深静脉血栓干预策略

1、会计学1深静脉血栓干预策略深静脉血栓干预策略 相关概念静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 深静脉血栓深静脉血栓 肺栓塞肺栓塞VTEVTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式在不同部位和不同阶段的两种表现形式你见到过你见到过这种疾病这种疾病吗？吗？你知道发病你知道发病率有多高吗率有多高吗？你知道如何你知道如何治疗护理吗治疗护理吗？对人体有对人体有哪些危害哪些危害呢？呢？你知道如何你知道如何预防吗？预防吗？ 深静脉血栓发生现状深静脉血栓发生现状1 病理生理及发病原因病理生理及发病原因2 临床表现及诊断临床表现及诊断3 治疗及治疗及预防措施预防措施4高发病率、高漏诊率、高死亡率高发病率、高漏诊率、高死亡率

2、三高三高 疾病疾病血栓血栓形成形成24 36 小时小时临床症状临床症状20%致死性致死性PEPE所有致死性所有致死性PEPE病病例在死亡前得到例在死亡前得到诊断的不足一半诊断的不足一半 住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于PEPE 90% PE90% PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80% PE80% PE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状 2/3 PE2/3 PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞美国报道美国报道每千人口中每年有每千人口中每年有1.61.6例例有症状有症状DVTDVT每年急性每年急性DVTDVT2525万例万例 (Coo

3、n 1973(Coon 1973年年) ) 妇科手术妇科手术 30%30% 髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 50%50% 腹部外科腹部外科 20%20%PEPE成成美国死亡的主要原因美国死亡的主要原因美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因 年死亡数年死亡数 肺栓塞肺栓塞 超过超过 200,000200,000 AIDS AIDS 13,426 13,426 乳腺癌乳腺癌 40,200 40,200 高速公路灾难高速公路灾难 41,800 41,800 意外事件意外事件 97,835 97,835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459,841 459,841一般内科病人一般内科病人 10-2

4、6%10-26%卒卒 中中 11- 75%11- 75%心肌梗死心肌梗死 17-34%17-34%充血性心衰充血性心衰 20- 40%20- 40%内科重症监护内科重症监护 25- 42%25- 42%下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换12345国外国外报道报道中华创伤骨科杂志中华创伤骨科杂志2012.62012.6第第1414卷第卷第6 6期期髋部骨折术后髋部骨折术后DVTDVT发生率发生率46%46%60%60%，PEPE发生率为发生率为3% 3% 11%11%膝关节膝关节DVTDVT发生率为发生率为10

5、.5%10.5%股骨干骨折股骨干骨折DVTDVT发生率发生率30.6%30.6%胫腓骨骨折胫腓骨骨折DVTDVT发生率发生率10.8%10.8%多发骨折（多发骨折（3 3部位以上）部位以上）DVTDVT发生率发生率50%50%THR THR 术后术后VTEVTE发生率发生率未进行未进行血栓预防血栓预防 DVT DVT 50 % 50 % 近端近端DVT 20 %DVT 20 % 致死性致死性PEPE 0.5 % 0.5 % 有症状有症状VTE VTE 2-5 % 2-5 %* * 致死性致死性PE PE 几乎没有几乎没有已进行已进行血栓预防血栓预防病理生理及发病原因病理生理及发病原因促进促进8

6、5%85%血液血液返回心脏返回心脏 下腔静脉下腔静脉 髂静脉髂静脉 股深静脉股深静脉 股总和股浅静脉股总和股浅静脉 腘腘静脉静脉 胫腓干静脉胫腓干静脉血栓发生部位血栓发生部位静静 脉脉 损损 伤伤血血 流流 缓缓 慢慢血血 液液 异异 常常 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因缺氧血流缓慢血流缓慢 风险因素风险因素主要危险主要危险因素因素创创 伤伤特别是重大创伤特别是重大创伤或下肢损伤或下肢损伤下肢瘫痪下肢瘫痪活动受限活动受限手手 术术制制 动动中心静脉置管中心静脉置管其他危险其他危险因素因素肿瘤治疗肿瘤治疗肥胖肥胖既往既往VTEVTE史史慢

7、性静脉瓣膜功能不全慢性静脉瓣膜功能不全妊娠妊娠肿瘤肿瘤高龄高龄临床表现及诊疗技术临床表现及诊疗技术临床表现临床表现肢体肿胀肢体肿胀 下肢肿胀是下肢肿胀是最主要最主要的症状，由血栓远端静脉压力增加，的症状，由血栓远端静脉压力增加，血管内皮细胞缺氧血管内皮细胞缺氧通透性增加通透性增加，血管内液体渗出；静脉淤血和炎，血管内液体渗出；静脉淤血和炎症反应影响症反应影响淋巴回流淋巴回流。疼痛疼痛 最早最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。 疼痛性质疼痛性质：胀痛

8、，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛：胀痛，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛压压 痛痛 浅静脉曲张浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的是深静脉血栓形成后的继发性代继发性代偿反应偿反应。 周围型周围型中央型中央型混合型混合型中央型中央型周围型周围型股静脉股静脉特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显为全下肢深静脉血栓形成。为全下肢深静脉血栓形成。主要特点主要特点为全下肢明为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（显肿胀、剧痛、苍白（股白肿股白肿）和压痛，常有体）和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重疼痛。若疼痛。若病情继续发展，肢体极度肿胀

9、，对下肢病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫，动脉造成压迫，发生动脉痉挛，导致下肢动脉血发生动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈现青紫色（现青紫色（股青肿股青肿），若不及时处理，可出现静），若不及时处理，可出现静脉性肢体坏疽。脉性肢体坏疽。混合型混合型股青肿股青肿 股白肿股白肿深静脉血栓后遗症（患肢坏疽）深静脉血栓后遗症（患肢坏疽）D-D-二聚体二聚体下肢周下肢周径测量径测量多普勒多普勒超声超声静脉静脉造影造影静脉压测定、静脉压测

10、定、CTCT、MRIMRI患侧大腿患侧大腿患侧小腿患侧小腿健侧对比软尺测量健侧对比软尺测量髌骨上缘髌骨上缘10cm10cm髌骨下缘髌骨下缘10cm10cm下肢周径测量方法下肢周径测量方法血管多普勒超声检查血管多普勒超声检查首选检查方法首选检查方法准确诊断出准确诊断出DVTDVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标的范围、部位、程度和血流阻力等指标 静脉顺行造影静脉顺行造影金金标标准准低危患者低危患者高危患者高危患者D-D-二聚体检测二聚体检测静脉超声检查静脉超声检查排除DVT静脉超声检查静脉超声检查诊断诊断DVTDVT(-)(+)(+)(-)排除排除DVTDVT诊断诊断DVTDVTD-D-二聚体

11、检测二聚体检测排除排除DVTDVT静脉造影静脉造影(-)(+)排除排除DVTDVT(-)(+)诊断诊断DVTDVT治疗及预防措施治疗及预防措施抗抗凝凝溶栓溶栓取栓取栓堵栓堵栓治疗方法治疗方法?药物溶栓治疗药物溶栓治疗 最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓 效果欠佳。效果欠佳。45%45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗4%4%。 急性急性DVTDVT的溶栓的溶栓, ,尚存争议。美国尚存争议。美国ACCP(ACCP(胸科医师）抗栓会议胸科医师）抗栓会议建议建议DVTDVT溶栓方案同溶栓方案同PEPE，

12、给药时间适当延长。国内尚缺乏自己，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。的标准治疗方案。 最危险并发症是颅内出血，发生率最危险并发症是颅内出血，发生率1%1%2%2%，尤其是老年人，尤其是老年人和有潜在出血危险者。和有潜在出血危险者。？介入和外科治疗介入和外科治疗静脉取栓术静脉取栓术下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入预预 防防 措措 施施根据根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南规范其预防方法，提高预防水平规范其预防方法，提高预防水平改善生活方式，改善生活方式，戒烟酒戒烟酒术后抬高患肢，术后抬高患肢，利于静脉回流利于静脉回流规范使用规范使用止血带止

13、血带手术操作轻柔手术操作轻柔预防知识预防知识 宣教宣教避免脱水，避免脱水，补液，饮水补液，饮水足底足底静脉泵静脉泵梯度压力梯度压力弹力袜弹力袜间歇充气间歇充气加压装置加压装置物理预防措施物理预防措施1234操作前调压、操作前调压、查漏气查漏气操作中操作中 询问询问 观察观察调整调整腿套腿套松紧适宜松紧适宜避开伤口避开伤口应用时间应用时间疗程疗程注注 意意事事 项项间歇性气体加压装置间歇性气体加压装置 DVTDVT发作后发作后2 2年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到303040mmHg40mmHg的弹力加压袜的弹力加压袜弹弹 力力 袜袜不适用不适用于下肢局部于下肢局部情况异常如

14、皮炎、情况异常如皮炎、坏疽等。坏疽等。下肢血管严重动脉下肢血管严重动脉硬化硬化下肢严重畸形下肢严重畸形其他缺血性血管病其他缺血性血管病下肢下肢DVTDVT血栓性静脉炎血栓性静脉炎PEPE充血性心力衰竭充血性心力衰竭肺水肿肺水肿下肢严重水肿下肢严重水肿药物预防措施药物预防措施X Xa a因子因子抑制剂抑制剂低分子低分子肝素肝素维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂小剂量小剂量肝素肝素绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症药物预防禁忌症药物预防禁忌症 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 血小板低于血小板低于20X1020X109 9/L/L 近期有活动性出血或凝血障碍近期有活动性出血或凝血障碍 小剂量普通肝素

15、诱发血小板减小剂量普通肝素诱发血小板减 少症者禁用小剂量普通肝素和少症者禁用小剂量普通肝素和 低分子肝素低分子肝素 严重颅脑外伤严重颅脑外伤 孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林 既往颅内出血既往颅内出血 既往胃肠道出血既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物 血小板减少至血小板减少至 20X10 20X109 9/L/L100X109/L 类风湿视网膜病患者类风湿视网膜病患者小剂量普通小剂量普通肝素肝素低分子肝素低分子肝素（钠、钙）（钠、钙）XaXa因子抑制剂因子抑制剂（直接、间接）（直接、间接）维生素维生素K K拮拮抗剂（华法抗剂（华法林）林） 优优 点点可以降低下肢可以降低下肢DVT

16、DVT风险风险可根据体质调可根据体质调量，使用方便，量，使用方便，并发症少，无并发症少，无须血液监测须血液监测治疗窗宽，剂量治疗窗宽，剂量固定，无须血液固定，无须血液监测，可用于小监测，可用于小剂量普通肝素诱剂量普通肝素诱发的血小板减少发的血小板减少症症价格低廉，可价格低廉，可用于用于下肢下肢DVTDVT的长期预防的长期预防 问问 题题治疗窗窄，需治疗窗窄，需监测凝血酶原监测凝血酶原时间及血小板时间及血小板计数，长期应计数，长期应用可导致骨质用可导致骨质疏松疏松间接间接（磺达肝癸（磺达肝癸钠）：皮下注射钠）：皮下注射直接直接（利伐沙（利伐沙班）：口服班）：口服中华医学会骨科中华医学会骨科分会推

17、荐药物分会推荐药物治疗剂量范围治疗剂量范围窄，个体差异窄，个体差异大，需要监测大，需要监测国际标准化比国际标准化比值（值（INR)INR)，易，易受要和食物影受要和食物影响响药物药物名称名称项目项目在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡Step 4 Step 3Step 2Step 1药物预防注意事项药物预防注意事项应用前要仔细阅读其说明书、注意事项应用前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应，药物间换用需仔细斟酌及不良反应，药物间换用需仔细斟酌在行椎管内操作前、后的短时间内，避在行椎管内操作前、后的短时间内，避免应用抗凝药物免应用抗凝药物对存

18、在肝、肾功能损害的患者，应注意药物剂量对存在肝、肾功能损害的患者，应注意药物剂量对使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者对使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管时间，应注意用药、停药及拔管时间 神经阻滞前神经阻滞前7d7d停用氯吡格雷，术前停用氯吡格雷，术前5d5d停用阿司匹林；留置镇痛导管患者，若使用停用阿司匹林；留置镇痛导管患者，若使用 低分子肝素，应于末次给药低分子肝素，应于末次给药18h18h后拔管；若使用小剂量普通肝素，应于末次给药后拔管；若使用小剂量普通肝素，应于末次给药 8 812h12h后拔管，拔管后拔管，拔管2 24h4h后才能再次

19、给药；使用华法林药物不宜采用硬膜外麻后才能再次给药；使用华法林药物不宜采用硬膜外麻 醉，或必须于末次给药醉，或必须于末次给药48h48h后拔管。后拔管。术前术前12h12h内不使用低内不使用低 分子肝素分子肝素术后术后121224 h24 h皮下给皮下给 予常规剂量低分子肝予常规剂量低分子肝 素；或术后素；或术后4 46 h6 h给给 予常规剂量的一半予常规剂量的一半次日次日恢复至常规剂量恢复至常规剂量利伐沙班利伐沙班10 mg10 mg，口服，口服， 术后术后6 610h10h（硬膜外腔导硬膜外腔导 管拔除后管拔除后 6 610 h10 h）开始使用开始使用人工全髋关节和全膝关节置换术药物预

20、防方法人工全髋关节和全膝关节置换术药物预防方法磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg2.5 mg，皮下，皮下 注射，术后注射，术后6 6 24 h24 h（硬膜（硬膜 外腔导管拔外腔导管拔除后除后2 24 h4 h）开始应用开始应用术前或术后术前或术后 当晚开始当晚开始 应用维生素应用维生素 K K 拮抗剂（华拮抗剂（华 法林），监法林），监 测用药量，测用药量， 维持维持INR INR 在在 2.02.02.52.5， 勿超过勿超过3.03.0伤后伤后12 12 小时内手术小时内手术延迟手术延迟手术高出血风险高出血风险术后术后121224 h24 h（硬膜外腔导管（硬膜外腔导管 拔除后拔除后2 2

21、4 h4 h）皮下给予常规剂）皮下给予常规剂 量低分子肝素；或术后量低分子肝素；或术后4 46 h6 h给给 予常规剂量的一半，次日恢复至予常规剂量的一半，次日恢复至 常规剂量。常规剂量。 磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg2.5 mg，术后，术后6 6 24 h 24 h皮下注射。皮下注射。 术前或术后当晚开始应用维生术前或术后当晚开始应用维生 素素K K 拮抗剂（华法林），监测用拮抗剂（华法林），监测用 药剂量，维持药剂量，维持INR INR 在在2.02.02.52.5， 勿超过勿超过3.03.0。自入院之日开始综合预自入院之日开始综合预防。术前防。术前12 h12 h停用低分停用低分子肝

22、素。磺达肝癸钠半子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用膜外麻醉。术后预防用药同伤后药同伤后12 h12 h内开始手内开始手术者术者对有高出血风险的对有高出血风险的髋部周围骨折患者，髋部周围骨折患者，不建议使用药物预不建议使用药物预防，可单独应用物防，可单独应用物理方法。待出血风理方法。待出血风险下降再联合药物险下降再联合药物预防预防髋部周围骨折手术药物预防的具体方法髋部周围骨折手术药物预防的具体方法手术手术患者静脉血栓栓塞危险分度患者静脉血栓栓塞危险分度非手术非手术患者危险

23、分度患者危险分度 预防措施预防措施 危险度危险度 判断指标判断指标危险度危险度 判断指标判断指标 低度低度手术手术45454040岁岁无危险因素无危险因素 低度低度6060岁岁无危险因素无危险因素 基本预防基本预防 中度中度手术手术4545手术手术4545 手术手术454540406060岁岁4040岁岁无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素无危险因素无危险因素 中度中度 60 60岁岁 6060岁岁无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素基本基本物理物理 高度高度手术手术4545手术手术45456060岁岁40406060岁岁有危险因素有危险因素有危险因素有危险因素 高度高度6060岁岁有

24、多项危险有多项危险基本基本物理物理药物药物 极高极高手术手术45454040岁岁有多项危险有多项危险 极高极高6060岁岁有多项危险有多项危险 重度创伤重度创伤 卧床卧床基本基本物理物理药物药物.骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤注：危险因素是指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等注：危险因素是指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等专家共识专家共识说明说明 采取各种预防措施前，应参阅药物及采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产厂商提供的说明书医疗器械生产厂商提供的说明书 对对VTEVTE高危患者应用联合措施高危患者应用联合措施有高出血风险患者应慎用药物预防有高出血风

25、险患者应慎用药物预防 应用抗凝药物后严密观察不良应用抗凝药物后严密观察不良反应，出现出血倾向者应采取反应，出现出血倾向者应采取检验、会诊措施，及时处理检验、会诊措施，及时处理 药物联合应用会增加出血并发症药物联合应用会增加出血并发症的可能性不推荐联合用药的可能性不推荐联合用药 尽管尽管采取多种预防措施，但是采取多种预防措施，但是DVTDVT预防预防还是一个需要还是一个需要不断探讨的课题不断探讨的课题，仍有可能发生仍有可能发生DVTDVT和和PEPE，护理的任务更，护理的任务更任重而道远。我们应不断探索，开拓创新。任重而道远。我们应不断探索，开拓创新。PEPE成成美国死亡的主要原因美国死亡的主要原因美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因 年死亡数年死亡数 肺栓塞肺栓塞 超过超过 200,000200,000 AIDS AIDS 13,426 13,426 乳腺癌乳腺癌 40,200 40,200 高速公路灾难高速公路灾难 41,800 41,800 意外事件意外事件 97,835 97,835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459,841 459,841 下腔静脉下腔静脉 髂静脉髂静脉 股深静脉股深静脉 股总和股浅静脉股总和股浅静脉 腘腘静脉静脉 胫腓干静脉胫腓干静脉血栓发生部位血栓发生部位中央型中央型抗抗凝凝溶栓溶栓取栓取栓堵栓堵栓治疗方法治疗方法?药物溶栓治疗药物溶栓治