颈椎病的诊断和治疗程序

1、颈椎病的诊断和治疗程序一、定义：因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征者，称之为颈椎病。通过对颈椎病全程的分析与全面观察，已经表明本病主要起源于颈椎间盘的退行性变。二、颈椎病的发病机制概述（一）发病因素（主要因素和次要因素）颈椎病的发生与发展主要取决于在先天性发育性椎管狭窄条件下的退行性变，其他因素包括劳损、畸形、外伤与炎症等则可视为诱发因素或称为次要因素。（二）发病机制本病的主要发病原因就是椎间盘的退行性变。依据椎间盘的退变过程及以后的发展，可将其发病过程分为两个阶段分述。1、早期椎间盘变性及椎节位移阶段椎间盘退变一髓核突出或脱出一刺激局部窦椎神经（出现颈部

2、症状）一刺激或压迫脊神经根和/或脊髓-后纵韧带和骨膜撕裂一韧带椎间盘间隙一局部创伤性反应及血肿形成。2、后期-骨刺形成（骨质增生）阶段（1）骨刺的形成是椎间盘退变到一定程度时的必然产物，表明颈椎的退变已经达到难以逆转的阶段。此期病理变化特点如下：韧带一椎间盘间隙血肿（骨膜下血肿）一机化、钙化、骨化-形成骨赘（骨刺）两侧钩突、椎体后上缘一引起一系列继发改变（2）此期治疗原则是：无症状者应注重防备各种可增加退变及诱发疾病的因素。有症状者则必须设法积极治疗、以使其停止进展及消除对邻近组织的压迫与刺激。（3）外科手术仅仅可以切除骨刺以促使局部建立新的平衡关系，但不能彻底改变患节退变所造成的病理结果。三

3、、颈椎病的分型和诊疗程序（一）颈型颈椎病1、诊断标准：1）临床特点：主诉颈、肩及枕部疼痛等感觉异常，并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状。2）影像学改变：X线侧位片上颈椎曲度变直或轻度梯形变，M城像显示椎间盘变性或后突征。3）除外其它疾患：主要是除外颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎及其它非颈源性的颈、肩部疼痛。2、治疗原则：1）避免与消除各种诱发因素：应留意睡眠及工作体位，避免长期曲颈、头颈部外伤、劳损及严寒刺激。2）以非手术疗法为主，理疗、按摩、颈围外用、轻重量（1-1.5kg）的牵引疗法等均可使症状缓解。急性期以棘间及棘突旁神经阻滞疗法更为有效。（二）神经根型颈椎病1、概述：本型发病仅次于前

4、者，临床上亦较为多见，主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。2、诊断标准：主要依据以下5点：1）具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。2）压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性。3）X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不隐及骨刺形成等异常所见，MR成像技术清楚地显示局部的病理解剖状态，包括髓核突出与脱出，脊神经根受累的部位与程度。4）临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致。5）应除外颈椎骨骼实质性病变（结核、肿瘤等）、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经，模神经和正中神经损伤、肩关节四周炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。3、治疗原则1）

5、非手术疗法各种有针对性的非手术疗法均有明显的疗效，其中头颈持续（或间断）牵引、颈围制动及纠正不良体位均有一定疗效，急性期应用神经阻滞疗法效果明显。髓核突出与脱出者，临床表现与影像学上的脊神经根受累的部位在节段上一致，经正规非手术疗法3个月以上无效者，可考虑行胶原酶溶解疗法。2）手术疗法凡有进行性肌肉萎缩及神经功能障碍者可考虑手术。术式以颈前路侧前方减压术为宜，不仅疗效佳，且对颈椎的稳定性影响不大；伴有椎节不稳或根管狭窄者，亦可同时选用椎节间界面内固定术，将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的的颈后路术式虽有疗效，但因术后易引起颈椎成角畸形，目前已、逐渐为大家所放弃。4、预后1）因单纯

6、性颈椎髓核突出所致者，预后大多良好，治愈后少有复发。2）髓核脱出已形成粘连者则易残留症状。3）因钩椎关节增生引起者，早期及时治疗预后多较满足。如病程较长，根管处已形成蛛网膜下腔粘连时，则易因症状迁延而欠满意。4）骨质广泛增生患者，不仅治疗复杂，且预后较差。（三）脊髓型颈椎病1、概述：虽较前两者明显少见，但因其症状严峻，且多以“隐性侵袭”之形式发展，易误诊为其他疾患而延误治疗时机，因此其在诸型中处于重要地位。由于其主要压迫或刺激脊髓而出现脊髓神经感觉、运动、反射与排便功能障碍，故称之谓脊髓型颈椎病。2、诊断标准本型的诊断主要依据：（1）临床上具有脊髓受压表现，锥体束征是主要特点。锥体束在髓内的排

7、列顺序，自内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢和舐部神经纤维，视该束神经纤维受累之部位不同又分为以下三种类型：中心型（又称上肢型）：是由于锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管，故称为中央型；症状先从上肢开始，之后波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致；如一侧受压，表现为一侧症状；双侧受压，则出现双侧症状。周围型（又称下肢型）：指压力先作用锥体束表面而下肢先出现症状,当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但程度仍以下肢为重。其发生气制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。前中央血管型（又称四肢型）：即上、下肢同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受

8、累所引起，通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型特点是患病快，经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状之轻重不同分为轻、中、重三度。轻度指症状出现早期，虽有症状，但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力，但个人生活仍可自理者；如已卧床休息，不能下地及失去生活自理能力者，则属重度。一般重度者如能及早除去致压物，仍有恢复的希望。但如继承发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。(2)肢体麻木此主要由于脊髓丘脑束爱累所致。该束纤维排列顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和舐部神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉

9、纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。(3)反射障碍主要表现为：生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和模骨膜反射，下肢的膝反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。出现病理反射：以Hoffmann征及掌须反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、眼阵挛及Babinski征等均可出现。(4)排便排尿功能障碍多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐出现尿潴流或大小便失禁。(5)

10、影像学检查可显示椎管矢状径狭窄、椎节不稳(梯形变)、骨质增生(骨刺形成)、硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。(6)应除外其他疾患包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓瘠、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存之病例，临床上常可发现。(7)其他可酌情选择脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。3、治疗原则（1）非手术疗法仍为本型的基本疗法（详细方法同前），尤以早期的中央型（上肢型）及前中央血管型（四肢型），约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情，切忌任何粗暴的操作及手法。一旦病

11、情加剧，应及早施行手术，以防引起脊髓变性。（2）手术疗法1）、手术病例选择要是：急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查（磁共振、CT3描等）证明者，应尽快手术；病程较长、症状持续加重而又诊断明确者；脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗1-2个疗程以上无改善而又影响工作者。2）、手术入路及术式视病情、患者全身状态、术者技术情况及手术操作习惯不同等而选择最为有效的手术入路及术式。手术入路：以锥体束受压症状为主者，原则上采取前方人路。而以感觉障碍为主、伴有颈椎椎管狭窄者，则以颈后路手术为主。两种症状均较明显者，视术者习惯先选择前路或后路，l3个月后再根据恢复情况决定需否另一

12、入路减压术。手术术式：因髓核突出或脱出者，先行髓核摘除术，之后酌情选择界面内固定术、或植骨融合术、或人工椎间盘植入术。因骨刺压迫脊髓者，可酌情掉以轻心而发生意外。4、预后因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳，痊愈后如能注意防护则少有复发者；中央型者对各种疗法反应收效较快，预后亦多较满意；椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者，预后较差；病程超过一年且病情严重者，尤其是脊髓已有变性者，预后最差；高龄者，特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(心、肝、肾等)功能不佳者，预后亦差；对前两者选择手术疗法时应持慎重态度，操作时更需非凡小心。(四)椎动脉型颈椎病1、概述其发病率与前者相似，因其中大多由于椎节

13、不稳所致，易为非手术疗法治愈或好转，故住院及施术者较少。本型易与多种疾患相混淆，在椎动脉影像学检查前常难以确诊。其诊断问题常成为各有关科室之间轻易引起争议的问题。2、发病机制本病是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成以椎一基底动脉供血不全为主要症状的综合征。3、诊断标准主要依据以下诸要点：(1)有椎一基底动脉缺血征(以眩晕为主)和(或)曾有猝倒病史者；(2)旋颈诱发试验阳性；(3) X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生；(4) 一般均有较明显之交感神经症状；(5)除外眼源性和耳源性眩晕；(6)除外椎动脉第1段(进入第6颈椎横突孔以前之椎动脉)受压所引

14、起的基底动脉供血不全；(7)除外神经官能症与颅内肿瘤等；(8)本病确诊，尤其是手术前定位，应根据MRDS械椎动脉造影；经颅多普勒、椎动脉血流图及脑血流图可有参考价值。4、治疗原则(1)非手术疗法为本型之基本疗法，90%以上病例均可获得疗效，尤其是因颈椎不稳所致者，大多可痊愈而不留后遗症。(2)手术疗法具有以下3种情况者方考虑手术：明显之颈性眩晕或猝倒发作，至少2次以上者。经非手术疗法治疗无效，且又影响正常生活及工作者。经血管数字减影、椎动脉造影或MRAE实者。5、预后本病预后大多良好，尤以因椎节不稳所致者。症状严重经手术治疗之病例预后为'多滋总、。(五)食管压迫型颈椎病因本病较少见，故

15、从略。一、什么是颈椎病？颈椎病是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，颈椎病临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。颈椎病具有发病率高，治疗时间长，治疗后极易复发等特点。二、颈椎病的发病原因和机制颈椎病主要因为颈椎间盘和颈椎及其附属结构的退行性改变引起。原因1.椎间盘颈椎间盘的退行性改变一般在30岁以后即开始。髓核脱水变薄，椎间隙变狭，使纤维环及周围韧带变松弛，颈椎稳定性减弱，更易进一步劳损及退行性变。纤维环变性及椎间

16、隙狭窄使椎间盘易于向后及侧方突出。颈4、5,颈5、6椎间活动度最大，应力也最集中，最易受损伤。原因2.椎体及其附属结构椎间盘变薄引起颈椎不稳时，其周围韧带常受异常应力的牵扯，致其附着点损伤引起骨赘增生。椎间隙变狭窄也使后关节与钩椎关节应力增加，使其受损伤及增生。易发生增生的节段依次为颈5、颈6、颈4及颈7。原因3.椎间盘突出、椎体后缘增生，黄韧带肥厚等可引起椎管狭窄，导致脊髓型颈椎病。钩椎关节、后关节增生，椎间盘向侧后方突出可压迫或刺激神经根、椎动脉及交感神经，引起相应症状。原因4.血管因素及化学因素颈椎病的发病机制和腰椎间盘突出症一样，不能单纯用机械压迫因素来解释，还有血管因素和化学因素在起

17、作用，因而引起水肿及炎症引发或加重了神经症状。三、颈椎病的治疗方法(一)颈椎病牵引治疗1 .适应证颈椎牵引常作为神经根型、颈型和交感型颈椎病的首选疗法。但脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜米用。2 .颈椎牵引的方法一般用颈枕牵引带作颈椎牵引。(1)姿位：体位可采取坐位或卧位，为了方便，多取稳当的靠坐位，使颈部自躯干纵轴向前前倾约10°-30°,避免过伸。要求患者充分放松颈部、肩部及整个躯体肌肉。牵引姿位应使患者感觉恬静，如有不适即应酌情调整。在椎动脉型患者前倾角宜较小，脊髓型颈椎病患者宜取几近垂直姿位，忌前屈牵引。(2)牵引重量与持续时间：常用的牵引重

18、量差异很大，可自患者自身体重的1/10至1/5,多数用6-7kg,开始时用较小重量以利患者适应。每次牵引近结束时患者应有明显的颈部受牵伸感觉，但无特别不适，如这种感觉不明显，重量应酌情增加。每次牵引持续时间通常为20-30分钟。牵引重量与持续时间可作不同的组合，一般牵引重量较大时持续时间较短，牵引重量较小时持续时间较长。牵引频度与疗程：一般每日牵引1-2次，也有每日3次者，10-20天为一疗程，可持续数个疗程直至症状基本消除。(4)如坐位牵引疗效不著，或患者症状较重或体弱不耐久坐时，可采用仰卧位牵引。用枕垫保持适当姿位，牵引重量一般为2-3kg。持续牵引2小时后休息15分钟，然后再作牵引，天天

19、牵引总时间可达1O-14小时(5)利用电动牵引器械可进行间歇牵引，被认为有利于放松肌肉，改善局部血液循环。一般是牵引2分钟，放松或减小牵引重量1分钟，反复进行半小时左右。(二)颈椎病推拿1 .作用与适应证中医学认为颈椎病系因颈项长期劳累，气血失和，加上外感风寒、阻滞经络所致，推拿治疗可以调和气血，桂风散寒，疏筋通络，从而达到解痉止痛的作用。推拿适用于除了严重颈脊髓受压的脊髓型以外的所有各型颈椎病。对于脊髓型颈椎病，传统不主张进行推拿治疗，认为有可能加重脊髓损害，但海内已有安全有效的牵引和推拿治疗的报道，因此，轻型脊髓型颈椎病不一定禁忌推拿治疗，只是手法宜暖和，免除旋扳手法。2 .方法颈椎病的推

20、拿手法应刚柔结合，切忌粗暴，常用手法程序如：(1)在颈背部反复作掌揉、探法和一指禅推法，然后在颈肩部的督脉、手三阳经的部分俞穴如风池、风府、肩内俞、肩井、天宗、缺盆等穴作点、压或拿法，再在斜方肌与提肩胛肌处行弹拨法。若为神经根型，手法治疗应包括肩、肘、手的主要穴位；若为椎动脉型，应包括头、脸部的百会、太阳等穴位。接着用旋扳手法。最后以抹法、叩击、拍法作结束。（2）施行旋扳手法时，先嘱患者向一侧旋转颈部，施术者两手分别置于病人的下枕部和枕后部顺势同时稍用力旋转头颈。此时必须注意：1）旋转角度不可过大。2）不可片面追求旋颈时可能发出的"咔嗒"声。3）脊髓型及椎动脉型颈椎病不作旋

21、扳手法。（三）颈椎病理疗理疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。方法可选用高频（微波、超短波）、低中频电疗（如TENS间动电疗，电脑中频）、超声波、磁疗等。（四）颈椎病运动疗法1 .运动疗法的作用颈椎病的运动疗法主要是做医疗体操训练，颈椎病医疗体操的目的与作用主要有两方面：（1）通过颈部各方向的放松性运动，活跃颈椎区域血液循环，消除淤血水肿，同时牵伸颈部韧带，放松痉挛肌肉，从而减轻症状；（2）增强颈部肌肉，增强其对疲惫的耐受能力，改善颈椎的稳定性，从而巩固治疗效果，防止反复发作。2 .适应证和禁忌证各型颈椎病症状基本缓解或呈慢性状态时，可开始医疗体操以促进症状的进一步消除及巩固疗效。症

22、状急性发作期宜局部休息，不宜增加运动刺激。有较明显或进行性脊髓受压症状时禁忌运动，特别是颈椎后仰运动应禁忌。椎动脉型颈椎病时颈部旋转运动宜轻柔缓慢，幅度要适当控制。（五）神经阻滞疗法治疗颈椎病椎间孔阻滞（硬膜外腔阻滞）和椎旁交感神经阻滞术，是有效的治疗方法，反复单次阻滞或置管连续注药，都能收到很好的效果。单次阻滞每周两次，5次为一疗程。硬膜外腔置管者可每日注药一次，每5次为一疗程。星状神经节阻滞术，对治疗交感型颈椎病有特效（一般配合椎间孔、颈部痛点阻滞）。常于第一次阻滞治疗后即可收到立竿见影的效果，但多不能维持长久的疗效，故须反复施术以巩固效果，至少须连续治疗24个疗程。四、颈椎病心理治疗五、

23、颈椎病日常生活活动指导1 .枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为1216cm颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，也不要长时间将双手放在头上方。2 .避免做颈部过伸过屈活动：脊髓型颈椎病患者，在洗脸、刷牙、饮水、写字时，要避免颈部过伸过屈活动。3 .某些日常活动应该停止：在患病期间，应停止做某些过度活动颈椎的活动，如擦高处的玻璃颈椎病治疗药物颈椎病是中、老年人的常见病、多发病之一。颈椎病是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前，颈椎病的最新诊断标准为：（1）临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表

24、现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。诊断依据分别为：(1)颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。殿片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。(2)神经根型：具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。压头试验或臂丛牵拉试验阳性。影象学所见与临床表现相符合。痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、

25、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。(3)脊髓型：临床上出现颈脊强损害的表现。殿片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。(4)椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。旋颈试验阳性。瘦片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。多伴有交感症状。除外眼源性、耳源性眩晕。除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。（5）交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性。（6）其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管领剂检查证实）等。寒湿阻络型（本型常见于颈椎病颈型和神经根型）：头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头疼牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦