾病中的作用，病人应怎样配合等等。3.3 个体化护理方案 SAP是一个全身性疾病，病程极其复杂，并发症多而凶险，因此须根据病人具体情况制定出“个体化护理方案”。如发病初期应严密观察血压、脉搏、体温的变化，判断休克的程度和感染的倾向。而后应注意腹腔感染和其它并发症，腹腔灌洗的目的为排出腹腔内积液和坏死组织。护士一定要保证定时灌洗，并注意灌洗液应做到进出平衡。3.4 保证用药的及时

14、性 由于SAP疾病的复杂性，药物的使用常多变而紧急，护士必须保证医嘱执行的时间性，有些药物限时限量，如施他宁、善得定必须严格遵守单位时间内的注入，凝血酶必须掌握用药方法，以免造成浪费或耽误治疗，抗生素的应用需按时，现用现配以免氧化还原反应降低药效、影响治疗，抗真菌药品需严格观察用药后的毒副作用。3.5 要有整体观念 SAP对生命的威胁主要不在于疾病的本身，而是上述诸多的严重并发症，因此在护理SAP患者时，要把各器官的反应看成一个整体，把对生命征的动态变化与各并发症联系起来考虑，防止过于注意某些表面观察而忽视了更隐匿、更严重的并发症。例如1例男性病人，肺部感染极其严重，体温、血象升高，经使用亚胺培南西司他丁(泰能)1g静滴2次/日，12天后，体温仍不下降，腹部CT证实，腹膜后有一较大脓肿，经切开引流后，体温迅速下降。4 结 论SAP患者的治疗复杂而困难，病情变化快，并发症多，护士掌握了并发症的发生原因后，主动采取“个体