案例：收球器盲板伤人事故

1、南一站南一站“97-12.11 ”“97-12.11 ”事事故故 案例分析案例分析 制作：第三采油作业区制作：第三采油作业区 时间：时间：19971997年年1212月月1111日上午日上午9:159:15地点：地点：第三采油作业区输注一队南一联合站第三采油作业区输注一队南一联合站 孔孔南输油管线担负着南部开发南输油管线担负着南部开发公司和第四采油作业区到作业三区的公司和第四采油作业区到作业三区的原油集输任务，根据管道运行管理规原油集输任务，根据管道运行管理规定，每月对该管线进行一次投球清管定，每月对该管线进行一次投球清管工作，投球清管接受器安装在作业三工作，投球清管接受器安装在作业三区南一联

2、合站院内区南一联合站院内。事事 情情 经经 过过 1997年年1212月月4 4日日，根据作业区调度的，根据作业区调度的安排，输注一队完成了孔安排，输注一队完成了孔-南集输管线的南集输管线的投球清管任务，稍后便对收球器内的油污投球清管任务，稍后便对收球器内的油污进行清扫。在使用压风机清扫过程中发现进行清扫。在使用压风机清扫过程中发现风线因为冻堵造成不畅，在使用锅炉车对风线因为冻堵造成不畅，在使用锅炉车对风线进行热洗后，才勉强将收球器内的大风线进行热洗后，才勉强将收球器内的大部分原油清扫出来。部分原油清扫出来。之后，输注一队决定之后，输注一队决定择日对风线进行一次彻底的解堵。择日对风线进行一次彻

3、底的解堵。 事故经过事故经过孔店来油收球筒扫线进气去污油池去好油罐动作指示器流程示意图 19971997年年1212月月1111日日，输注一队决定对收，输注一队决定对收球器风线进行解堵，并制定了如果使用压球器风线进行解堵，并制定了如果使用压风机不能解开，就连接站内热水对其热洗，风机不能解开，就连接站内热水对其热洗，如果还是不行，必要时架设临时风线的工如果还是不行，必要时架设临时风线的工作方案。作方案。队领导指定由输油站首先使用压队领导指定由输油站首先使用压风机实施这项工作。风机实施这项工作。 事故经过事故经过 接到任务后，输油站站长张某带领本站生接到任务后，输油站站长张某带领本站生产骨干孙某来

4、到收球器现场产骨干孙某来到收球器现场。俩人首先查看了。俩人首先查看了收球器来油阀门和污油放空阀门，并打开收球收球器来油阀门和污油放空阀门，并打开收球器放空阀门进行放空，之后，启动压风机实施器放空阀门进行放空，之后，启动压风机实施管线清扫工作，管线清扫工作，大约二十分钟过去了大约二十分钟过去了，张某看，张某看到收球器放空口没有污油排出，于是就判断收到收球器放空口没有污油排出，于是就判断收球器风线还是冻堵无法解通，于是，便停掉了球器风线还是冻堵无法解通，于是，便停掉了压风机，压风机，准备按照队领导制定的计划择日使用准备按照队领导制定的计划择日使用热水对风线进行热洗。热水对风线进行热洗。 事故经过事

5、故经过 此刻，平时工作一贯积极主动的张此刻，平时工作一贯积极主动的张某想到：某想到：如果充分利用这段时间人工清如果充分利用这段时间人工清理一下收球器内上次没有清理干净的原理一下收球器内上次没有清理干净的原油，可以为下一次收球提供更好的条件。油，可以为下一次收球提供更好的条件。于是，便临时更改了队里制定的于是，便临时更改了队里制定的“三步三步走走”工作计划，并和孙某开始打开收球工作计划，并和孙某开始打开收球器盲板，他们哪里想到，器盲板，他们哪里想到，危险正在一步危险正在一步一步向他们逼近。一步向他们逼近。 事故经过事故经过 俩人首先抄起活动扳手熟练的将盲俩人首先抄起活动扳手熟练的将盲板上下防松块

6、卸掉，然后，调整盲板涨板上下防松块卸掉，然后，调整盲板涨圈的上下螺栓，圈的上下螺栓，随着涨圈的逐步收缩，随着涨圈的逐步收缩，盲板一点一点的在松动盲板一点一点的在松动.事故经过事故经过 这时，只听这时，只听“嘭嘭”的一的一声，盲板瞬声，盲板瞬间被收球器间被收球器内的气压打内的气压打开，强大的开，强大的气体冲击波气体冲击波直击两个人直击两个人的面部，两的面部，两个平均身高个平均身高1 1米米8080的壮汉的壮汉顿时被打倒顿时被打倒在地。在地。 待张某苏醒过来，看到孙某躺倒在待张某苏醒过来，看到孙某躺倒在距离收球器盲板距离收球器盲板2 2米远的地上，米远的地上，面部一片面部一片血迹，左眼球和着殷红的

7、鲜血顺着脸颊血迹，左眼球和着殷红的鲜血顺着脸颊向下流淌，张某克服巨大的恐慌慢慢的向下流淌，张某克服巨大的恐慌慢慢的从地上爬起，向着值班室方向呼喊从地上爬起，向着值班室方向呼喊“快快来救人来救人”，随后，又瘫坐在地上。，随后，又瘫坐在地上。此时，此时，附近的干部职工听见喊声迅速赶到现场附近的干部职工听见喊声迅速赶到现场并将两人立即送往职工总医院抢救。并将两人立即送往职工总医院抢救。事事 故故 经经 过过 抢救结果：孙某的左眼球被迫摘除，左额抢救结果：孙某的左眼球被迫摘除，左额部颅骨骨折并连续昏迷近一个月部颅骨骨折并连续昏迷近一个月。经过。经过7272天的天的治疗，基本康复的孙某离开职工总医院，到

8、天治疗，基本康复的孙某离开职工总医院，到天津第四医院接受了左眼球假体植入手术，并接津第四医院接受了左眼球假体植入手术，并接受了将近办年的治疗与恢复，最终，孙的左眼受了将近办年的治疗与恢复，最终，孙的左眼球摘除、右眼视力严重下降、脑室积水已经成球摘除、右眼视力严重下降、脑室积水已经成为无法挽回的事实。为无法挽回的事实。二二000000年，经大港区劳动年，经大港区劳动伤残鉴定委员会鉴定，伤残等级为四级，基本伤残鉴定委员会鉴定，伤残等级为四级，基本丧失劳动能力，只能在家病退休养。丧失劳动能力，只能在家病退休养。事事 故故 经经 过过 事故原因分析事故原因分析 这是一起典型的由于物的不安全状这是一起典

9、型的由于物的不安全状态和人的不安全行为同时存在而导致的态和人的不安全行为同时存在而导致的伤害事故案例。生产现场施工过程是一伤害事故案例。生产现场施工过程是一个人、机、环相互结合并追求最大可靠个人、机、环相互结合并追求最大可靠性的过程性的过程. .任何一个环节出现异常，就有任何一个环节出现异常，就有可能偏离安全的轨道，导致事故的发生。可能偏离安全的轨道，导致事故的发生。原因分析原因分析 操作者缺乏对危险性的认识，不会识别危险，操作者缺乏对危险性的认识，不会识别危险，从而进行不安全作业；从而进行不安全作业；1专家们提醒大家，产生不安全行为的原专家们提醒大家，产生不安全行为的原因主要有四方面：因主要

10、有四方面：准备不充分、安排不周密，仓促上阵导致错准备不充分、安排不周密，仓促上阵导致错误行为；误行为；2原因分析原因分析人为取下安全装置，使机器、设备处于不人为取下安全装置，使机器、设备处于不安全状态；安全状态；3周围环境的改变带来设备设施状态的变化，周围环境的改变带来设备设施状态的变化，新的危害因素并没有被人们所认识。新的危害因素并没有被人们所认识。4原因分析原因分析人的不安全行为人的不安全行为 此次工作中，张、孙二人工作中没有认此次工作中，张、孙二人工作中没有认真识别物的不安全状态，缺乏对风险性的认真识别物的不安全状态，缺乏对风险性的认识，导致判断失误下错误行为的发生。识，导致判断失误下错

11、误行为的发生。 从开始操作放空流程一直到启动压风机从开始操作放空流程一直到启动压风机后观察放空口，虽然没有发现放空口排出原后观察放空口，虽然没有发现放空口排出原油或压缩气体，但是，两个人一直认为是风油或压缩气体，但是，两个人一直认为是风线受堵，没有意识到线受堵，没有意识到放空流程冻堵，更没有放空流程冻堵，更没有分析冻堵带来的危险。分析冻堵带来的危险。 原 因 分析在操作放空闸门的时候，在操作放空闸门的时候，张某张某和孙某二人和孙某二人发现平时总是打开发现平时总是打开的放空闸门不知什么时候被锁的放空闸门不知什么时候被锁住，而且，谁也没有联想到闸住，而且，谁也没有联想到闸门有可能被冻堵。门有可能被

12、冻堵。原原 因因 分分 析析 事实上，事实上， 在十二月四日，在十二月四日，输注一队组织清扫收输注一队组织清扫收球器时，球器时，该风线并没有完全堵死该风线并没有完全堵死。由于风线压力不足，。由于风线压力不足，在勉强清扫完收球器后，部分剩余的原油还存积在放在勉强清扫完收球器后，部分剩余的原油还存积在放空管线拐弯部位，加上放空闸门被冻堵，到十一日那空管线拐弯部位，加上放空闸门被冻堵，到十一日那天，收球器放空管线已经完全堵死。在压风机启动天，收球器放空管线已经完全堵死。在压风机启动2020分钟后，分钟后，大量的压缩空气已经储存在收球器内部。大量的压缩空气已经储存在收球器内部。原因分析 此时，如果张某

13、放弃工作，执行队上预此时，如果张某放弃工作，执行队上预定的第二步计划，事故可能不会发生，但是，定的第二步计划，事故可能不会发生，但是，此时张某心理上发生了变化，认为应该利用此时张某心理上发生了变化，认为应该利用剩余时间多做一些工作，剩余时间多做一些工作，在先入感心理的作在先入感心理的作用下，盲目提出要打开收球器清理内部的污用下，盲目提出要打开收球器清理内部的污油。油。原 因 分 析 输注一队的干部在十二月四日的工作中，虽然发现了风线不畅，但是没有当场采取更加有效的措施把风线彻底解开。在十二月十一日安排工作时，也没有共同识别风险，没有部署详细和周密的安全措施，所有人都忽略了放空管线冻堵的隐患。原

14、 因 分 析物的不安全状态物的不安全状态 在人在人-机相互结合过程中，我们提机相互结合过程中，我们提倡倡“实现本质安全实现本质安全”，追求安全设施的，追求安全设施的完整性。此次事故，该收球器设计上没完整性。此次事故，该收球器设计上没有安装压力表，使得操作人员无法监视有安装压力表，使得操作人员无法监视内部有无压力。内部有无压力。判 其次，收球器放空管线和压缩机风其次，收球器放空管线和压缩机风线均没有采取冬季防冻措施，造成放空线均没有采取冬季防冻措施，造成放空失效，并为收球器内部储满压缩空气提失效，并为收球器内部储满压缩空气提供了条件供了条件。事故纠正措施事故纠正措施 更换收球器，采更换收球器，采

15、用技术先进、安全设施用技术先进、安全设施完善的收球装置。完善的收球装置。做好冬季做好冬季 “ “八防八防” ” 工作，尤其是防冻堵憋压给操作者工作，尤其是防冻堵憋压给操作者造成的伤害。通过对管线加装热电缆、伴热水等来改善造成的伤害。通过对管线加装热电缆、伴热水等来改善设备周围的环境条件，最大程度提高安全可靠性。设备周围的环境条件，最大程度提高安全可靠性。 热热 电电 缆缆 要求基层队主管干部结合每一天、要求基层队主管干部结合每一天、每一项重点工作，认真识别危害因素，每一项重点工作，认真识别危害因素，制定并落实安全预防措施。制定并落实安全预防措施。 提高广大职工安全意识，开展危害识别，确定各类危害因素