膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用

1、膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用         【摘要】  目的 观察膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用。方法 在膝关节镜监护下治疗不同类型胫骨平台骨折86例。按Schatzker分类方法，型34例，型18例，型21例，型8例，型3例，型2例。结果 常规膝关节镜检查，发现半月板损伤58例，前交叉韧带部分或完全断裂23例，内侧副韧带损伤11例。在关节镜监视下进行复位和固定。结论 胫骨平台骨折关节镜处理能提供关节内良好视野，有助于骨折的正确复位和固定，早期发现和处理关节内其他结构损害。手术创伤小，感染机会小，并发

2、症少，住院日期短，能早期训练，有利于膝关节功能的恢复。 【关键词】  膝关节镜；胫骨平台骨折；临床应用   胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，处理   比较困难，治疗方法也存在一定的争论1。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整，确切的固定，保持关节稳定同时积极处理关节内其他结构损伤，有利于早期训练，关节功能获得康复。传统的治疗方法，如石膏外固定、切开复位内固定、骨骼牵引或骨外固定支架应用，都难以达到上述要求，常常导致膝关节功能不同程度的障碍2。近几年来，我院在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折，对关节面的正确复位做出判断，保证坚强内固定的同时，及时

3、处理关节内的伴随损伤，取得较好的疗效。现报告如下。   1  临床资料   1994年以来，应用膝关节镜处理胫骨平台骨折86例，男66例，女20例；年龄1975岁，平均44岁。按Schatzker分类方法3，型：劈裂骨折（有移位和无移位）34例；型：塌陷骨折18例；型：劈裂+塌陷骨折21例；型：涉及胫骨嵴的平台骨折8例；型：内侧、外侧平台双骨折3例；型：胫骨平台和上1/3联合骨折2例。术前常规CT扫描，进行三维CT图像重建以正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度。   2  关节镜检查和手术 &

4、#160; 2.1  膝关节镜检查  所有病例在27天内按照常规方法进行膝关节镜检查。发现关节内的损伤尽可能做关节镜下处理，如半月板部分切除，骨、软骨碎片等游离物取出等。交叉韧带部分损伤、张力正常，一般不做处理，若完全断裂，在骨折处理后一期修复。胫骨平台骨折处常被半月板（尤其是盘状半月板）覆盖，需要用探针牵开半月板或切除、修整半月板进行观察。要详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置。   2.2  根据术前判断和术中观察决定骨折固定方式、部位及选用合适的内固定材料   2.3 

5、及时处理镜下发现的关节内损伤  半月板损伤58例，内侧31例，外侧27例。有35例半月板的游离边缘不同程度撕裂或缺损，镜下部分或次全切除。4例外侧半月板前角和前部破裂后扭曲，嵌顿在胫股关节的间隙中，手术切除。3例内外两侧半月板均有损伤，纵向撕裂，游离于关节腔内，镜下次全切除外侧半月板，另做切口切除内侧半月板。3例半月板外1/3滑膜缘破裂，12例范围小，未做处理，1例撕裂1.5cm，半月板明显松弛，镜下行半月板缝合术。   前交叉韧带损伤23例，15例部分撕裂，纤维呈细丝状飘浮在关节腔内，韧带的部分束支断裂，但大部分韧带结构存在，用探针测试或做抽屉试验张力正常，未做

6、修补。有8例前交叉韧带断裂，分别为韧带下1/3完全撕裂和附着处撕脱骨折，均行一期修复。还有相当一部分病例，镜下见交叉韧带充血、水肿、有瘀血可见，呈挫伤迹象，未做处理。   内侧副韧带损伤11例，6例大部断裂，手术修补，其他病例是部分损伤，术中未做处理。   2.4  X线摄片是术前诊断和术中处理的重要依据  在本组病例中，有6例术前X线片未见胫骨平台骨折，而是在手术中镜下发现。例如4例膝关节急性损伤，术前X线片诊断胫骨前棘部分撕脱骨折。镜下首先发现外侧半月板前外侧滑膜缘有较大裂隙，在其下方发现胫骨平台的前外侧边缘骨折，有鲜血流出，但骨

7、折块无移位。   2.5  手术结束前行X线检查  手术结束前，必须施行X线摄片或“C”臂X线机透视，以证实骨折复位位置正确，固定良好。   2.6  术后处理  胫骨平台骨折型，只要复位满意，固定确切，术后用大棉垫膝伸直位加压包扎。24h后更换敷料，若发现关节腔内积血，予以抽除后继续加压包扎。72h在弹力绷带保护下进行被动运动，每日应用下肢功能训练器（CPM）23次，逐步增加关节被动活动角度和训练时间。6周内禁止负重行走。型胫骨平台骨折，术后长腿石膏固定，46周更换可控角度的下肢支架固定，允许在小范围内关节活动。

8、1012周后逐渐负重。如果伴有交叉韧带手术，由具体情况决定手术后固定与训练时间。            3  讨论   1979年Muller等4指出正确复位、稳定的内固定和早期不负重的功能活动，这三项是负重关节的关节内骨折理想治疗方法。胫骨平台骨折是处理比较困难的关节内骨折。在过去50年中，已有300余篇文献讨论这个专题5。传统的方法，如石膏固定、手术切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求，而且可以导致功能恢复不良、切口感染、并发症多、住院时间长等不良结果

9、2。Reilly等6认为该骨折处理的困难是移位程度严重、粉碎的关节软骨和是否存在骨折碎片等游离体。且在骨折同时常伴有关节内其他损伤。文献记载，胫骨平台骨折，有3.8%10%合并内侧副韧带损伤，5.4%伴前交叉韧带损伤7。Jennings5报告21例胫骨平台骨折，镜下发现内侧副韧带损伤2例，前、后交叉韧带和内侧半月板同时损伤1例，半月板损伤6例，1例没有移位的外侧平台骨折伴有半月板和内侧副韧带的损伤，都在关节镜下做了相应的手术。本组86例中，伴发半月板损伤58例，占67.4%，前交叉韧带损伤23例，占26.7%，内侧副韧带损伤11例，占12.8%，这些伴有的病理变化，如果按传统方法治疗，很难发现

10、，如果为了发现这些问题而做大切口手术，广泛暴露，将带来  1 ODwyer KJ,Bobic VR.Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury,1992,23:261.2 Jensen DB,Rude C,Duus B, et al.Tibial plateau fractures,a companison of conservative and surgical treatment.Jbone Joint Surg(Br),1990,72:49.3 Schatzker J,McBroom R,Bruce D

11、.The tibial plateau fractures.Clin Orthop,1979,138:94.4 Muller ME，Allgower M,Schneider R,et al.Manual of intemal fixation. Beroin:Springerverlag, 1979,256-258.5 Jennings JE .Arthroscopic management of tibial plateau frac-tures.Arthropscopy,1985, 1:160.6 Reilly JP, Accettola AB Jr.Arthropscopic Diagnosis and treatment of intra-articular fractures .In:Scott WN.Scott arthroscpy of the knee.Philadelohia: WB Saunders,1990,215-231.7 Lysholm J.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the k