连续血液净化对mods患者的多器官支持治疗效果研究 论文

1、连续血液净化对连续血液净化对 modsmods 患者的多器官支持治疗效果研患者的多器官支持治疗效果研究究 论文论文关键字：器官 患者 治疗 支持 功能 连续 改善 重症 炎症 脓毒作者：谢长江，熊旭明，刘卫江，李昭骥【摘要】【摘要】目的目的探讨连续血液净化（continuous blood purification，CBP）对严重脓毒症（severe sepsis），特别是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的多器官支持治疗作用（multiple organ support therapy，MOST）效果。方法方法采用连续

2、静脉-静脉血液滤过（CVVH）方法，对 21 例 MODS 患者（2002 年 10 月2004 年 12 月）治疗前后内环境变化、血流动力学参数、氧合指数、肝、肾功能指标以及APACHE-评分的变化。结果结果CVVH 治疗可纠正水电解质及酸碱紊乱，改善内环境，提高氧合指数，稳定血压及减少血管活性药用量。并且能够滤过炎症介质。治疗后总体 APACHE-评分较治疗前明显降低。结论结论对危重症患者，特别是存在多器官功能不全者，连续血液净化通过对内环境的精细调节，可对多器官功能起到支持治疗作用，改善预后。【关键词】【关键词】连续血液净化；多器官功能不全；多器官支持治疗【AbstractAbstrac

3、t】ObjectiveObjectiveTo investigate the multiple organssupport therapy(MOST) effect of continuous blood purification therapyof patients with MODS.MethodsMethodsFrom October 10，2002，to December12，2004，21 cases of MODS patients in ICU department of our hospitalwere treated with continuous venovenous he

4、mofiltration(CVVH)，toobserve the changes of patientsinner entvironment，hemodynamicsparameter as well as dosage of vascular active drugs variance，hematopneic index，liver and kidneysfunction parameters，APCHE-scores before and after CVVH therapy.ResultsResultsAfter CVVH therapy，patientswater and electr

5、olyte turbulences can be corrected，improveinner environment and hematopneic index，and stabilize blood pressureand reduce vascular active drugs dosage，it also can filterinflammation media，reduce APACHE- scores and improve patientsprognosis.ConclusionConclusionFor the critical patients，especially MODS

6、，CRRT has multiple organs support therapy effect by the preciseadjustment of inner environment and improve prognosis.【KeyKey wordswords】CBP；MODS；MOST连续血液净化（continuous blood purification，CBP)又称连续肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT），目前 CBP 不仅仅用于肾脏替代，已经广泛应用于许多危重症病人，成为 ICU 危重症者治疗中继辅助通气、营养支持之后

7、的又一支持治疗手段，研究证明 CRRT 可通过体外循环清除炎症介质，动物实验证明能改善败血症及 SIRS/Sepsis 以及 MODS 的预后1，尽管清除细胞因子对人类 MODS 长期预后的影响尚有争议。但 CBP 辅助治疗 Sepsis 及 MODS 在国外的危重症监护中心已广泛普及，其疗效得到许多研究的肯定，因此，有学者提出 CRRT 在危重症患者的多器官支持治疗（MOST）中发挥重要作用，本文就 CBP 的器官功能支持作用及机制进行探讨。1 1资料与方法资料与方法1.11.1一般资料按照美国胸科医师学会/重症医学会联席会议委员会（ACCP/SCCM）标准，对 2003 年以来 ICU 收

8、治的符合严重脓毒症诊断且合并MODS 的 21 例重症患者，其中男 12 例，女 9 例，年龄 1784（46.718.3）岁。病种分布情况：21 例病人中，严重肺部感染 4 例，肠道感染 2 例，胆道感染 3 例，重症胰腺炎 5 例，病毒感染 2 例，急性腹膜炎 3 例，隐球菌脑炎 1例，克隆病 1 例。MODS 组中多脏器功能受损及衰竭情况：MODS 组中合并脏器功能不全数目：合并 2 个脏器功能不全 8 例，3 个脏器功能不全 5 例，4 个脏器功能不全 3例，5 个脏器功能不全 3 例，6 个脏器功能不全 2 例。MODS 组脏器受累情况：肺 11 例，肾 14 例，心 6 例，DIC

9、 8 例，休克 13 例，肝 7 例，胃肠 4 例，脑 7例。疾病转归情况分组：9 例死亡，存活 12 例。1.21.2治疗方法（1）全部病人进行常规治疗包括抗生素的应用、扩容、纠正酸中毒、营养支持及必要的呼吸支持等。（2）血管活性药物的使用：所有患者均以微泵持续注入多巴胺，用以维持较佳的血压和心率，心率过快或使用浓度需超过 10g/（kgmin）而升压效果不明显者，加用阿拉明，记录持续用药时间。（3）连续血液净化方法：使用贝朗 DIAPACT CRRT 机，AV400滤过器（面积 0.7m2，聚砜膜），每 24h 更换一次；自行置换液配制，行颈内静脉/锁骨下静脉/股静脉双腔管置管建立血管通路

10、；均采用后置换方法，肝素抗凝（首剂 1020mg，28mg/h 维持）；根据病人的情况调整电解质浓度，置换液速度 2000ml/h，血流量 150180ml/min，总治疗量 48L/d，采取 24h 连续治疗，持续 313 天。平均治疗时间 112h。1.31.3疗效指标所有患者均进行持续心电及无创性血流动力学监测，连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗前、治疗后每 24h 查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质、动脉血乳酸等。以 APACHE-评分来判断整体病情的变化。1.41.4统计学方法计量资料以均数标准差(xs)表示，治疗前后比较采用配对 t 检验，P0.05 表示差异有显著性。2 2

11、结果结果2.12.1纠正水钠潴留及电解质失衡消除代谢终产物，MODS 患者肾功能不全较多见，往往存在水钠潴留，治疗的结果显示，治疗 24h 超滤 2119+/-500ml，第 48h 超滤 1929+/-598ml，可直接减轻肺水肿及全身水肿。对血钾、血钠及渗透压以及 Cr、BUN 等代谢终产物的结果见表 1。表表 1 1治疗前后电解质、肌酐、尿素氮及渗透压变化治疗前后电解质、肌酐、尿素氮及渗透压变化（n=21=21，x xs s）注：与治疗前比较，*P0.05，*P0.012.22.2纠正酸碱失衡MODS 患者大多存在代谢性酸中毒，CVVH 可迅速纠正 pH 值、HCO-3 及 BE 异常，

12、纠正酸碱失衡，见表 2。表表 2 2CVVHCVVH 治疗对酸碱平衡的影响治疗对酸碱平衡的影响（n=21=21，x xs s）注：与治疗前比较，*P0.05，*P0.012.32.3对乳酸酸中毒的治疗MODS 患者动脉血乳酸升高提示存在组织灌注不足和缺氧。除非特别严重酸中毒，碱性药物不作为首选方法。我们对MODS 患者动脉血乳酸治疗前、治疗 4h、24h、48h 进行动态监测，结果表明，CVVH 可迅速降低动脉血乳酸，见表 3。表表 3 3CVVHCVVH 对血乳酸的影响对血乳酸的影响（n=21=21，x xs s）注：与治疗前比较，*P0.05，*P0.012.42.4对血流动力学参数、氧合

13、指数及升压药使用对 APACHE-评分的影响见表 4。表表 4 4CVVHCVVH 治疗前后病情的变化治疗前后病情的变化（n=21=21，x xs s）注：与治疗前比较，*P0.052.52.5对肝脏功能的影响CVVH 能够清除血氨，3 例血氨增高患者经治疗后血氨迅速下降，治疗前、治疗 24h 后、治疗 48h 后分别为443194.86、237.66143.22、68.6725.71。滤过液中测得氨浓度最高达94mol/L，对直接、间接胆红素、AST、ALT 无影响，滤过液中未能测到。2.62.6对炎症介质的影响试验表明，除 IL-10 外，TNF-、IL-1、IL-6 等均可在滤过液中检出

14、，但对这些前炎症介质的血浓度无影响（资料未列出）。3 3讨论讨论CBP 最初设计用于血流动力学不稳的急性肾功能不全患者的治疗，相继产生了连续动脉-静脉、静脉-静脉血液滤过（CAVH、CVVH）、连续动脉静脉、静脉静脉血液透析滤过(CAVDHF/CVVDHF)等多种方法。目前 CBP 不仅仅作为肾脏替代，已经广泛应用于许多危重症病人，近年来国内外许多文献报道清除体内炎症介质，因而广泛用于全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症及 MODS 的治疗。按 ACCP/SCCM 定义，Sepsis(脓毒症)为感染引起的 SIRS，可进一步发展为严重脓毒症、Sepstic shock 及 MODS，早期的细

15、胞因子风暴（又称炎症风暴），大量促炎因子释放和激活。按照流行的脓毒症是一种炎症反应失控的理论，大部分试验采用抗炎策略，包括针对脂多糖（LPS）的单抗、TNF-的抗体、IL-1拮抗剂、PAF 拮抗剂、iNOS 的抑制剂以及针对氧自由基的还原剂、缓激肽的拮抗剂、补体 C1 抑制物等，所有这些针对炎症介质的治疗策略，虽然在动物实验中取得了效果，但没有一个确证对人类有益2。可能的原因是，我们曾经一成不变的把最初的促炎反应当作治疗目标，而脓毒症代表一种对感染的双向反应，最初的促炎反应，及随后的更长的免疫瘫痪，并可能反复在促炎、抗炎间摇摆。随后 Ronco C 等提出“峰浓度假说”（the peakcon

16、centration hypothesis）3，认为 CRRT 通过降低炎症介质峰浓度对脓毒症起作用，但脓毒症的发病机制复杂，单一方面的研究很难有所突破，单一方面的“魔弹”不可能起作用4。基于此，Ronco C 等报道 CRRT 在危重症患者的多器官支持治疗（MOST）中发挥重要作用5。我们的研究表明，CBP 辅助治疗脓毒症及 MODS 其优越性不仅体现在对炎症介质清除，而且对内环境有精细调控。迅速纠正电解质紊乱，及对 BUN、Cr 及一些中分子代谢终产物的清除，超滤潴留的水分，直接减轻肺水肿。CBP还可改善微循环和提高细胞摄取氧的能力，改善组织的氧利用，改善血流动力学，提高氧合指数等。纠正酸

17、碱失衡，特别是组织缺氧，大量乳酸产生，以往用碳酸氢钠成为常规，目前认为其既不减少升压药物使用，也不增加心输出量。而且在体内 CO2 和水进一步使 pH 降低6，关键是改善组织灌注。而CBP 滤出乳酸亦不失为一可取方法。通过上述结果，笔者认为，CBP 通过对内环境精细调节、改善氧合、改善血流动力学等，从而对多个器官起到支持作用，有益于 SIRS/Sepsis 及 MODS 病理过程及预后的改善。【参考文献】【参考文献】1Yekebas EF，Eisenberger CF，Ohnesorge H，et al.Attenuationof sepsis-related immunoparalysis

18、by continuous veno-venoushemofiltration in experimental porcine pancreatitis.Crit Care Med，2001，29(7)：1485-1487.2Niels C，Reidmann，Ren-Fen Guo，et al.Ward Novelstrategies for the treatment of sepsis.Natrue Medicne，2003，5：547-554.3Ronco C，Tetta C，Mariano F，et al.Interpreting themechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis：thepeak concentration hypothesis.Artif Organs，2003，27(9)：792-801.4Nimah M，Brilli RJ.Coagulation dysfunction in sepsis andmultiple organ system failure.Crit Care Clin，2003，19(3)：441-458.5Ronco C，Bellomo R.Acute renal failure and