养老服务机构综合责任保险续保文件

1、附件3:（1）北京市养老机构综合责任保险投保单ni£r中国人民对产保险股情有限公司14位单证流水号IwlWfctlOCPftOPWTVANC'CAftJALTTfOMWfT1LtHMTW中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险投保单尊敬的投保人：感谢您来我公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。投保人名称二_平先人_坡址=_革至封舌:_陞币种：人民币被保险人一一一一一一一一一

2、一一一一一一一一一地址所有制性质执业经营许可证编R床位使用数实际投保床位数其中包含“五保”床位数其中包含“三无”床位数累计责任限额口床位W200（张）：¥200万元/年口200（张）床位苞00（张）：¥300力兀/年口床位500（张）：¥500万元/年备注：按照机构床位数相应打每次事故责任限额人民币（大写）壹佰万兀整¥100方兀每人责任限额意外死亡/身故¥13.5万元/人/年意外伤残¥13.5万元/人/年X伤残程度对应比例意外医疗¥2万元/人/年残疾辅助器具费用¥0.5力兀/人/年意外住院津贴（最tWj180天）&

3、#165;100元/人/天骨折保险金¥0.5力兀/人/年施救费用¥0.2力兀/人/次法律费用人民币（大写）拾伍力兀整¥15力兀每次事故免赔额无每个床位保险费人民币（大写）壹佰玖拾捌圆整¥198元保险费人民币（大写）¥备注：保险费=实际投保床位数X每个床位保险费保险期间自2016年月日零时起至2017年3月14日二十四时止，共个月。司法管辖中华人民共和国（港、澳、台除外）交费日期年月日交费形式银行转账皿丝强头_附加条款1 .预付赔款条款2 .错误和遗漏条款3 .不受控制条款4 .放弃代位追偿权条款特别约定1 .人身意外伤害责任扩展特别约定2 .施

4、救费用特别约定3 .第三者责任特别约定（每次事故责任限额：人民币50万兀）4 .法律费用特别约定（每次事故责任限额：人民币15万元）5 .服务对象护理等级变更特别约定6 .医疗机构变更特别约定7 .保全服务特别约定8 .其他特别约定9 .公共保额特别约定投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容

5、均属实。投保人签名/签章:（2）北京市养老机构综合责任保险救助人员投保单DIT中国人民对产保险股情有限公司14位单证流水号中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险投保单尊敬的投保人：感谢您来我公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。投保人名称：联系人：W:联系而击：而:币种：人民币被保险人地址所有制性质执业经营许可证编R床位使用数=_=实际投保床位数_累计责任限额口床位W200（张）：

6、5;200万元/年口200（张）床位W500（张）：¥300力兀/年口床位500（张）：¥500万元/年备注：按照机构床位数相应打每次事故责任限额人民币（大写）壹佰万兀整¥100方兀每人责任限额意外死亡/身故丧葬费用赔偿限额¥13.5力兀/人/年意外医疗¥2力兀/人/年残疾辅助器具费用¥0.5力兀/人/年意外伤害住院/骨折护理费用¥100元/人/天施救费用¥0.2力兀/人/次法律费用人民币（大写）拾伍万元整¥15万元每次事故免赔额无每个床位保险费人民币（大写）壹佰玖拾捌圆整¥198元保险费人民币

7、（大写）¥备注：保险费=实际投保床位数X每个床位保险费保险期间自2015年月日零时起至2016年3月14日二十四时止，共个月。司法管辖中华人民共和国（港、澳、台除外）交费日期年月日交费形式银行转账保留丝攀逅头_附加条款5 .预付赔款条款6 .错误和遗漏条款7 .不受控制条款8 .放弃代位追偿权条款特别约定9 .人身意外伤害责任扩展特别约定10 .施救费用特别约定11 .第三者责任特别约定（每次事故责任限额：人民币50万兀）12 .法律费用特别约定（每次事故责任限额：人民币15万元）13 .服务对象护理等级艾更特别约定14 .医疗机构艾更特别约定15 保全服务特别约定16 其他特别约定

8、17 本保单仅适用于受北京市民政局委托收容社会流浪人员的养老机构。投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实。投保人签名/签章：年月日填写说明：1、只需填写虚线部分即可；2、投保人、被保险人即为养老服务机构的名称；3、地址请填写机构目前经营地址，有分支机构的，一并填写；4、实际投保床位数应

9、大于等于床位使用数；5、请务必签名和加盖机构公章。附件4:北京市养老机构雇主责任保险投保单Dicr中国人民射产保险股份有限发司中国人民财产保险股份有限公司雇主责任险投保单及情况调查表尊敬的投保人：在您填写本投保单前请先详细阅读雇主责任保险条款，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款(包括前述需特别注意的内容)所作的说明。1、投保人名称和地址：2一被保脸XI称和岫址一一73一破保脸XS版一:一事正单仓()其他服务性机构()4、赔偿限额/免赔额:项目力某一力某一(1)每人伤残、死亡赔偿限额15万元20力兀(2)医疗费用赔偿限额/人1力

10、兀2万元(3)保险期限内诉讼费用赔偿限额每次事故10万元每次事故10方兀(4)保险期限内累计赔偿限额1 .伤残、死亡累计赔偿限额：15万元*投保人数2 .医疗费用赔偿限额：1方兀*投保人数1 .伤残、死亡累计赔偿限额：20万元*投保人数2 .医疗费用赔偿限额：2万元*投保人数(5)误工费用对于超过五天期间的误工损失，赔偿公式为：当地最低月工资标准/30x(实际暂时丧失工作能力天数5天)，最长赔付天数为365天。在评定伤残等级后，护工费用赔偿责任终止对于超过五天期间的误工损失，赔偿公式为：当地最低月工资标准/30X(实际暂时丧失工作能力天数5天)，最长赔付天数为365天。在评定伤残等级后，护工费

11、用赔偿责任终止(6)免赔额医疗费用免赔100元，90%比例赔付医疗费用免赔100元，90%比例赔付100元120元方案选接_LWT/vr_i_口口5、特别约定：扩展工伤保险条例终止或者解除劳动合同时，对一次性伤残就业补助金与五级、六级伤残赔偿的差额部分给予赔付。转院就医食宿交通费：责任限额每人每次RMB1,00Q停工留薪期间的生活护理：责任限额每人每次RMB1,000b兹经双方同意，当发生保险责任事故时，保险约定赔付不作为工伤保险的补充，根据保险事故责任认定单独赔付。6、被保险人所聘用员工总人数7、保险费（100元/人*投保人数）、（120元/*投保人数）8、以往是否投保过此类保险？是（）否（

12、）9、以往损失情况？有（）无（）10、保险期限：自年月日至年月日止11、员工上岗前，是否经过岗位培训？是（）否（）12、是否拥有专职医疗人员？有（）无（）如果有，请列明数量：13、是否有合同医院？有（）无（）14、需要特别扩展的责任？有（）无（）如果有，请列明：15、请被保险人提供员工花名册供保险公司存档。（可根据被保险人实际情况选择）16、其他需要特别说明的情况17、保费支付日期投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了雇主责任保险条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，

13、本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。投保人签名/上述所填写的内容均属实。年月旦填写说明：1、只需填写黑体虚线一部分即可；2、投保人、被保险人即为养老服务机构的名称；3、地址请填写机构目前经营地址，有分支机构的，一并填写；4、雇主责任险请务必勾选您所选择的原方案一或方案二；5、请务必签名和加盖机构公章。附件5客户告知书尊敬的客户：为了维护投保人和被保险人的合法权益，根据中华人民共和国保险法和保险经纪机构监管规定，将我司的相关情况告知如下：公司名称：中汇国际保险经纪股份有限公司营业场所：北京市朝阳区东三环中路39号建外SOHO1每楼8层业务范围：在全国区域内（港、澳、台除外）为投保人拟订投