A医疗机构制剂许可证发放审批流程图

1、附件1 :A58601医疗机构制剂许可证发放审批流程图（法定办结时限30个工作日、承诺办结时限 15个工作日）1附件2 :申请书示范文本式样表1拟配制剂型、配制能力、品种、规格齐型年配制能力品种规格糖浆剂19000瓶麻杏止咳糖浆120ml/瓶X X剂X X X X X X 瓶X X X X X Xx x ml/瓶10式样表2主要配制设备、检测仪器目录主要配制设备、检测仪器一览表编号设备（仪器）名称型号生产厂家安装位置1水环式真空泵2BE1103-0山东双轮集团合成车间32X X X X X XXXXX X X X X XX X车间34图效液相色谱仪Agilent美国Agilent公司精密仪器室

2、5X X X X X XXXXX X X X X XX X车间6式样表3申请编号:医疗机构制剂许可证申请表申请单位：桂林医学院附属医院（公章）填报日期：2005年6月25日国家食品药品监督管理局制填表说明一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。二、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。三、电话号码前标明所在地区长途电话区号。四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。五、医疗机构制剂许可证 证号和配制范围按国家食品药品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写

3、。七、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。医疗机构名称桂林医学院xx医院注册地址桂林市乐群路XX号邮编541001配制地址桂林市乐群路XX号原制剂许可证证号桂 XZ2001OO1O始建时间1981年11月1日医疗机构类别非营利性法定代表人雷迅分管院长耿XX职称主任医师教 授所学专业医学制剂室负责人柯XX职称副主任药师所学专业药学文化程度公职务制剂室组长任职时间,1981-11-1质量管理负责人邓XX职称副主任药师所学专业药学文化程度研究生职务药剂科主任任职时间2004-3-1药检室负责人陈XX职称药师所学专业药学文化程度大学本科职务药检室组长任职时间2005-6-20联系人邓立东电话077

4、3-282xxxx传真0773-288xxx手机1351753xxxxxE-mailGuiLinyjk制剂配制 总人数（人）3其中研究生学历（人）0大学本科 学历（人）0大专学历 1（人）1制剂室 建筑面积318.08固定资产 原值（万元）19. 7经批准配制 品种数85常年配制 品种数47配制范围合剂、口服溶液剂、糖浆剂、酊剂（外用）、搽剂、洗剂、软膏剂、孚L 冒剂、滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂备注配制室名称剂型年配制能力计算单位洁净级别内服制剂配制室合剂19000瓶10万级口服溶液剂23000瓶10万级糖浆剂4500瓶10万级表皮外用制剂配制室洗剂26000瓶30万级搽剂1200瓶30万级软膏剂

5、6850盒30万级乳膏剂18700盒30万级滴耳剂4500支30万级滴鼻剂31200支30万级酊剂（外用）8800瓶30万级眼用制剂配制室滴眼剂5100支10万级全肠外营养（TPN）配 制室100级注：填写空间不够，可另加附页。制剂品种名称剂型规格批准文号执行标准硫酸阿托品滴眼液滴眼剂10ml: 0.1g桂卫药制字（1998）093022 号中国医院制剂规范西 药制剂第二版P182硫酸锌滴眼液滴眼剂10ml: 0.05g桂卫药制字（1998）093023 号中国医院制剂规范西 药制剂第二版P183盐酸丁卡因滴眼液滴眼剂10ml ： 0.1g桂卫药制字（1998）093025 号中国医院制剂规范

6、西 药制剂第二版P177水杨酸软膏软膏剂20g: 2g桂卫药制字（1998）093032 号中国医院制剂规范西 药制剂第二版P124硫软膏软膏剂20g: 4g桂卫药制字（1998）093033 号中国医院制剂规范西 药制剂第二版P131复方薄荷乳膏乳膏剂20g桂卫药制字（1998）093036 号广西医院制剂规范第> P120尿素乳膏乳膏剂20g: 3g桂卫药制字（1998）093037 号中国医院制剂规范西 药制剂第二版P140硫酸锌溶液口服溶液剂100ml: 0.5g桂卫药制字（1998）093038 号巾卫约（87） 06号附件慢性胃炎合剂合剂100ml桂卫药制字（1998）093

7、039 号巾卫约（87） 06号附件庆大霉素糖浆糖浆剂100ml: 0.8g桂卫药制字（1998）093041 号巾卫约（87） 06号附件苯海拉明糖浆糖浆剂100ml ： 0.2g桂卫药制字（1998）093043 号中国医院制剂规范西 药制剂第二版P65癣药水酊剂（外用）100ml桂卫药制字（1998）093044 号巾卫约（87） 06号附件氯氢液酊剂（外用）100ml桂卫药制字（1998）093045 号巾卫约（87） 06号附件头皮洗剂洗剂500ml桂卫药制字（1998）093046 号巾卫约（87） 06号附件止痒洗剂洗剂100ml桂卫药制字（1998）093047 号广西医院制剂规范第> P155氧化锌霜乳膏剂20g: 2g桂卫药制字（1998）093049 号巾卫约（87） 06号附件组小美匚可二司仔划cc CC桂卫药制字（1998）093052广西医院制剂规范第维生素E乳高乳膏剂20g: 0.2g二用口仆qP123一士口 修晞耿s 桂卫药制字（1998）093055 E医院制剂规范第复万已烯雌酚搽剂搽剂10ml口朋D_n甘刖P150硫磺霜乳膏剂20g: 1gU药制字:98）093056市卫药E06号附件糅酸软膏软膏剂20g: 2g桂卫约制字L1998）093058市卫药（89）23号附件万注：填写空间不够，可另加附页。负责人：经办人：