忻州放射环境污染事故

1、忻州放射环境污染事故1992年11月19日至1993年2月2日发生在中国山西省忻州市的一起放射环境污染人命案，共死亡3人，141名人员受到不同程度照射。一飞来横祸 1992年11月19日，山西省忻州市南关村村民张有昌等10名人员作为民工去拆除一口废井。中午收工时，张有昌感到恶心、腹痛，一民工骑自行车送他回家，他在中途开始呕吐。当日下午，家人将他送往忻州地区医院就诊。医生先按阑尾炎及感冒治疗，后又以传染病收治。 11月20日，张有昌额面及前胸皮肤呈红黑色，其后又出现高烧、血便、右下腹及大腿外侧起水泡、白细胞急剧减少等症状，病情越来越严重。不可思议和更为疑难的是，与他同室的病友和护理他的家人及医护

2、人员也相继出现恶心、呕吐。最先感到不适的是他的妻子张芳，她本来就因为有身孕而妊娠呕吐，此时简直呕吐不断，只好被送回家中。紧接着的是不离左右伺候他的二哥张有双和父亲张明亮也倒下了，而且症状都与其相同。医院同样也做不出明确诊断。之后，张有昌被转入山西省医科大学第一附属医院就诊，医院诊断为食物中毒、传染病。但所有的治疗对张有昌的病情都没有丝毫缓解效果，而且病情一再进行恶化：脱发、咽喉肿痛、呼吸困难、全身出现血点，终于在12月2日离开人世。其兄张有双也于12月7日病故，12月10日，其父张明亮也离开了人间。张家8天之内先后死了3人，真是飞来横祸。 此时，正值1992年岁末，辛勤劳动了一年的农民正沉浸在

3、丰收的喜悦之中，正忙着杀猪、宰羊、扫除、办年货，准备过年了。然而忻州市南关村却沸沸扬扬，人心惶惶。张有昌的街坊邻居纷纷投亲靠友，急着躲开这块“不祥之地”；周围大小商店也陆续关门停业；附近学生不敢到学校上课；一些单位还辞退了家住南关村的临时工人，怕染上这种奇怪的疾病。张明亮死前将儿媳张芳叫到床边，让她带上仅有的2000元钱到北京大医院求治，对她说：“我们死也要死个明白！”她的娘家父母实在不忍心女儿也像张家父子那样不明不白地死去，况且女儿腹中还有一条5个月的小生命，说什么也要救女儿这条命。此时的张芳，病情越来越重。她恐怖而惶惶不安，她茫然而迷惑不解。自己到底得了什么病？就是死，也要死个明白。199

4、2年12月17日，年仅24岁的孕妇张芳在父母等亲属的陪送下，送进了北京人民医院急诊科。经查体：血色素仅3.5g/（正常值为110g/150g/），白细胞数 0.4109/，后又迅速下降到 0.2109/（正常值为410109/，临床上将低于2109/视为危险病人），严重脱发，并伴有牙龈出血，肿胀、咽喉红肿等症状。 12月18日下午3时许，北京人民医院血液病研究所所长陆道培教授电话邀请中国人民解放军军事医学科学院放射医学研究所所长毛秉智研究员、解放军30个医院内一科（放射病血液病专科）副主任医师黄世敏到医院会诊。一个小时后这几位专家准时到达医院，被邀请的还有全军环境监测总站副部长王功鹏、北京朝阳

5、区医院传染病所所长等人。 被邀请来参加会诊的专家们先听取了陆教授关于病情的介绍，并询问了患者亲属有关情况，然后检查了患者，看到枕头边掉了大量头发。患者亲属介绍说，患者丈夫张有昌、公爹张明亮和夫兄张有双在10天内先后病故。在张有昌病故前，一只宠物小狗也得同样的病死去。张有昌、张有双先后就诊于忻州地区医院和山西医学院第一附属医院，均以传染病收治，不能确诊而死亡。5时许，会诊讨论，传染病所所长首先明确表示：“患者的病很怪，但不是传染病。”毛秉智研究员等专家提出三点建议：先以血液病对症治疗；建议作外周血染色体畸变检查；仔细询问，调查患者家人有无拾到或接受别人送的什么物品。很显然，专家们的意见表明非常倾

6、向于放射病，并与放射源联系在一起。 二初见端倪 北京人民医院对张芳最初诊断为急性再生障碍性贫血，并以高度负责的精神对患者进行了精心的对症治疗和护理，同时又请北京医科大学等有关单位和院内外多名专家进行会诊。在12月18日会诊时，毛秉智研究员提出的三点意见中曾明确提出建议作染色体检查，到12月24日陆道培教授又邀请国家卫生部工业卫生实验所所长王作元研究员、白玉书研究员等3名专家到医院来再次会诊。王作元等3位专家听取了院方对患者病情有关情况的介绍，检查病人后，由白玉书采集了患者血样，带回实验室进行染色体检查。染色体检查通常需要培养48小时，再做制片和镜检分析。检查结果表明，在患者受检的300个细胞中

7、，有134个畸形体，比例高达44.7%，而正常人双着丝粒体畸变率只有0.03%。毫无疑问，患者受到了过量的电离辐射照射。从而可以断定，张芳所患“怪病”是中度放射病，受照射量约2.3Gy，她的三位亲人也都是死于急性放射病。问题的严重性在于凡与张有昌密切接触者都会受到不同程度的照射而受到放射损伤。12月29日，即确诊的当日，工业卫生实验所立即向国家卫生部作了汇报。卫生部以卫生部信息第29期（出刊日期为12月31日）向中央报告。12月31日国务院副秘书长徐志坚同志批示：“除抓紧给予张芳检查治疗外，应集中力量尽快找到放射源”。国务委员李铁映在“信息”上批示：“请电告山西省政府尽快查清”。 三溯流徂源

8、山西省政府接到中央指示后非常重视，立即组成了以罗副秘书长为首的5人领导小组，负责事故调查处理。除罗副秘书长外，另外4人分别为来自省卫生厅、省公安厅、省环保局和省科委的领导同志。5人领导小组办公室下设公安、卫生防疫和后勤三个小组，明确了各组的职责，任务落实到人头。忻州行署和忻州市政府也成立了联合事故调查小组，一场紧张的事故调查和处理工作在各有关部门及各级领导的指导下积极展开了。 放射性物品是国家严格控制的危险品，何以能成为普通民工张有昌的囊中之物呢？这得从20年前说起。1973年9月，山西忻州地区科技局为开展农作物辐射育种，从上海医疗器械厂（原二机部电光所）接收60Co放射源辐射装置，置于60C

9、o辐射室中。1980年忻州地区科委（原地区科技局）另辟新址，地区决定将原址包括辐照室（源室及所附属建筑物）的产权划归忻州地区环境监测站所有。其间，钴源室和两间操作间仍由地区科委监管使用，一直到1981年9月。1991年地区环境监测站因扩建急需拆除钴源室，经双方协商，地区科委同意将废弃的60Co辐照源送交山西省放射性废物库收贮。转送60Co辐照源是一项专业性和技术性很强的工作，国家有关规定也很严格和具体。忻州地区科委聘请中国辐射防护研究院两位具有高级技术职称的韩某和卜某负责倒装收贮技术工作，收贮由山西省放射性废物库负责。 1991年6月20日，中国辐射防护研究院的韩某、卜某，山西省放射环境管理站

10、陈某、李某，忻州地区科委贺某及地区环境监测站有关同志研究倒装收贮方案。6月25日，在贺某提供现场情况并进行监督的情况下，由韩某和卜某两人实施60Co放射源倒装收贮技术工作，将存放在废井底部中央的钴源从不锈钢筒中取出后回装到铅罐中。7月4日，贺某填写了60Co放射源送贮卡，加盖地区科委公章。钴源被安全运送到山西省放射性废物库，双方协理了送贮手续。钴源被运送走以后，贺某将钴源房钥匙交给了地区环境监测站。 1991年9月，地区环境监测站请太原新安化工厂爆破队拆除钴源室及工作用房，清查工作由忻州市建筑工程公司在爆破间隙进行。10月27日，承建单位省五公司第六工程处开始施工。挖掘地基的民工有忻州市南关村

11、等十几名村民。12月19日上午，在废井旁干活的民工张茂红从井底吊上来的土中倒出一个2厘米3厘米长的发亮金属物，但不知被谁捡走了，也不知是什么东西。当时张有昌也在井旁干活，快到中午时因心烦难受回家，下午去医院就诊。在山西医科大学附属医院看病时，张有昌的岳父发现从张有昌人造革皮夹克衣袋中掉出一个圆柱形2厘米3厘米长的发亮的东西，当场被张明亮拾起又放回张有昌的衣袋中。正是这个发亮的被视为“宝贝”的东西导致了这场灾难性放射事故。 既然钴源已被山西省放射性废物库收贮，怎么又会出来一个“宝贝”呢？ 据参加倒装收贮的现场工作人员讲，倒装前井房内有一个空铅罐，一个实铅罐。井底部中央有存放放射源不锈钢管一根，从

12、钢管内倒出钴源4只，另发现一个“铅堵头”，共5只装入空铅罐中运往山西省放射废物库。因为地区科委贺某提供说只有4只钴源，故未再寻找。实际上，1973年上海医院器械厂无偿提供忻州科技局60Co照射源6只（其中法国1只，苏联5只），其源结构均为颗粒状固体，密封在不锈钢管套内，据记载约为1200克镭当量。1991年12月19日上午民工从废井中挖出的那个“宝贝”正是这6只中未倒装送交的一只。 四追踪觅影 事故发生后，有关专业人员6次到有关地区寻找放射源，但均未找到。经过数次对事故现场、死者家住宅、医院、火葬场、焚烧死者衣服棺木之地、埋死者骨灰的墓地、倒钴源井渣土之地，以及忻州市南关大街小巷、张家的左邻右

13、舍、亲属好友之家的踏勘，都无功而归。找不到放射源，新的不幸事故还会随时发生。 人们在思考，在回忆，希望能从各种回忆中得到线索。张芳的父亲（张有昌之岳父）和山西医科大学附属医院一位实习医生曾回忆说，在12月28日晚，一个圆柱形金属物从张有昌的衣袋里掉到地上，其父捡起问：“这是不是你的东西？”张点头。又问：“还要不要？”张摇头。其父便顺手将那个东西扔进病床边的垃圾篓。可以推断，这个金属物就是放射源，后来很可能被倒入医院垃圾箱，最后送往市垃圾场。市垃圾场宽50米，深30米，要想在这个垃圾坑内找到放射源可就难了，而且已经找过了几次。 山西省卫生厅卫生监理处原处长曹敏凭着自己的经验找到了事情的关键人物。

14、医大附属医院虽然多次询问该院垃圾清运工翟金元卸倒垃圾的地点，每次他都一口咬定倒在了市垃圾处理场。可根据他提供的卸倒地点进行多次踏勘，均一无所获。曹敏到翟金元家里去做工作：“只要说出倒垃圾的真实地点，不管是哪儿，绝不罚你。如果不讲实情，事后从其他地方找出放射源，出了问题，你可要负法律责任。”这一席政策性很强的谈话冲毁了翟金元的防堤，也打动了他的心。“走！我带你们去找！”在晋祠公路上，辐射监测仪器读数突增，人们立即下车，大约走了100米，仪器显示钴源就在公路边的垃圾堆内。原来清运工为了省事，偷偷把垃圾倒在路边上。 次日，即1993年2月2日上午6时，公安干警封锁了通往现场的路口，山西省卫生厅王副厅

15、长率领公安、卫生、环保、科委人员亲赴现场指挥收贮放射源任务。中国辐射防护研究院院长率领十几名专家按事先研究制定的严密方案实施，轮流上阵，终于在夜幕降临时确定了放射源的准确位置。17时50分，掘土机按规定地点开挖：药瓶、注射器、废棉球被翻了出来，果然是医院特有的垃圾。不一会，那个致人死命的放射源就被挖了出来，它就埋在距公路5.4米的地方，上面覆盖着不足1米厚的垃圾。晋祠公路属旅游区，附近有公园、宾馆，游人络绎不绝。如果不及时清除这个放射源，其后果真是不堪设想。丢失放射源被找到的消息很快传遍了忻州、太原，传到了北京。这场轰动忻州城，惊动中央的放射伤人事故，使元旦和春节在惶恐不安中悄悄溜过去了。当找

16、到了“致命源”的消息在正月十二从省城太原传来时，多日的焦虑一下子得以解脱，人们似乎要把失去的欢乐在正月十五闹元宵中找回来。五无辜受害 如果说张芳一家的不幸是祸从天降，那么与张有昌密切接触的工友、亲友、医护人员和病友，简直是倒霉已极的无辜受害者。现已查明，张有昌从11月19日中午捡到放射源后，装在皮夹克衣袋里，一直到11月26日才扔到病房的垃圾篓中，共计放射源在张有昌衣袋里长达8天之久。与张有昌接触的亲属、同病房的病友和医护人员近百余人受到无辜的放射性照射。 这场飞来横祸，虽然给张芳和她的家庭带来了无法挽回的损失与不幸，但值得庆幸的是张芳在北京获得了重生。倒霉的则是那些与张有昌密切接触的人，他们

17、真是无辜受害，其中最倒霉的要数魏美荣了。她在一次并不严重的车祸中，腿被一辆摩托车撞伤，躺在医院急诊观察室病床上。1992年11月19日，张有昌到该院急诊室就诊，同魏美荣同住在一个观察室内治疗，他那件装有放射源的皮夹克无意中就挂在了魏美荣的头部上方，造成了魏美荣受到0.87Gy照射，导致患上轻度放射病。 事后，1994年7月30日，中国辐射防护研究院和忻州放射事故人员受照情况调查与剂量估算组的报告表明，在忻州放射事故中共有141名人员受到不同程度的照射，其中3人死亡。 六法网恢恢 山西省忻州市人民检察院决定以玩忽职守罪于1994年6月3日起诉并由公安局逮捕了山西省放射环境管理站陈某和李某，此前因同一罪名已于5月24日逮捕了忻州地区科委贺某、中国辐射防护研究院的韩某和卜某以及白某。同年7月28日，忻州市人民检查院以玩忽职守罪对以上6人向忻州市人民法院提起公诉。忻州市人民法院受理此案后，依法组成会议庭，公开开庭审理了此案。 忻州市人民法院认为：被告人陈某、贺某、韩某、白某、卜某和李某在倒装收贮过程中，违反了辐射防护规定，放射环境管理办法第5条，放射性同位素工作卫生防护管理办法第15条、第17条，城市放射废物管理办法第20条之规定。1994年11月 28日，忻州市人民法院依据中华人民共和国刑法第