糖尿病诊断与分型

1、糖尿病的诊断与分糖尿病的诊断与分型型糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用障碍，和胰岛素作用障碍，导导 致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高性高 血糖将导致多种组织，特多是眼、肾脏、神经血糖将导致多种组织，特多是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻 。American Diabetes Accosiation, 1998多基因遗传与环境因素相互作用的

2、常见的慢性代谢病多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低 ( (受体或受体后缺陷受体或受体后缺陷) )。糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱，糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱，特别是葡萄糖代谢的紊乱。特别是葡萄糖代谢的紊乱。共同标志共同标志-高血糖高血糖严重并发症：是致死、致残的主要原因严重并发症：是致死、致残的主要原因 -慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。性病变。 -急性病变：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳急性病变：酮症酸

3、中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸酸性酸中毒。中毒。糖尿病糖尿病糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系管并发症的关系0 05 5101015152020视网膜病变(%)视网膜病变(%) FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 1997, 20: 1183 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4-

4、5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(1997(1997年年ADAADA建议建议，19991999年年WHOWHO评议）评议）Y 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l) 200mg/dl(11.1mmol/l) 或或 者者Y 空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/l)7.0mmol/l) 或或 者者Y OGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)200mg/dl(11.1mmol/l)

5、需要在另一天对上述结果进行核实需要在另一天对上述结果进行核实 空腹血糖空腹血糖110mg/dl(6.1mmol/L)110mg/dl(6.1mmol/L)110mg/dl(6.1mmol/L)并且并且126mg/dl(7.0mmol/L) 126mg/dl(7.0mmol/L)126mg/dl(7.0mmol/L)= =暂时诊断为糖尿病暂时诊断为糖尿病 OGTT2OGTT2小时血糖水平小时血糖水平(2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L) (2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L) (2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L) 并并 且且 200 mg/dl (11.1m

6、mol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)(2hPG)200mg/dl(11.1mmol/L)= =暂时诊断为糖尿病暂时诊断为糖尿病 诊断时应注意：诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT

7、 IGT 和和 IFGIFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病空腹血糖 (mg/dl)75g OGTT2小时 血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量IFGIGT糖糖 尿尿 病病 分分 型型糖尿病分型糖尿病分型I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特发性特发性IIII、2 2型糖尿病型糖尿病IIIIII、其他特异型、其他特异型A. BA. B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌

8、疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征IVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病 新分型包括临床阶段及病因分型两方面新分型包括临床阶段及病因分型两方面（1 1）临床阶段分型）临床阶段分型 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：患者的血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖正常糖耐量阶段正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段高血糖阶段IG

9、TIGT及（或）及（或） IFGIFG；糖尿病。；糖尿病。 糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存谢控制而需胰岛素、为生存 而需胰导素三个过程。而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一止于某一 阶段。阶段。临床阶段临床阶段 糖尿病的分类与诊断糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素 胰岛素 控制血糖 生存病因类型 1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分

10、泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病* WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）（2 2）病因分型）病因分型 根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。新分型将糖尿病分为四大类。 其中其中1 1型又分两个亚型；其他特殊类型分型又分两个亚型；其他特殊类型分8 8个亚型个亚型 与以往不同之处：与以往不同之处：1 1、取消、取消IDDM/NIDDMIDDM/NIDDM2 2、以、以1 1型、型、2 2型代替型代替I I型、型、IIII型型3 3、取消营养不良相关糖尿病（、取消营养不良相关糖尿病（MRDMMRDM）4 4、取消

11、以往分型中、取消以往分型中NIDDMNIDDM相应的相应的2 2型糖尿病中的肥胖型糖尿病中的肥胖 与非肥胖亚型与非肥胖亚型5 5、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿 病及妊娠糖耐量降低两部分病及妊娠糖耐量降低两部分 糖尿病新分型糖尿病新分型1 1型糖尿病型糖尿病( (胰岛胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) ) 免疫性免疫性 特发性特发性(WHO(WHO咨询报告，咨询报告，1999)1999)免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的指有任何自身免疫机制参与证据的1 1型糖尿病型糖尿病1 1

12、、HLAHLA基因基因-DQA-DQA、DQBDQB、DQRDQR位点的某些位点的某些 等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少2 2、体液中存在针对胰岛、体液中存在针对胰岛B B细胞的单株抗体细胞的单株抗体3 3、易伴随其他自身免疫病，如、易伴随其他自身免疫病，如GravesGraves病、桥本病、桥本 甲状腺炎及阿迪森病甲状腺炎及阿迪森病4 4、多发生于青少年，但可发生于任何年龄、多发生于青少年，但可发生于任何年龄5 5、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛本型因免疫介导使胰岛B B细胞破

13、坏而发病。起病细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病型自身免疫糖尿病LADALADA）特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型度人所见特殊类型起病时呈起病时呈1 1型糖尿病表现，但病程中多型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖不需用胰岛素控制血糖没有胰岛没有胰岛B B细胞自身免疫损伤的证据细胞自身免疫损伤的证据2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主胰岛素分泌不足为主2 2型糖尿病（型糖尿病（1 1）占我国

14、糖尿病群体中大部分，是分类中定义上最不占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型。明确的一个类型。2 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；或以型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2 2型糖尿病型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2 2型范型范围中分出归入其他类型。围中分出归入其他类型。2 2型糖尿病（型糖尿病（2 2）2 2型糖尿病多于成年尤其是型糖尿病多于成年尤其是4545岁以上起病，多数岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，

15、由健康起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有查体时可能已有510510年病史年病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症。生存，但在诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。尚需研究。其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病A.A.细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷

16、染色体染色体1212肝细胞核因子肝细胞核因子1(HNF1)1(HNF1)基因，即基因，即MODY3MODY3基因基因染色体染色体7 7葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)基因，即基因，即MODY2MODY2基基因因染色体染色体2020肝细胞核因子肝细胞核因子4(HNF4)4(HNF4)基因，即基因，即MODYlMODYl基因基因线粒体线粒体DNADNA常见为常见为tRNAltRNAlLeu(UUR)Leu(UUR)基因基因nt3243 nt3243 AGAG突变突变其他其他成年发病型糖尿病（成年发病型糖尿病（MODYMODY）WHO1999WHO1999年新分型建议将年新分型建议将MODY

17、MODY归为特殊类型糖尿归为特殊类型糖尿病中的病中的B B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛变致胰岛B B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。具有具有2 2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在2525岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。MODYMODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6 6种突变基因。种突变基因。 1) MODY1: 1) MODY1: 染色体染色体20q20q，HNF-4alpha(HNF-4alph

18、a(肝细胞核因子肝细胞核因子-4-4 ) )突变突变. . 2) MODY2: 2) MODY2: 染色体染色体7p7p，葡萄糖激酶，葡萄糖激酶(GCK)(GCK)突变突变. .3) MODY3: 3) MODY3: 染色体染色体12q12q，HNF-1alpha(HNF-1alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1 ) )突变突变. .4) MODY4: 4) MODY4: 染色体染色体13q13q，IPFIPF1(1(胰岛素促进因子胰岛素促进因子1)1)突变突变. .5) MODY5: 5) MODY5: 染色体染色体17cen-q17cen-q，HNF-1beta(HNF-1beta(

19、肝细胞核因子肝细胞核因子1 1 ) )突变突变. .6 6）MODY6MODY6：染色体：染色体2q322q32， NEUROD1NEUROD1基因突变基因突变线粒体线粒体DNA3243A-GDNA3243A-G突变突变已发现糖尿病致病基因已发现糖尿病致病基因-胰岛素分泌胰岛素分泌不同类型不同类型MODYMODY的临床特点的临床特点MODY1MODY1MODY2MODY2MODY3MODY3MODY4MODY4MODY5MODY5HNF-4aHNF-4a葡萄糖激酶葡萄糖激酶 HNF-1aHNF-1aIPF-1IPF-1HNF-1bHNF-1b空腹高血糖空腹高血糖0-0-0-0-0-0-餐后高血

20、糖餐后高血糖-0-0-诊断时最小年龄诊断时最小年龄7-9 7-9 岁岁1 1 岁岁5 5 岁岁 需要胰岛素治疗的比例需要胰岛素治疗的比例30%30%2%2%30%30%晚期糖尿病并发症晚期糖尿病并发症常见常见少见少见常见常见病理生理病理生理 细胞细胞 细胞细胞 细胞细胞MODY MODY 的患病率的患病率5%5%10-15%10-15%60-75%60-75%少见少见少见少见B.B.胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷A A 型 胰 岛 素 抵 抗 ， 矮 妖 精 样 综 合 征 及型 胰 岛 素 抵 抗 ， 矮 妖 精 样 综 合 征 及RabsonMendenhallRabsonMen

21、denhall综合征：胰岛素受体基综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病其他其他C.C.胰腺外分泌病变：胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他其他D.D.内分泌腺病：内分泌腺病：肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他醛固酮瘤及其他E.E.药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：Vacor(Vac

22、or(杀鼠剂杀鼠剂) )、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他干扰素及其他F.F.感染：感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.H.伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征DownDown综合征、综合征、TurnerTurner综合征、综合征、 KlinefelterKlinefelter综综

23、合征、合征、WolframWolfram综合征、综合征、FriedreichFriedreich共济失调、共济失调、HuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、LaurenceMoonBiedelLaurenceMoonBiedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、PraderWilliPraderWilli综合征及其他综合征及其他指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6 6周以上周以上重新按常规诊断标准确认其归属。重新按常规诊断标准确认其归属。妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病的筛查和诊断妊娠糖尿病的筛查和诊断(1)(1)血浆葡萄糖血浆葡萄糖 50g5