病理学 肝硬化课件

1、Liver cirrhosis 一、概念：一、概念： v 由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。二、分类二、分类v1 1、国际纯形态学分类：、国际纯形态学分类： 大结节型：大结节型：直径直径1cm1cm 小结节型：小结节型：直径直径1cm1cm 大小结节混合型：大小结节混合型： 不全分割型：不全分割型：增生的结缔组织开始分割增生的结缔组织开始分割 肝小叶，但未完全分割。肝小叶，但未完全分割。 大小结节混合型大小结节混合型小结节型小结节型大结节型大结节型2 2、我国的综合分类、我国的综合分类二、分类：二、分

2、类：门脉性肝硬化门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化 Portal Cirrhosisl形态学分类形态学分类小结节型小结节型（一）病因：（一）病因：l病毒性肝炎：我国，病毒性肝炎：我国，esp.esp.HBVHBV、HCVHCVl慢性酒精中毒：欧美慢性酒精中毒：欧美l营养不良：营养不良：l化学毒物：药物、职业接触的毒物化学毒物：药物、职业接触的毒物多种原因多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷损伤损伤修复修复肝小叶光镜结构肝小叶光镜结构

3、肝小叶模式图肝小叶模式图中央静脉中央静脉肝细胞索肝细胞索肝血窦肝血窦多种原因多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生肝内胶原纤维增生肝内胶原纤维增生损伤损伤修复修复v肝内胶原纤维的来源有三：肝内胶原纤维的来源有三：l汇管区成纤维细胞增生汇管区成纤维细胞增生l肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞l肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化1. （又称无细胞硬化）（又称无细胞硬化）v肝内胶原纤维的来源有三：肝内胶原纤维的来源有三：汇管区：成纤维细胞汇管区：成纤维

4、细胞肝窦周围：储脂细胞肝窦周围：储脂细胞成纤维细胞成纤维细胞小叶内：网状纤维塌陷小叶内：网状纤维塌陷多种原因多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生肝内胶原纤维增生肝内胶原纤维增生损伤损伤修复修复反复交错进行反复交错进行肝小叶肝小叶连接、分割、包绕连接、分割、包绕假小叶假小叶假小叶假小叶假小叶假小叶小叶周边：纤维组织小叶周边：纤维组织小叶内：肝细胞小叶内：肝细胞中央静脉：中央静脉：假小叶：假小叶：肝硬化时肝硬化时, ,正常肝小叶结正常肝小叶结构被破坏，增生的纤维组构被破坏，增生的纤维组织将原来肝小叶分隔包绕织将原来肝小

5、叶分隔包绕成大小不等的、圆形或椭成大小不等的、圆形或椭圆形的肝细胞团圆形的肝细胞团, ,是肝硬是肝硬化的诊断依据。化的诊断依据。多种原因多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生肝内胶原纤维增生肝内胶原纤维增生肝脏结构改建、血液循环改建肝脏结构改建、血液循环改建损伤损伤修复修复反复交错进行反复交错进行肝小叶肝小叶连接、分割、包绕连接、分割、包绕假小叶假小叶肝硬化肝硬化（三）病理改变（三）病理改变v 1 1、镜下：、镜下： 正常肝小叶结构破坏，被正常肝小叶结构破坏，被假小叶假小叶取代。取代。 假小叶：假小叶： a a 所有

6、假小叶周围都有纤维组织包绕所有假小叶周围都有纤维组织包绕 b b 中央静脉缺如、偏位或多个。中央静脉缺如、偏位或多个。 c c 肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、 坏死、再生，有淤胆现象。坏死、再生，有淤胆现象。 周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸 润、小胆管的增生和假胆管的形成。润、小胆管的增生和假胆管的形成。正正 常常 肝肝 脏脏 的的 镜镜 下下 结结 构构肝肝 硬硬 化化 镜镜 下下 所所 见见假小叶增生的纤维结缔组织（三）病理改变（三）病理改变 1 1、镜下：、镜下： 2 2、大体：、大体： 早、中期：早、中期：肝脏肝脏

7、体积正常或略增大，质地正常体积正常或略增大，质地正常/稍硬稍硬 晚期：晚期： 晚期：晚期：体积体积 缩小缩小 重量重量 减轻减轻 质地质地 变硬变硬 表面表面 颗粒或小结节状颗粒或小结节状, ,大小相仿大小相仿0.15-0.5cm0.15-0.5cm 被膜被膜 增厚增厚 切面切面 弥漫性圆形或类圆形结节弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔纤维间隔 较薄且均匀较薄且均匀病理改变病理改变肝功能不全肝功能不全门脉高压症门脉高压症1 1、门脉高压症、门脉高压症 原因：原因： 窦性阻塞窦性阻塞 窦前吻合窦前吻合 窦后阻塞窦后阻塞1.1.门脉高压症门脉高压症 小叶下小叶下V V肝肝A A门门V V小叶下小叶下

8、V V肝硬化时肝内血液循环变化示意图肝硬化时肝内血液循环变化示意图 窦性阻塞窦性阻塞 窦前吻合窦前吻合 窦后阻塞窦后阻塞 慢性淤血性脾肿大：慢性淤血性脾肿大：脾功能亢进脾功能亢进 胃肠道淤血、水肿：胃肠道淤血、水肿：消化吸收障碍消化吸收障碍 门脉高压症表现：门脉高压症表现： 慢性淤血性脾肿大：慢性淤血性脾肿大： 胃肠道淤血、水肿：胃肠道淤血、水肿： 腹水腹水：肝硬化最突出的临床表现：肝硬化最突出的临床表现 门脉高压症表现：门脉高压症表现： 慢性淤血性脾肿大：慢性淤血性脾肿大： 胃肠道淤血、水肿：胃肠道淤血、水肿： 腹水腹水：肝硬化最突出的临床表现：肝硬化最突出的临床表现 A A：门静脉压：门静

9、脉压门静脉毛细血管流体静压门静脉毛细血管流体静压 组织液回吸收组织液回吸收液体漏入腹腔液体漏入腹腔B B：肝功能障碍：肝功能障碍蛋白合成蛋白合成低蛋白血症低蛋白血症？ 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压C C：肝功能障碍：肝功能障碍醛固酮、抗利尿激素灭活减少醛固酮、抗利尿激素灭活减少？ 血中浓度血中浓度水钠潴留水钠潴留D D：肝淋巴液生成：肝淋巴液生成 门脉高压症表现：门脉高压症表现： 慢性淤血性脾肿大慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿 腹水腹水：肝硬化最突出的临床表现：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值：对门脉高压症有特征性价值 门脉高压症表

10、现：门脉高压症表现：内脏静脉血流经肝外的门内脏静脉血流经肝外的门V V 腔腔V V 吻合支回流到上、下腔吻合支回流到上、下腔V V门门V V胃冠状胃冠状V V食管下段食管下段- -胃底胃底V V丛丛奇奇V V上腔上腔V V肠系膜下肠系膜下V V直肠直肠V V丛丛髂髂V V下腔下腔V V脐旁脐旁V V脐周脐周V V丛丛腹壁浅腹壁浅V V上下腔上下腔V V男性，49，30年嗜酒史。诊断：食管静脉曲张Lm，Li，F3，Cb，RC（），无出血，门脉高压性胃病。直肠静脉（痔静脉）丛曲张直肠静脉（痔静脉）丛曲张 慢性淤血性脾肿大慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿 腹水腹水：肝硬化最突出的临

11、床表现：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值：对门脉高压症有特征性价值 门脉高压症表现：门脉高压症表现：1 1、门脉高压症、门脉高压症 2 2、肝功能障碍、肝功能障碍 蛋白合成障碍：白蛋白蛋白合成障碍：白蛋白、白白/ /球球 激素灭活减弱：激素灭活减弱： 雌激素灭活雌激素灭活蜘蛛状血管痣、肝掌蜘蛛状血管痣、肝掌 男子乳腺发育症、睾丸萎缩男子乳腺发育症、睾丸萎缩 女性月经不调、不孕女性月经不调、不孕 出血倾向：出血倾向： 胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸 肝性脑病肝性脑病 雌激素灭活减弱雌激素灭活减弱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男子乳腺发育症

12、男子乳腺发育症蜘蜘 蛛蛛 痣痣肝 掌 出血倾向出血倾向：肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 肝昏迷肝昏迷代偿代偿相对稳定相对稳定-可持续较长时间可持续较长时间恶化恶化死亡死亡 肝功能衰竭肝功能衰竭 消化道大出血消化道大出血 肝癌及感染肝癌及感染 肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死实质和间质实质和间质增生增生 假小叶形成和肝内纤维组织增生假小叶形成和肝内纤维组织增生肝功能不全肝功能不全肝内血液循环被改建肝内血液循环被改建门脉高压症门脉高压症我国的综合分类我国的综合分类门脉性肝硬化门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化

13、色素性肝硬化色素性肝硬化四四 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 肝细胞发生大片坏死的基础上发生肝细胞发生大片坏死的基础上发生 （一）（一）病因：病因： 1 1、亚急性重型肝炎、亚急性重型肝炎 2 2、反复发作、坏死严重的慢性肝炎、反复发作、坏死严重的慢性肝炎 3 3、严重的化学毒物、药物中毒、严重的化学毒物、药物中毒 四四 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变（二）（二）病变特点：病变特点： 大体大体: : 1. 1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重 2.2.肝脏变形明显，结节较大肝脏变形明显，结节较大, ,大小相差悬殊大小相差悬殊 3.3.结节间纤维间隔较厚结节间纤维间隔较厚

14、, ,厚薄不均。厚薄不均。四四 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变（二）（二）病变特点：病变特点： 大体大体: : 1. 1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重 2.2.肝脏变形明显，结节较大肝脏变形明显，结节较大, ,大小相差悬殊大小相差悬殊 3.3.结节间纤维间隔较厚结节间纤维间隔较厚, ,厚薄不均。厚薄不均。四四 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变（二）（二）病变特点：病变特点： 光镜光镜: : 1 1、假小叶大小、形状不一、假小叶大小、形状不一, , 相差悬殊，相差悬殊， 2 2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一，、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一， 大量炎细胞浸润及小胆

15、管增生大量炎细胞浸润及小胆管增生 3 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死 四四 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变（二）（二）病变特点：病变特点： 光镜光镜: : 1 1、假小叶大小、形状不一、假小叶大小、形状不一, , 相差悬殊，相差悬殊， 2 2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一，、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一， 大量炎细胞浸润及小胆管增生大量炎细胞浸润及小胆管增生 3 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死 门脉性肝硬化门脉性肝硬化坏死后性肝硬化（坏死后性肝硬化（MassonMasson染色）染色）（三）结局（三）结局1

16、1、病程短、病程短 2 2、肝功能障碍明显、肝功能障碍明显 3 3、癌变率高、癌变率高 2.2.原发性胆汁性肝硬变原发性胆汁性肝硬变v又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，少又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，少见。临床上表现为长期的阻塞性黄见。临床上表现为长期的阻塞性黄疽疽,肝大、搔痒，肝内胆管无明显病肝大、搔痒，肝内胆管无明显病变，常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤变变，常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤变化。化。v原因不明。原因不明。五、胆汁性肝硬化五、胆汁性肝硬化（一）原因（一）原因 胆道阻塞，胆汁淤积引起。少见胆道阻塞，胆汁淤积引起。少见 （二）分类（二）分类原发性：原因不明，与自身免疫有关原发性：原因不明，与自

17、身免疫有关继发性：长期肝外胆道阻塞：继发性：长期肝外胆道阻塞： 胆道上行感染胆道上行感染（三）病理改变（三）病理改变肉眼：肉眼：肝体积轻度缩小肝体积轻度缩小中等硬度中等硬度小结节或无明显结节小结节或无明显结节深绿色或绿褐色深绿色或绿褐色（三）病理改变（三）病理改变镜下：镜下：原发性：原发性： 早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死 胆管破坏胆管破坏纤维组织增生伸入肝小叶内纤维组织增生伸入肝小叶内 假小叶形成（不完全分割型）假小叶形成（不完全分割型） 周围淋巴细胞浸润周围淋巴细胞浸润（三）病理改变（三）病理改变镜下：镜下：继发性：继发性：肝细胞明显的淤胆、变性、坏死肝细

18、胞明显的淤胆、变性、坏死坏死肝细胞：肿大，胞质疏松呈网状坏死肝细胞：肿大，胞质疏松呈网状核消失，称核消失，称网状或羽毛状坏死网状或羽毛状坏死。假小叶周围结缔组织分割包绕不完全假小叶周围结缔组织分割包绕不完全。门脉性肝硬化门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化Liver cirrhosis v病史摘要病史摘要 v患者，男，患者，男，3838岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重肩部，呼吸时疼痛加重3 3小时，急诊人院。小时，急诊人院。202

19、0多年多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（有时大便隐血（+ +）。每年发作数次，多在秋冬之）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。解。5 5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前药治疗后缓解。人院前3 3天自觉每天天自觉每天1515时时1616时及时及2222时上腹不适，未予注意。人院前时上腹不

20、适，未予注意。人院前3 3小时突然上腹小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查体格检查 脉搏脉搏110110次次minmin，血压，血压13133 38kPa8kPa。神。神清，呼吸浅快，心肺（清，呼吸浅快，心肺（- -），腹壁紧张，硬如木板，），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。v临床诊断：临床诊断：? ?v十二指肠溃疡十二指肠溃疡穿孔。穿孔。v病例摘要：病例摘要：v患者，男，患者，男，6161岁，退休工人。突然呕血岁，退休工人。突然呕血1 1小时入院。患

21、者去小时入院。患者去年年7 7月份在某医院诊断为月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期”，患者于，患者于1 1小时小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml300ml，无，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便头昏、乏力，次晨共解柏油样便2 2次，每次约次，每次约150g150g。患者有。患者有乙肝病史多年，确诊乙肝病史多年，确诊“肝硬化肝硬化”1 1年余。入院体检：体温年余。入院体检：体温 36.936.9，脉率，脉率 80/

22、min80/min，呼吸，呼吸 22/min22/min，血压，血压105/70mmHg105/70mmHg，慢，慢性病容，颈侧见性病容，颈侧见2 2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下肋下未及，脾肋下3cm3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定乙肝标志物测定(ELISA(ELISA法法) )：HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBcAgHBcAg阳性、抗阳性、抗HBcHBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中阳性。胃镜：食管中下段静脉中- -重度曲张。重度曲张。B B超：提示肝硬超：提示肝硬化，门静脉

23、高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。v病史摘要病史摘要 v患者，男，患者，男，3838岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重吸时疼痛加重3 3小时，急诊人院。小时，急诊人院。2020多年前开始上腹部疼痛，多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+ +）。每年）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当

24、时发作，发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。服硷性药物缓解。5 5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前治疗后缓解。人院前3 3天自觉每天天自觉每天1515时时1616时及时及2222时上腹不时上腹不适，未予注意。人院前适，未予注意。人院前3 3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查体格检查 脉搏脉搏110110次次minmin

25、，血压，血压13133 38kPa8kPa。神清，呼吸。神清，呼吸浅快，心肺（浅快，心肺（- -），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡十二指肠溃疡穿孔。穿孔。急诊手术。行胃大部切除急诊手术。行胃大部切除 . .v分析题：分析题：1 1你同意临床诊断吗？为什么？你同意临床诊断吗？为什么？2 2若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？化？3 3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，用病理学知识解释疾病发

26、展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。以及所发生的并发症。 v分析题：分析题：1 1你同意临床诊断吗？为什么？你同意临床诊断吗？为什么？2 2若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？可见哪些病理变化？3 3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。的症状和体征，以及所发生的并发症。 v参考答案：参考答案：1 1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、反酸、喛喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板

27、样腹、上气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。断。v2 2、镜下病变：由内向外分、镜下病变：由内向外分4 4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后十二指肠溃

28、疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在壁。溃疡小，直径多在1cm1cm以内。形态与胃溃疡相似。以内。形态与胃溃疡相似。v3 3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛反酸呕吐；胃内容物排出困反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良难使食物在胃内发酵及消化不良喛喛气；溃疡底部毛细血管破裂气；溃疡底部毛细血管破裂大便隐血大便隐血(+)(+)；穿孔；穿孔上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出穿孔气体溢出双膈下积气。

29、双膈下积气。 v分析题：分析题：v1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。诊断依据。v2 2、肝硬化的概念，了解发病机制？、肝硬化的概念，了解发病机制？v3 3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。理联系。v乙肝两对半（乙肝五项）的简要临床意义乙肝两对半（乙肝五项）的简要临床意义（1）HBsAg-表面抗原：为已经感染病毒的标志，并不反映病毒复制和传染性的强弱。（2）HBsAb-表面抗体：为中和性抗体标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标志。（3）HBeAg-e抗原：为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向。（4）HBeAb-e抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱。（5）HBcAb-核心抗体：曾感染或感染期出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。v乙肝大三阳乙肝大三阳(乙肝五项135阳性)：是指两对半检查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心杭体（HBcAb）为阳性。 v乙肝小三阳乙肝小三阳(乙肝五项145阳性)：是指在乙肝（又称B型肝炎）的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsA