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文档简介

1、福田工会困难职工救助申请表申请人姓 名性 别年龄身份证号 码 现居住地单位名称申 请 人手机号码户籍开户行 申请人月收入家庭人均月收入银行卡或存折账号申请人家庭 成员状况姓 名年 龄关 系月收入工作或学习单位近期医疗票据个人缴费总额万元病种与申请人关系（）本人亲属上次救助时间家庭财产不动产1.家庭房产共有 套，其中按揭 套，全款 套， 平方米（房产性质：商品房经济适用房安居房小产权房自建房拆迁安置房商铺其他）2.无机动车辆（残疾人功能性补偿代步机动车、摩托车除外）1. 汽车 辆购买年份 年厂牌型号2.其他 (填写名称，数量。)3.无其他财产没有 有 申请内容及 理由 申请人签名：此处由审核单位

2、填写身份类别（）在编（公务员、职员）非在编（劳务派遣）企业员工困难类别（）医疗救助意外灾害救助金秋助学其他救助所在单位工会审核意见是否入户调查 是 否 是否为已缴工会经费企业 是 否 （签名、盖章） 年 月 日所在街道工会或工委会意见（签名、盖章） 年 月 日填表说明 1.现居住地：请从区开始填写详细地址； 2.单位名称：公司名称（如是街道工作人员请写清楚科室）；3.户籍：请按照户口本上的户籍地填写清楚省、市；4.开户行名称：银行省市区支行（一定要写清楚）；5.家庭人均月收入=家庭成员的年度总收入÷家庭人数÷12个月；6.银行卡或存折账号：必须是储蓄卡或存折；7.家庭财产：

3、按实际情况勾选填写；8.近期医疗票据个人缴费总额：填写正规医院开具的医疗收费票据个人缴费总金额，请勿重复提交相同的票据。个人缴费总额后写上最近一张发票的日期，例如：8.8万元（20190101）；9.病种：请填写具体的病症（需与诊断证明一样）；重大疾病范围：恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤、急性心肌梗塞、 脑中风后遗症永久性的功能障碍、重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手术、 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）须开胸手术、 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）须透析治疗或肾脏移植手术、 多个肢体缺失完全性断离、 急性或亚急性重症

4、肝炎、 良性脑肿瘤须开颅手术或放射治疗、 慢性肝功能衰竭失代偿期不包括酗酒或药物滥用所致、 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症永久性的功能障碍、 深度昏迷不包括酗酒或药物滥用所致、双耳失聪永久不可逆、 双目失明永久不可逆、瘫痪永久完全、心脏瓣膜手术须开胸手术、 严重阿尔茨海默病自主生活能力完全丧失、严重脑损伤永久性的功能障碍、 严重帕金森病自主生活能力完全丧失、严重度烧伤至少达体表面积的20、严重原发性肺动脉高压有心力衰竭表现、 严重运动神经元病自主生活能力完全丧失、语言能力丧失完全丧失且经积极治疗至少12个月、重型再生障碍性贫血、主动脉手术须开胸或开腹手术等；10. 上次救助时间：请填写清楚XX年XX月XX

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