下呼吸道困难

1、(下呼吸道)困难气道的处理广州医科大学附属第一医院麻醉科气管狭窄按程度气管狭窄按程度 (Cotton分类法分类法)：阻塞腔径的：阻塞腔径的70%以下。以下。：阻塞腔径的：阻塞腔径的70%90%。：阻塞超过腔径的：阻塞超过腔径的90%，仍可看到腔隙，仍可看到腔隙， 或完全性阻塞仅局限于声门下。或完全性阻塞仅局限于声门下。：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只 能看到一个憩室状空腔。能看到一个憩室状空腔。气管狭窄的表现气管狭窄的表现早期以吸气困难为主。早期以吸气困难为主。狭窄加重后，吸气时可闻哮鸣音，患者活狭窄加重后，吸气时可闻哮鸣音，患者活动加大时可能出现三凹征

2、。动加大时可能出现三凹征。后期可出现吸气性和呼气性呼吸困难。后期可出现吸气性和呼气性呼吸困难。狭窄后分泌物排出不畅易引起下呼吸道反狭窄后分泌物排出不畅易引起下呼吸道反复感染，出现反复的咳嗽咳痰症状。复感染，出现反复的咳嗽咳痰症状。 气管肿瘤手术麻醉气管肿瘤手术麻醉 气管（疤痕）狭窄手术麻醉气管（疤痕）狭窄手术麻醉 气管异物手术与检查麻醉气管异物手术与检查麻醉（高危）气管手术麻醉：（高危）气管手术麻醉：气管内肿瘤麻醉处理术前检查术前检查 螺旋螺旋CT重建成像分析重建成像分析 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 动脉血气分析动脉血气分析 肺功能检查肺功能检查术前检查术前检查 螺旋螺旋CT重建成像分析

3、重建成像分析 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 动脉血气分析动脉血气分析 肺功能检查肺功能检查 显示肿瘤的位置和范围显示肿瘤的位置和范围 气管腔狭窄的程度、长度气管腔狭窄的程度、长度 术前检查术前检查 螺旋螺旋CT重建成像分析重建成像分析 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 动脉血气分析动脉血气分析 肺功能检查肺功能检查 了解肿瘤的部位、大小、表面形了解肿瘤的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。片检查确定肿瘤的性质和类型。 肿瘤性狭窄的特点肿瘤性狭窄的特点 狭窄的程度、位置和时间狭窄的程度、位置和时间易变易变 肿瘤切除的肿

4、瘤切除的术式多变术式多变 体位体位对狭窄程度的对狭窄程度的影响明显影响明显 可分为可分为内生性和外生性内生性和外生性肿瘤肿瘤 建立人工气道时肿瘤建立人工气道时肿瘤表面容易出血，组表面容易出血，组织容易脱落织容易脱落一般性措施一般性措施 抗感染治疗抗感染治疗 减少气道分泌物（应用抗胆碱药物）减少气道分泌物（应用抗胆碱药物）充分充分 准备（紧急）人工气道准备（紧急）人工气道 完善的吸氧去氮过程完善的吸氧去氮过程 必要时，诱导前建立必要时，诱导前建立IBP和和CVP 慎用肌松药慎用肌松药 诱导后置入喉罩，纤支镜检查气道、肿瘤情况，最终诱导后置入喉罩，纤支镜检查气道、肿瘤情况，最终决定人工气道建立方式

5、。决定人工气道建立方式。人工气道策略人工气道策略基本判断基本判断 狭窄程度：狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，当成人患者出现明显呼吸困难时， 气道内径一般气道内径一般 4 5mm。 插管与定位均应在纤支镜直视下完成。插管与定位均应在纤支镜直视下完成。病变特点：病变特点：换气功能良好，但通气功能受损换气功能良好，但通气功能受损给点阳光给点阳光我就灿烂我就灿烂2. 导管位置：导管位置：上段肿瘤：导管常越过肿瘤上段肿瘤：导管常越过肿瘤中下段肿瘤：导管一般不越过肿瘤，且术中下段肿瘤：导管一般不越过肿瘤，且术中常需术野内气管插管。中常需术野内气管插管。肿瘤表面易出血者，除非导管套囊能达肿肿瘤表面易

6、出血者，除非导管套囊能达肿瘤下，否则导管开口应在肿瘤上。瘤下，否则导管开口应在肿瘤上。麻醉诱导期间的判断麻醉诱导期间的判断 轻度镇静下：观察患者自主呼吸状况。轻度镇静下：观察患者自主呼吸状况。 适度镇痛、镇静下：适度镇痛、镇静下： 手控辅助通气下，观察气道阻力。手控辅助通气下，观察气道阻力。 喉罩通气下，纤支镜直视了解气道情况。喉罩通气下，纤支镜直视了解气道情况。术中通气管理术中通气管理术野内气管内插管或支气管插管术野内气管内插管或支气管插管通气延长管、单腔气管导管通气延长管、单腔气管导管麻醉方式：麻醉方式：TIVA病例病例1：隆突肿瘤：隆突肿瘤气管狭窄麻醉处理 先天性先天性 后天性后天性原因

7、：原因： 外压性：巨大甲状腺肿外压性：巨大甲状腺肿 内生性：气管肿瘤内生性：气管肿瘤 疤痕性：气管造口术后疤痕性：气管造口术后 炎症性：结核炎症性：结核术前检查术前检查 螺旋螺旋CT重建成像分析重建成像分析 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 动脉血气分析动脉血气分析 肺功能检查肺功能检查影象学检查判断影象学检查判断： 内生性内生性/外压性外压性 狭窄的位置、范围、程度和长度。狭窄的位置、范围、程度和长度。 纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查： 了解狭窄的部位、大小、表面形态了解狭窄的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。

8、查确定肿瘤的性质和类型。 各类气管狭窄的特点各类气管狭窄的特点 狭窄的程度、位置狭窄的程度、位置相对固定相对固定 体位体位对狭窄程度的影响较为明显对狭窄程度的影响较为明显 睡眠睡眠/镇静镇静状态下狭窄程度可加重状态下狭窄程度可加重 气管表面表面光滑气管表面表面光滑手术一般不损伤气管壁结构手术一般不损伤气管壁结构外压性：外压性： 狭窄的程度、位置相对固定狭窄的程度、位置相对固定 狭窄部位僵硬，狭窄部位僵硬，缺乏弹性缺乏弹性 气道气道分泌物分泌物可明显加重呼吸困难可明显加重呼吸困难 肺功能：重度限制性通气功能障碍肺功能：重度限制性通气功能障碍 体位体位对狭窄程度的影响对狭窄程度的影响不明显不明显

9、睡眠睡眠/镇静状态下狭窄程度变化轻微镇静状态下狭窄程度变化轻微 表面可能光滑，但易出血表面可能光滑，但易出血疤痕性：疤痕性：各类气管狭窄的特点各类气管狭窄的特点一般性措施一般性措施（如前述）（如前述）人工气道策略人工气道策略基本判断基本判断 狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，气道内径一般气道内径一般 4 5mm。 外压性：外压性：导管常穿越狭窄部位，开口于狭窄处远端。导管常穿越狭窄部位，开口于狭窄处远端。如气管套囊能位于狭窄部位远端则更优。如气管套囊能位于狭窄部位远端则更优。人工气道策略人工气道策略 疤痕性：疤痕性： 主要根据双重因素（狭窄部位和程

10、度）主要根据双重因素（狭窄部位和程度）考虑人工气道的建立方式。考虑人工气道的建立方式。人工气道策略人工气道策略狭窄内径狭窄内径6mm6mm，导管一般不越过狭窄。，导管一般不越过狭窄。若若6mm6mm，酌情考虑。，酌情考虑。建议：建议：诱导期策略诱导期策略麻醉诱导期间的判断：麻醉诱导期间的判断： 循序渐进，适度镇静下：循序渐进，适度镇静下： 观察患者自主呼吸状况观察患者自主呼吸状况 适度镇痛、镇静下：适度镇痛、镇静下： 手控辅助通气下，观察气道阻力手控辅助通气下，观察气道阻力 喉罩通气下，纤支镜直视下了解气道情况喉罩通气下，纤支镜直视下了解气道情况纵隔气肿麻醉处理纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿病变 有创伤病史有创伤病史 亚急性手术亚急性手术 病情逐渐加重病情逐渐加重 皮下气肿不确切皮下气肿不确切 纵隔增宽（影像学）纵隔增宽（影像学）呼吸变化自主呼吸下，