房颤现代治疗

1、心房颤动的现代治疗心房颤动的现代治疗患病率逐年增加患病率逐年增加0.01.02.03.04.05.06.07.01990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050Proportion Aged 80 YrGo: JAMA, 2001：2370% of hospitalization7.65%7.90%8.16%1999200020016.0%6.5%7.0%7.5%8.0%9.0%Qi W. Chinese J Cardiol, 2003：913住院率增加（中国）住院率增加（中国） Average7.90%房颤的分类

2、房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤（ 7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P”3P”分分类类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数2424小时小时2 2 复律无效或无指征复律无效或无指征房颤的危害房颤的危害Framingham investigators. Circulation 1998, 946男性死亡率增加男性死亡率增加 1.9 倍倍女性死亡率增加女性死亡率增加 1.5 倍倍死亡率增加死亡率增加Natale Circu

3、lation. 2005:1214Cleveland 心脏中心46984 CABG术后患者CABG术后生存预后差术后生存预后差Dorian . JACC. 2000: 1303*02468健康状况健康状况生理功能生理功能社会功能社会功能心理健康心理健康SF-36 score10AFCADControls* P0.05, 房颤患者与正常人相比房颤患者与正常人相比 P0.05, 房颤患者与冠心病患者相比房颤患者与冠心病患者相比生活质量下降生活质量下降治疗治疗房颤治疗的目标房颤治疗的目标 减少栓塞及卒中事件减少栓塞及卒中事件 缓解症状缓解症状,改善生活质量改善生活质量 维持正常的左心功能维持正常的左

4、心功能 延长生存延长生存房颤治疗中的几个关键问题房颤治疗中的几个关键问题l是心室率控制或节律控制？是心室率控制或节律控制？l采用什么方法进行控制？采用什么方法进行控制？什么方法维持窦律？什么方法维持窦律？什么方法控制室率？什么方法控制室率？l是否需要抗凝？是否需要抗凝？复律复律转复窦律的条件转复窦律的条件l心房无明显增大，左房心房无明显增大，左房45-50mml房颤病史房颤病史48小时或时间不明确小时或时间不明确TEE有血栓有血栓 抗凝抗凝 l TEE无血栓复律无血栓复律 l （TEE与复律间期需抗凝）与复律间期需抗凝）优点：安全、缩短复律时间、减小电优点：安全、缩短复律时间、减小电l 重构的

5、影响重构的影响复律后用华法林复律后用华法林4周以上周以上 药物用于窦性心律的维持药物用于窦性心律的维持lI类：无。设法去除可能的原因类：无。设法去除可能的原因lIIa类：类： 防止心动过速心肌病防止心动过速心肌病 发作不频、症状不重发作不频、症状不重 无器质性心脏病，可以耐受药物无器质性心脏病，可以耐受药物 阵发性阵发性lone Af，窦律时启用药物，窦律时启用药物 Sotolal-病变不重或病变不重或lone Af，QT460ms RFA：反复发作、症状重、心房无明显增大：反复发作、症状重、心房无明显增大室率控制室率控制室率控制改善生活质量室率控制改善生活质量0 01010202030304

6、04050506060707080809090100100精精神神健健康康活活力力社社会会功功能能情情绪绪角角色色生生理理功功能能生生理理角角色色躯躯体体疼疼痛痛总总体体健健康康基线水平基线水平一年后一年后Gerian.PIAF study.EHJ.2003:1430P0.05P0.05 P0.05P0.05P0.05P0.05AF室率控制室率控制 地高辛地高辛 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂 异搏定异搏定 /硫氮唑酮硫氮唑酮 房室结消融房室结消融+ 起搏起搏控制控制目标目标静息静息 60-80次次/分分轻度活动轻度活动 90-115次次/分分室率控制方法室率控制方法心室率控制心室率控制l阻滞剂

7、、阻滞剂、CCBCCB：急性和慢性房颤：急性和慢性房颤l地高辛或可达龙：房颤伴心衰地高辛或可达龙：房颤伴心衰l阻滞剂加阻滞剂加CCBCCB时注意心率过缓时注意心率过缓lAVNAVN消融：药物无效或不耐受时消融：药物无效或不耐受时l房颤预激时：血动稳定时可以普鲁卡因胺房颤预激时：血动稳定时可以普鲁卡因胺或或ibutalideibutalide（CCBCCB中除外二氢吡啶类）中除外二氢吡啶类）抗凝问题抗凝问题l除非是除非是lone AF或有禁忌，都应该抗凝或有禁忌，都应该抗凝l除非机械瓣，除非机械瓣，INR都在都在23l机械瓣机械瓣INR在在2.5以上，不同瓣膜有差别以上，不同瓣膜有差别l启用肝素

8、启用肝素INR至少每周测一次，稳定以后每至少每周测一次，稳定以后每月至少测一次月至少测一次l阿司匹林可用于低危患者阿司匹林可用于低危患者最佳最佳INRINRFuster. ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2001适合抗凝的人群适合抗凝的人群l包括以下一项以上中度危险因素包括以下一项以上中度危险因素7575岁以上岁以上高血压高血压心衰心衰EF35%EF35%糖尿病糖尿病ACCPACCP关于房颤的抗凝建议关于房颤的抗凝建议危险分层患者特征患者特征治疗建议治疗建议低危低危年龄年龄75左心衰左心衰1个中危因素个中危因素二尖瓣疾病或换瓣二尖瓣疾病或换瓣卒中，栓塞史

9、卒中，栓塞史华法林华法林(INR2-3)Singer.Chest. 2004 :429S 我国的抗凝现状我国的抗凝现状2.85546.30102030405060抗抗凝凝率率%中国美国英国GO. Ann Intern Med, 1999:927胡大一.中华内科杂志 2003:157Jones . Heart, 2005, 111: 472房颤治疗方案选择中的困惑房颤治疗方案选择中的困惑节律控制节律控制 或或 室率控制？室率控制？AFFIRMAFFIRM：室率控制简便易行？：室率控制简便易行？平均随访 3.5年4060例房颤患者（至少合并一例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）项血栓栓

10、塞事件的危险因素） 维持窦律组维持窦律组 控制心室率组控制心室率组 窦律维持率窦律维持率 60 心室率成功控制率心室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（全因死亡率（P=NS) 21.3 7.1 缺血性脑卒中率（缺血性脑卒中率（P=NS) 5.5 两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性诠释诠释 AFFIRMv节律控制组窦律维持不充分，心率控制组节律控制组窦律维持不充分，心率控制组34.6%转为窦律，稀释了两种策略间的差异转为窦律，稀释了两种策略间的差异v抗心律失常药物的致心律失常作用增加了死抗心律失常药物的致心律失常作用增加了死亡率亡率v节

11、律控制组停用了华法林，增加栓塞事件节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件心律控制：生存延长心律控制：生存延长AFFIRM.NEJM.2002:1825E窦性心律降低死亡率窦性心律降低死亡率AFFIRM investigators. Circulation. 2004:1509达到和未达到达到和未达到AFFIRM要求心室率无事件生存率要求心室率无事件生存率Cooper. Am J Cardiol 2004:1247心室率控制心室率控制不不改善改善预后预后All-cause mortality at 5 yearsAmiodarone vs placeboHR 1.06, p=0.529ICD vs

12、 placeboHR 0.77, p=0.007 Medication use at end of follow-up included 72% ACE-inhibitors, 78% beta-blockers, 80% loop diuretics, and 55% ASA Prior duration of CHF was 24.5 months at baseline No difference in all-cause mortality between amiodarone and placebo arm Mortality was lower in ICD arm vs plac

13、eboPresented at ACC Scientific Sessions 2004% MortalitySCD-HeFT：胺碘酮不降低总死亡率：胺碘酮不降低总死亡率胺碘酮增加胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率级患者死亡率 SCDHeFT研究研究Bardy.NEJM. 2005: 225胺碘酮的肺毒性胺碘酮的肺毒性v在AFFIRM研究中，4年随访约58用胺碘酮者停药，19是因肺脏毒性而停药 v开始常有不特异的症状，如咳嗽、呼吸困难、发热、体重减轻等抗凝治疗抗凝治疗 避免中风避免中风症状性脑栓塞症状性脑栓塞-冰山一角冰山一角v无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患者26CT检查有梗死灶v有梗死灶的

14、无症状患者痴呆和认知障碍的发生率升高1倍以上Feinberg. Arch Intern Med 1990:2340WatchmanABCD左心耳堵闭术取代药物抗凝？左心耳堵闭术取代药物抗凝？左心耳堵闭术取代药物抗凝？左心耳堵闭术取代药物抗凝？PLAATO v前瞻性、多中心前瞻性、多中心v111例中风风险、抗凝禁忌房颤患者例中风风险、抗凝禁忌房颤患者v108例例PLAATO成功植入成功植入v随访随访9.8月，月，2例中风例中风v显著低于预期中风率（显著低于预期中风率（2.2%VS 6.3%)PLAATOOstermayer. JACC.2005:9左心耳堵闭术取代药物抗凝？左心耳堵闭术取代药物抗

15、凝？外科迷宫术开创了根治房颤时代外科迷宫术开创了根治房颤时代迷宫手术术式：迷宫手术术式：I I型、型、IIII型、型、IIIIII型、左房迷宫型、左房迷宫不同术者迷宫不同术者迷宫IIIIII型手术效果型手术效果作者病例数手术死亡率 (%)6月以上维持窦律 (%)Cox3081.697Schaff2211.482Bando2581.977Izumoto1041.072McCarthy1001.090房颤何去何从？房颤何去何从？l室率控制简便易行？问题还不少室率控制简便易行？问题还不少 不延长生存不延长生存 需要抗凝需要抗凝l窦律优于房颤，但是也有问题窦律优于房颤，但是也有问题 药物的毒副作用药物

16、的毒副作用 相当数量的患者无效相当数量的患者无效l外科迷宫术的启示外科迷宫术的启示CARTOCARTO指导下的左心房三维重建及环肺静脉线性指导下的左心房三维重建及环肺静脉线性消融消融 现阶段主流消融策略：现阶段主流消融策略：三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融马长生.心房颤动-临床实践与治疗进展.人民卫生出版社.201房颤类型对导管消融成功率的影响房颤类型对导管消融成功率的影响Morady. ACC, 2005, March,Orlando0 0101020203030404050506060707080801月1月12个月12个月药物组药物组射频组射频组v

17、慢性房颤慢性房颤145例例v随机分为药物组及射频组随机分为药物组及射频组v随访随访12个月后个月后v无房颤率无房颤率 药物组：药物组： 5 射频组：射频组：73多中心房颤导管消融成功率多中心房颤导管消融成功率86%85%86%95%81%87%70%75%80%85%90%95%HaissaguerrePapponeMoradyKuckNataleNademaneeAfib type Lone Afib PAF PAF Afib Afib AfibF/U (mons) 12 12 6 6 12 8Pub Year 2005 2004 2004 2005 2005 200580%!Pappone

18、 . JACC.2003:185导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后Hsu . NEJM, 2004: 2372 导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤心功能明显改善！心功能明显改善！慢性房颤导管消融成功率慢性房颤导管消融成功率N Engl J Med 2006;354:934-41.房颤环肺静脉消融后无房颤、房扑的比例房颤环肺静脉消融后无房颤、房扑的比例Wazni OM. JAMA 2005 ; 293：2634一线治疗：导管消融一线治疗：导管消融 优于优于 AAD Braunwards Heart Disease 7th Edition 2005v无器质性心脏病或药物治疗无效

19、或不愿接受无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者药物治疗的阵发性房颤患者v 慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗可以考虑进行导管消融治疗现阶段房颤导管消融治疗的适应证现阶段房颤导管消融治疗的适应证谢谢 谢！谢！ 房颤药物治疗概要房颤药物治疗概要v 新发持续性房颤给予新发持续性房颤给予1次电复律次电复律v 房颤频发，症状严重房颤频发，症状严重AADv 房颤初发房颤初发/不频发不频发不用不用AADv 老年老年控制心室率控制心室率 （循环障碍（循环障碍-复律）复律）v 有效控制心室率有效控制心室率v 有卒中危险因素有卒中危险因素华法林华法林节律控制常用药物节律控制常用药物v 普罗帕酮普罗帕酮v 索他洛尔索他洛尔v 胺碘酮胺碘酮v 伊布利特伊布利特普罗帕酮普罗帕酮v对于新近发生的房颤转复成功率可达对于新近发生的房颤转复成功率可达90%90%vICIC类药物只能用于无器质性心脏病的患者类药物只能用于无器质性心脏病的患者 v伴严重左室肥厚的高血压患者应避免应用伴严重