药物性质与输液治疗的关系

1、 药物的性质药物的性质 与输液治疗的关系与输液治疗的关系 主要内容主要内容静脉治疗的现状静脉治疗的现状 14静脉输液用药原则及注意事项静脉输液用药原则及注意事项3药物的性质对静脉输液的影响药物的性质对静脉输液的影响2药物的性质及药物的相互作用药物的性质及药物的相互作用问题与思考问题与思考典型病例n 患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、5葡萄糖250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞米松5mg、0.9生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、

2、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。n 分析：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书药物相互作用项中指出：“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，仍存在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一

3、输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。 全球用药品种近30000种，静脉药物占1/3每年全球注射人次120亿以上，占住院病人80%90%我国输液治疗占住院病人90%95%以上静脉输液现状静脉输液现状我国年度药品不良反应（我国年度药品不良反应（Adverse Drug Reaction ，ADR）报告情况）报告情况 2009 2009年年ADR/ADEADR/ADE按来源统计按来源统计v来自医疗机构540,717份，占84.6%v来自药品生产经营企业78,665份，占12.3%v来自个人19,614份，占3.1%v抗微生物药和中药注射剂ADR数量居高不下v前10位主要为抗生素（如左氧）连续5年

4、居报表数量首位v0.4%的患者死于ADR，过敏性休克排首位2009年全国ADR/ADE报告统计分析n 化学药报告数占总数86.7%，涉及3100余品种，其中生物制品占化学药品的1.1%n 中药报告占总数13.3%，涉及2600余个品种，中成药占99.5%，汤剂和饮片不足0.5%n ADR/ADE发生最多的为抗感染药仍占首位(占55.2%)；其次是心血管用药(7.6%)n ADR/ADE发生最多的剂型为注射剂(59%),口服制剂37%,其他4%。 其中，化疗药/中成药注射剂占61%和52% 临床用药缺乏药师参与，不合理用药现象严重临床用药缺乏药师参与，不合理用药现象严重许多历史文献验证了在没有药

5、师管理下容易发生配置错误许多历史文献验证了在没有药师管理下容易发生配置错误: : Taxis K, Barber N. Causes of intravenous medication errors:an ethnographic study. Qual Saf Health Care. 2003 Oct;12(5):343-7 Parshuram C, Ng G, Ho T and others. Discrepancies between ordered and delivered concentrations of opiate infusions in critical care. C

6、rit Care Med 2003;31(10):2483-7 Lammert B, Schou HM, Herkell K, Bonde J.The pattern of medication errors in connection with intravenous administration at an intensive care unit. Ugeskr Laeger. 2000 May 29;162(22):3189-92容易导致死亡的药物氯化钾胰岛素肝素长春新碱溶血栓药物血管药物（多巴胺、硝酸甘油）【数据数据】据WHO的调查，全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合

7、理用药。 我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的19.57%-42.819.57%-42.8%。 WHO安全用药的5 RightRight DrugRight PatientRight RouteRight DoseRight Time5 Right5 Rightn 物理性质物理性质n 溶解性（包括脂溶性、水溶性、溶解度等） n 吸附作用 n 挥发性 n 吸湿性n 多晶性n 旋光性n 化学性质化学性质n 酸碱性n 水解性 n 氧化性 n 还原性 n 光 化二、药物的性质及相互作用二、药物的性质及相互作用（一）药物的性质（一）药物的性质物理性质物理性质 溶解性溶解性：影响药物溶

8、解度的因素有：药物的极性、溶剂、温度、药物的晶型、粒子大小等 挥发性挥发性：指药物由固体或液体变为气体或蒸汽的过程 吸附作用吸附作用：PVC输液袋对某些药物有吸附作用，吸附的结果能使有效药物浓度降低（见下页） 若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！化学性质化学性质 氧化性：药物分子结构中的不饱和烃、羟基、过氧化基团等功能团容易在空气中氧的作用下转变为饱和烃或羰基等，如维生素C、葡萄糖 还原性还原性：在光、热、酸、碱等条件下，一些羧基化合物可失去羧基而放出CO2, 例如，抗结核药对氨基水杨酸钠脱羧形成间氨基酚，并进

9、一步生成有色氧化产物 若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！n 酸碱度：生理情况下，人体血浆pH值为7.357.45。当药物pH值超过人体血浆pH值（7.357.45）时，血液能将药物的pH值缓冲到正常范围，输注越慢，缓冲得越好n 光化光化：光化是指药物在光的作用下，发生降解或外观、色泽改变。如硝普钠溶液在光照下很快降解并变色，最终形成氢氰酸和普鲁士兰等 （二）药物的相互作用n 药物的相互作用：是指2种或2种以上药物同时或相隔一定时间内使用时，发生的药动学或药效学或药剂学相互作用二、药物的性质及药物的相互作用药物

10、的相互作用：药物的相互作用：在体外的相互作用在体外的相互作用 药动学相互作用药动学相互作用 药效学相互作用药效学相互作用 药剂学相互作用药剂学相互作用n 药物在体外的相互作用药物在体外的相互作用：一些液体制剂混合后，尚未给患者输注就发生物理变化或化学反应，而使药效丧失或引起毒性反应，称体外的配伍变化。 1. 1. 在体外的相互作用在体外的相互作用吸收过程中互相作用吸收过程中互相作用分布过程中的相互作用分布过程中的相互作用代谢过程中的相互作用代谢过程中的相互作用排泄过程中的互相作用排泄过程中的互相作用2. 药动学的相互作用药动学的相互作用 影响药物离解度影响药物离解度影响胃排空速度影响胃排空速度

11、影响肠蠕动影响肠蠕动改变肠道环境改变肠道环境吸收吸收（1 1）吸收过程中的相互作用）吸收过程中的相互作用 （2 2）分布过程中的相互作用：竞争结合血浆蛋白）分布过程中的相互作用：竞争结合血浆蛋白 两种或多种药物时，可能发生竞争血浆蛋白结合部位，结合率高的药物可将结合率低的药物置换出来，其血浆的游离浓度相应增加，药理活性也增强。n 肝药酶肝药酶：肝微粒体酶是肝脏药物代谢的酶系统 酶促作用酶促作用：使许多其他药物的代谢加速，导致药性减弱，药物作用时间缩短。 酶抑作用酶抑作用：使某些药物的代谢速度减慢，导致药效增加，药物作用时间延长，有的甚至可能引起中毒。如头孢类抗生素与氨基糖苷类药合用，有协同抗菌

12、作用，但合用时可增加肾毒性 （3 3）代谢过程中的相互作用）代谢过程中的相互作用药物的排泄：主要是肾脏药物的排泄：主要是肾脏 其次是消化道（胆汁）、肺、皮肤其次是消化道（胆汁）、肺、皮肤体液或排泄液体液或排泄液PHPH的改变可使药物的脂溶性和离子成的改变可使药物的脂溶性和离子成分的比例改变而影响药物的被动跨膜转运。如碱化分的比例改变而影响药物的被动跨膜转运。如碱化尿液可加快酸性药物自肾脏排泄。尿液可加快酸性药物自肾脏排泄。 （4 4）排泄过程中的相互作用）排泄过程中的相互作用n 药物作用于不同的靶点，或竞争受体结合部位，药物作用于不同的靶点，或竞争受体结合部位，或神经递质代谢环节的影响，从而产

13、生药理效应或神经递质代谢环节的影响，从而产生药理效应的的协同协同或或拮抗拮抗。 n 协同作用：作用增加称为药效的协同或相加。n 拮抗作用：作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓 “配伍禁忌”。 3. 药效学的相互作用药效学的相互作用n 药剂学相互作用：指合用的药物发生直接的物理或化学反应，导致药物作用改变，一般称化学或物理配伍禁忌，多发生于液体物制剂，常表现为体外容器中出现沉淀，或药物被氧化、分解出现色泽变化等。 4. 4. 药剂学的相互作用药剂学的相互作用(1)(1) 溶媒溶媒的改变的改变(2)(2) 酸碱度改变酸碱度改变(3)(3) 离子作用离子作用药剂学相互作用药剂学相互作用(4)(4)直接反应

14、直接反应(5)(5)盐析作用盐析作用(6)(6)氧化还原反应氧化还原反应n溶媒的选择溶媒的选择若有自备溶媒则使用自备溶媒。 如腺苷蛋氨酸粉针剂临用前用所附溶媒溶解，不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液（如10%葡萄糖注射液）配制。注射剂多以注射用水为制剂溶媒，当使用非水溶酶为溶剂时，由于溶剂的改变会使药物析出。稀释液应选择与药物相容、并保持稳定的注射液。时间（时间（h h） 5%5%葡萄糖（葡萄糖（% %） 10%10%葡萄糖（葡萄糖（% %） 生理盐水（生理盐水（% %）0 01001001001001001001 195.4395.4395.4295.421001002 291.069

15、1.0690.4390.4399.4999.493 384.3684.3681.6681.6698.9898.98n青霉素钠在不同溶酶不同时间中含量变化青霉素钠在不同溶酶不同时间中含量变化n酸碱度的改变酸碱度的改变 是影响注射液稳定性的重要因素。两种药物混合，差距越大，配伍变化发生的可能性越大。例如：盐酸乌拉地尔注射液为酸性，与碱性溶液混合可能引起溶液浑浊或絮状物形成20%磺胺嘧啶钠注射液(pH9.511.0)与10%葡萄糖注射液(pH3.25.5)混合后，pH值改变，磺胺嘧啶结晶析出，进入微血管后引起栓塞n 离子作用离子作用：有些离子能加速某些药物的水解反应 例如：乳酸根离子能加速氨苄青霉素

16、的分解。n 直接反应直接反应：药物可直接与输液中的一种成分反应。 例如： 含钙注射液与碳酸氢钠注射液混合后，可生成难溶性碳酸钙沉淀。 头孢曲松与含钙盐的输液在中性或碱性下，由于形成螯合物而产生沉淀。n 盐析作用盐析作用：溶液中加入盐类而使某种物质溶解度降低而析出的过程。 例如： 无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾等）与甘露醇配伍，可引起甘露醇结晶析出。 两性霉素B、乳糖酸红霉素、胰岛素、血浆蛋白等与强电解质注射液如氯化钠、氯化钾、乳酸钠、钙剂可析出沉淀。三、三、药物性质对静脉输液的影响药物性质对静脉输液的影响 （一）（一）pHpH值对穿刺血管的影响值对穿刺血管的影响在生理情况下，人体血浆在生理情况

17、下，人体血浆pHpH值为值为7.357.357.457.45，过酸或过碱均可干扰血管内膜的正，过酸或过碱均可干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起常代谢和机能，引起静脉炎静脉炎。n 4.1 9.0pH9.0为强碱性为强碱性n 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜n pH4.1pH8.0pH8.0，内膜粗糙，血栓可能形成，内膜粗糙，血栓可能形成 n推荐输注药液的值宜在之间推荐输注药液的值宜在之间n 指南建议：指南建议：输注过酸或过碱的药物（输注过酸或过碱的药物（PHPH值值599），应采用中心静脉给药），应采用中心静脉给药，让药物由上腔静脉，让药物由上腔静脉直接进入心

18、脏，加快血液稀释，缩短药物在静脉直接进入心脏，加快血液稀释，缩短药物在静脉管腔内停留的时间，直接进行血液循环，减少了管腔内停留的时间，直接进行血液循环，减少了对外周静脉血管的刺激。对外周静脉血管的刺激。 品名品名PHPH范围范围备注备注50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水灭菌注射用水碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液3.2-5.53.2-5

19、.53.03.03.0-5.53.0-5.53.5-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.04.5-7.54.5-7.56.0-7.56.0-7.53.6-6.53.6-6.55.0-7.05.0-7.08.0-9.08.0-9.0含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+常用溶媒的常用溶媒的PH值值药名药名PHPH值值药名药名PHPH值值氨苄青霉素氨苄青霉素10.010.0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙4.07.54.07.5磺胺合剂磺胺合剂10.010.0洛赛克洛赛克9.09.0环丙沙星环丙沙星3.34.63.34.6呋塞米呋塞米8.59.58.59.510%10%钾钾4.

20、04.0安达美安达美2.22.2万古霉素万古霉素2.54.52.54.5精氨酸精氨酸10.51210.512泰能泰能5.58.55.58.5氨茶碱氨茶碱9.69.6阿米卡星阿米卡星4.07.04.07.0去甲肾上腺素去甲肾上腺素2.54.52.54.5甲硝唑甲硝唑4.57.04.57.0韦迪韦迪9.511.09.511.0阿昔洛韦阿昔洛韦1111替硝唑替硝唑3.84.53.84.5头孢硫脒头孢硫脒( (仙力素仙力素) )6.08.06.08.0氟康唑氟康唑3.84.53.84.55%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液7.88.57.88.5纤溶酶纤溶酶6.08.06.08.0常用静脉治疗药物的常用静

21、脉治疗药物的pH值值 PH PH值对治疗效果的影响：值对治疗效果的影响：n 物质的分解速度与溶液中的H+有关，因此溶液PH值对药物稳定性影响极大n 在不适当的pH下，有些药物会产生沉淀或加速分解n 许多抗生素类药物不同pH条件下其分解速度不同 （二）渗透压对穿刺血管的影响（二）渗透压对穿刺血管的影响p人体血浆渗透压正常范围为280-310mOsmL n 当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水、萎缩、坏死，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，使静脉壁通透性增加，静脉中膜出现白细胞浸润的炎性改变，使静脉收缩变硬。 u低渗溶液低渗溶液 240 340mOsm/L340mOsm/

22、L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、暴露于刺激性溶液吸取细胞内水份，血管内膜脱水、暴露于刺激性溶液而受损而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系渗透压与细胞体积渗透压与细胞体积低渗低渗 HypotonicHypotonic等渗等渗 IsotonicIsotonic高渗高渗 HypertonicHypertonicu 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L 600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/L600mO

23、sm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造小时内造成化学性静脉炎成化学性静脉炎u 指南建议：指南建议：渗透压渗透压600mOsm/L600mOsm/L，应选用中心静脉置管，应选用中心静脉置管 常用静脉治疗药物的渗透压常用静脉治疗药物的渗透压药物渗透压（mOsmL）药物渗透压（mOsmL）50%葡萄糖溶液252620%甘露醇1098羟乙基淀粉308卡文83011.4%乐凡命1130支链氨基酸3828.5%乐凡命81020%脂肪乳273丹参3005%葡萄糖溶液 27810%葡萄糖溶液5565%碳酸氢钠 11901g先锋在不同溶液中的渗透压变化 溶液溶液 溶液量（溶液量（mlml

24、） 渗透压（渗透压（ mOsm/L mOsm/L ） 无菌注射用水无菌注射用水 10 34010 340 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 10 60010 600 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 20 42620 426 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 50 34450 344 0.9% 0.9%氯化钠氯化钠 100 317100 317 5% 5%葡萄糖葡萄糖 50 32150 321 （三）刺激性药物对穿刺血管的影响n 化疗药物能抑制肿瘤细胞的增生，并在一定程度上杀灭肿瘤细胞。静脉注射化疗药物极易引起血管内皮细胞的损伤，导致静脉炎。化疗药物外渗可导致局部化学性蜂窝织炎和组织坏死 （化疗药物外渗是指化疗药物输注过程中由于多种原因导致化疗药物渗出或渗浸到皮下组织中）四、静脉输液用药原则及注意事项四、静脉输液用药原则及注意事项n 药物的保存n 药物的配置n 输液工具的选择 n