人工气道的建立与管理推荐（课堂PPT）

1、1人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 重症医学科重症医学科2主要学习内容n人工气道的定义n应人工气道的目的及指征n人工气道的种类及适应症n人工气道的护理管理3n人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气提供条件。n是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。一：定义4二：目的及指征n保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。n应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。n同时注意同时注意，紧急情况下，应首先保证患紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味

2、地者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。强求气管插管。56口咽通气道口咽通气道（OropharyngealOropharyngeal airways) 78鼻咽通气道(Nasopharyngeal airways)9Nasopharyngeal Airway1011喉罩喉罩(Laryngeal mask airway)1213食道-气管联合导气管( Esophageal-tracheal combitube)适应症：适应症： 适用于院前急救，饱胃病人行适用于院前急救，饱胃病人行CPRCPR 操作简便易学、迅速、有效、成功率极高操作简便易学、迅速、有效、成功率极高合并症：合并症： 对有

3、喉头水肿、食道病变和误服腐蚀性物质的病人应慎对有喉头水肿、食道病变和误服腐蚀性物质的病人应慎用用14经口插管适应症适应症：n严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；n不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；物或出血，有误吸危险；n下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；较差；n存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出道瘘等严重影响正

4、常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。械通气。禁忌征或相对禁忌征：禁忌征或相对禁忌征：n张口困难或口腔空间小，无法经口插管张口困难或口腔空间小，无法经口插管n无法后仰（如疑有颈椎骨折）无法后仰（如疑有颈椎骨折） 15经鼻插管适应征适应征：n除紧急抢救外，余同经口气管除紧急抢救外，余同经口气管插管。插管。禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征n紧急抢救，特别是院前急救；紧急抢救，特别是院前急救；n严重鼻或颌面骨折；严重鼻或颌面骨折；n凝血功能障碍；凝血功能障碍；n鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水

5、肿、曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；异物、血肿等；n颅底骨折。颅底骨折。 16经口与经鼻插管的选择经口与经鼻插管的选择n与经口气管插管比较与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。17气管切开适应征适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈

6、部放疗史；痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持；减少通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。开，以保证呼吸道通畅。1. 高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。生切口出血或感染。18气管切开气管切开的相对禁忌症：气管切开的相对禁忌症：n切开部位的感染或化脓；切开部位的

7、感染或化脓；n切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；n严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。血小板减少症等。19气管切开气管切开气管切开时机的选择争论：气管切开时机的选择争论：n19891989年美国胸科医师协会建议年美国胸科医师协会建议若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。n小样本研究小样本研究：早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后

8、（早期时间没有界定在482周，多数在气管插管7天或7天内。越来越多的研究倾向无需到越来越多的研究倾向无需到2121天后，天后，2 2周内可考虑气管切开周内可考虑气管切开。20经口插管、经鼻插管及气管切开优缺点的比较 经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管 气管切开气管切开优点优点 易于插入，适于急救易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长易于耐受，留置时间较长 明显减少解剖无效腔明显减少解剖无效腔 管腔大，易于吸痰管腔大，易于吸痰 易于固定易于固定 管腔短口径大，便于吸痰管腔短口径大，便于吸痰 保留保留714714天天 便于口护，患者可进食便于口护，患者可进食 不影响进食、可长期保留不影响进食、

9、可长期保留 最长可保留最长可保留2 2个月个月缺点缺点 容易移位、脱出容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方便 创伤大，切口感染或出血创伤大，切口感染或出血 不易长期使用不易长期使用 不适于急救不适于急救 特殊护理，更换敷料特殊护理，更换敷料 不便于口护不便于口护 易发生出血、鼻骨折易发生出血、鼻骨折 操作复杂，不适于急救操作复杂，不适于急救 可引起牙齿、口腔出血可引起牙齿、口腔出血 有鼻窦炎、中耳炎等并发症有鼻窦炎、中耳炎等并发症 痊愈后留有疤痕痊愈后留有疤痕 21指南意见指南意见：n推荐意见推荐意见1 1：机械通气患者建立人工气道：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（推

10、荐级别：可首选经口气管插管（推荐级别：D D级）级）n推荐意见推荐意见2 2：短期内不能撤除人工气道的：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：级别：C C级）级）摘自：机械通气临床应用指南（摘自：机械通气临床应用指南（20062006年）年）2223人工气道建立方式的选择n“临时替代方式临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但的有效性逊于气管插管，但其建立更为迅速其建立更为迅速n通过通过“临时替代方式临时替代方式”，可为插管创造条件，可为插管创造条件n患者只可能死于通气不良，患者只可能死于通气不良， 不允许患者死于插管失败不允许患者

11、死于插管失败有效有效与与迅速迅速的对立统一的对立统一24对于人工气道对于人工气道 我们能做什么？我们能做什么？25四：人工气道的护理管理四：人工气道的护理管理管理目标管理目标n维持人工气道的功能维持人工气道的功能n保持呼吸道的持续通畅保持呼吸道的持续通畅n预防可能引起的并发症预防可能引起的并发症26n有条件者:空气净化病房n无条件者:单间、定时通风、减少人员流动 。 n人员要求：戴帽子口罩n温度: 2224n湿度: 55% 65%27n气管插管正确位置 导管尖端位于气管隆突上23厘米，相当于第3 4后肋水平。患者前屈位时，导管尖端下降2厘米；头后伸位导管尖端上升2厘米。n气管切开位置固定 系死

12、捆、伸进一手指为宜。 28 卡在隆突上单侧肺插管刺激性咳嗽左肺无呼吸音导管脱出套囊部分脱出套囊完全脱出无漏气 口外导管增加漏气 呼吸机报警 10%位置不正确插入过深29护理要点n详细记录导管深度，每2小时确认一次，详细交接班。n妥善固定 方法有胶布固定法、绳带固定法、弹力带固定法等，固定时注意套囊充气管的位置。呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围，为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。n适当约束病人（注意体位）探视时与家属很好的沟通。n随时观察、注意肺部听诊。n预防意外拔管30气管脱管后的应急预案气管脱管后的应急预案判断判断部分脱出部分脱出松套囊送到松套囊送到合

13、适位置固定合适位置固定全部脱出全部脱出立即通知立即通知医生同时医生同时填写差错事故登记报告填写差错事故登记报告分析原因分析原因 总结经验总结经验观察自主呼吸较好无自主呼吸或自主呼吸差，紧闭面罩吸氧、气管插管严密观察面罩吸氧患者耐受良好再次插管31气管切开脱管处理n刚切开伤口未形成窦道前即术后48小时内，请耳鼻喉科医生处理。n已经形成窦道者（57天），吸痰后，放气囊，插回套管，重新固定。n必要时先紧急气管插管。32（三）气囊的管理气囊的作用：气囊的作用：n密封气道密封气道n防止口咽分泌物和鼻饲管内容物进入下呼防止口咽分泌物和鼻饲管内容物进入下呼吸道（吸道（50%50%以上的患者发生）以上的患者发

14、生） 理想的气囊充气：封闭气道足以维持潮气理想的气囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管黏膜的量和防止误吸，同时又不影响气管黏膜的毛细血管灌注压。毛细血管灌注压。33气囊的种类及区别u低容量高压力气囊u高容量低压力气囊u等压气囊(Bivona充泡沫套囊）34 气囊充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：n最小漏气技术（最小漏气技术（MLTMLT）n最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg18.5mmHg以下，CP在20-20-30mmHg30mmHg是可接受的最高CP范围。3

15、5 气囊压力要求气囊压力要求有研究显示：有研究显示：u气管的毛细血管灌注压在2030mmHgu达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用u在37mmHg时可完全阻断血流。u结论：高容低压套囊压力在结论：高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。 36（四）吸痰（四）吸痰气管内吸痰目的：气管内吸痰目的：n保持气道通畅保持气道通畅n清

16、除气道内分泌物清除气道内分泌物n获得化验标本获得化验标本37吸引负压吸引负压调节合适的吸引负压调节合适的吸引负压n成人：成人： 300-400mmHg300-400mmHgn儿童：儿童： 小于小于300mmHg300mmHgn幼儿：幼儿： 60 - 80 mmHg60 - 80 mmHg38充分评估病人充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧吸痰前给予吸纯氧2-32-3分钟，观察分钟，观察SpO2SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌右手带无菌手套持吸

17、痰管保持无菌 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间 10-15 9.01010121416141210-1241吸痰时导管插入深度吸痰时导管插入深度吸痰管插入长度为气管插管吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长或气管切开管长度再延长1-2cm吸痰管长度吸痰管长度应选择比气管套管长应选择比气管套管长4-5cm，粗细为气管插管内径的粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的或略小于人工气道内径的1/2。42 吸痰方法n开放式,吸痰效果更好n气管内n长出导管12cmn密闭式，安全性高，适用于ARDS病人43

18、 吸痰注意事项n无菌操作无菌操作n一次性使用吸痰管、型号合适。一次性使用吸痰管、型号合适。n吸痰时间吸痰时间n观察观察n预充氧预充氧44吸痰并发症45持续声门下吸引持续声门下吸引n在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。发生率。建议使用nKollefKollef的一项以的一项以343343例心脏外科患者为对象的例心脏外科患者为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。下吸引可降低呼吸机相关

19、肺炎的发生率。n另有多个临床随机对照实验表明持续声门下吸另有多个临床随机对照实验表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染7-117-11。n推荐意见推荐意见4 4：有条件的情况下，建立人工气道：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别B B级）级）46声门下吸引的方法声门下吸引的方法47Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规

20、” 吸痰口吸痰口声门下间隙声门下间隙方法方法 一一48方法二n两人配合，患者取两人配合，患者取头低脚高位或平卧位头低脚高位或平卧位n充分吸引气管及口鼻腔内分泌物充分吸引气管及口鼻腔内分泌物n将呼吸囊与气管插管相连，在患者将呼吸囊与气管插管相连，在患者吸气末吸气末时时，轻轻挤压呼吸囊，以充分换气，轻轻挤压呼吸囊，以充分换气n在患者开始在患者开始吸气时吸气时，用力挤压呼吸囊，使，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时助手放气囊肺充分膨胀，同时助手放气囊n再一次吸引口鼻腔分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔分泌物，反复操作2 23 3次次 直到完全清除气囊上分泌物为止直到完全清除气囊上分泌物为止49（五）：

21、气道的湿化（五）：气道的湿化50人工气道的潜在危险n人工气道的建立使上呼吸道丧失对吸入气体进行加温、湿化、人工气道的建立使上呼吸道丧失对吸入气体进行加温、湿化、过滤清洁和保水作用过滤清洁和保水作用 n干冷气体直接进入下呼吸道，可损伤气道粘膜上皮细胞，粘膜干冷气体直接进入下呼吸道，可损伤气道粘膜上皮细胞，粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失；影响粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失；影响咳嗽功能咳嗽功能n气道失水增多气道失水增多（8008001000000毫升毫升/ /天），天），分泌物易变粘稠而形成分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道痰栓阻塞气道, ,影响通气功能影响通

22、气功能n肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症、肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症、缺氧缺氧n易诱发支气管痉挛易诱发支气管痉挛 n易发生肺部感染等易发生肺部感染等 因此人工气道必须充分湿化保持湿润，维持分泌物的适当粘度，因此人工气道必须充分湿化保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能维持气道粘液才能维持气道粘液- -纤毛系统正常的生理功能和防御机能，防纤毛系统正常的生理功能和防御机能，防止相关并发症的发生止相关并发症的发生 51有创通气n气管插管气管插管n绕过了上气道和肺防护功能n输送干冷的医用气体5253机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医

23、学分会（中华医学会重症医学分会（20062006年）年） 不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温进入气道内的气体温度达到度达到3737摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度100%100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。54主动湿化主动湿化指在呼吸机管路内应指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加含吸气呼气双管路加热导线）热导线）被动湿化被动湿化指应用人工鼻（热湿指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者交换器型）

24、吸收患者呼出气的热量和水份呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温进行吸入气体的加温加湿。加湿。目标：使近端气道内的气体温度达到目标：使近端气道内的气体温度达到37，相对湿度达到，相对湿度达到 100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生物的排出，降低呼吸道感染的发生 气道湿化气道湿化55种类：电动超声雾化器、高流量氧气雾化器、喷射式雾化器等n雾化颗粒210UM效果好n无加温作用n持续雾化法、间歇雾化法（每2h10min)主张小雾量、短时间主张小雾量、短时间间接雾化法间接雾化法。n可能出现问题：吸入雾化气体的氧浓度下

25、降；药物刺激致气管痉挛；分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄n观察护理重点：有无刺激性咳 嗽、呼吸困难、烦躁等，及时吸痰，PaO2低时，雾化与吸氧同步进行。湿化方法湿化方法56雾化颗粒大小与沉积部位雾化颗粒大小与沉积部位微粒直径 (微米)沉积部位 100不能进入气道 100-10口腔 10-5鼻咽腔 5-2传导气道 2-1肺泡 1不能沉积,被呼出57 通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化，滴入量根据病人情况确定，一般每日不少于200 250 ml。持续滴注可用输液器，一般为4 6滴/分钟。间断滴入为每隔30 60分钟向气道内滴入23 ml湿化液，若一次滴入太多，易引起病人呛咳和影响呼吸机

26、治疗。湿化方法湿化方法58研究n有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用17-22，可选择性应用痰液稀释 湿化方法湿化方法59三：人工鼻三：人工鼻 人工鼻具有细菌滤过和保水、保热等优点，但由于不额外提供热和水份，对脱水、低温、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。湿化方法湿化方法60人工鼻的缺点n小潮气量(0.15L)时,人工鼻的死腔可损害通气,导致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为1090ml。大潮气量(1.0L)时，人工鼻对吸入气的湿化能力降低。n呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者n如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。湿化方法湿化方法61人工鼻优点n减少气道中的冷凝水和蒸汽蓄积nVAP发生率低于加温湿化器n减少无菌操作的次数（倾倒冷凝水等）n减少护士的工作负荷湿化方法湿化方法62最佳湿化的气体最佳湿化的气体(37C, 44mg/L)湿化系统n干燥气体n(15C, 1mg/L)63其它方法：适用于条件差的地方湿化方法湿化方法6