项目二 休克病人护理

1、授课时间第 4 周教学时数 2章节名称项目二 外科休克病人的护理教学目的及要求知识目标1掌握休克病人的护理要点。2熟悉休克的临床表现与休克各期变化要点。3了解休克的概念、常见类型。能力目标1能说出休克的概念和外科常见的休克类型。2会观察和准确判断休克的病情变化，会配合医生纠正休克。3能制定休克病人的护理措施。会与休克患者及家属进行有效沟通。4在模拟状态下对休克病人实施以补液为为主的全面护理。教学重点及难点教学重点1. 休克的临床表现2. 休克病人的病情观察及护理措施教学难点 1. 休克的病理生理2. 休克病人的病情观察教具多媒体 粉笔 病案 图片教学方法提问 讨论 讲授 练习教 学 过 程 设

2、 计时间分配项目二外科休克病人的护理新课导入护理评估常见护理诊断问题护理措施护理评价健康教育综合病例分析总结5min20min5min25min5min5min20min5min 教 学 内 容批 注项目二外科休克病人的护理休克（Shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。机体有效循环血量是指在单位时间内通过心血管系统循环的血量，维持有效循环血量依赖于：充足的血容量；有效的心搏出量；良好的周围血管张力。【护理评估】（一）健康史和相关因素病因及分类根据病因，将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神

3、经源性和过敏性五类。低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。病理生理各类休克的共同病生基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足引起的微循环障碍、代谢改变及组织器官继发性损害等。（1）微循环的变化 休克时微循环变化分三期（图3-1）。微循环收缩期（称为休克代偿期）：此期微循环特点为“少灌少流，灌小于流”。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易纠正。微循环扩张期：此期微循环特点为“多灌少流，灌大于流”。病情进一步加重，休克进入抑制期。微循环衰竭期：此期微循环特点为“不灌不流”。往往继发心、肺、肾等器官的功能衰竭，休克进入失代偿期。（2）代谢变化代谢性酸中毒能量代谢障碍（3）组织器官的继发性损害

4、休克持续时间超过10小时，心、肺、肾的功能衰竭则是造成休克死亡的三大原因。案例导入启发设问绘图分析突破难点回顾提问教 学 内 容批 注（二）身体状况临床表现按照休克的发病过程可分为休克代偿期和休克抑制期或称休克早期和休克期，各期表现特点不同（见表3-1）。（1）休克代偿期由于交感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张、兴奋或烦燥不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。此时若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期。（2）休克抑制期病人表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷；皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小；尿量减少甚至

5、无尿。此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。辅助检查（1）血常规检查红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积测定有助于了解失血情况以及血液浓缩或稀释的程度。白细胞计数和中性粒细胞比例增加常提示感染存在。（2）血浆电解质测定可了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。（3）肾功能测定尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标，肾功能的监测包括血肌酐、尿素氮、血渗透压与血钠、尿肌酐、尿比重及渗透压。（4）动脉血气分析有助了解有无酸碱平衡失调。（5）动脉血乳酸盐测定反映细胞缺氧的程度，正常值为1.01.5mmol/L。动脉血乳酸持续升高，反映病情严重，预后很差。（6）DIC的检测（7）中心静脉压（CVP）中心静脉压代表了右

6、心房或者胸腔段腔静脉内的压力。其变化可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为0.490.98kPa(5-10cmH2O)。低于0.49Kpa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47Kpa（15cmH2O）表示有心功能不足；高于1.96Kpa（20cmH2O），则提示充血性心力衰竭。（8）肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房和右心室压力，正常值为0.82Kpa（615mmHg）。PCWP降低提示血容量不足，增高提示肺循环阻力增加。（9）心排出量（CO）和心脏指数（CI）成人CO的正常值为46L/min，CI正常值为2.53.5L/（minm2）。（三）处理原则补充血容量

7、是纠正休克最重要的措施。积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用应用肾上腺皮质激素控制感染维护重要脏器功能（四）心理和社会支持状况重点讲解列表比较略讲重点讲解略讲教 学 内 容批 注【常见护理诊断问题】（一）体液不足与大量或迅速失血、失液有关。（二）心输出量减少与血容量不足或心功能下降有关。（三）组织灌注量改变与有效循环血容量锐减所致的心、肺、脑、肾及外周血管灌注减少有关。（四）气体交换受损与组织缺氧、呼吸异常有关。（五）有感染的危险与免疫力下降、细菌入侵有关。（六）有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。（七）舒适的改变与疼痛、放置各种导管、强迫体位有关。（八）焦虑、恐惧与起

8、病急、发展快、病情重，意识到自身有生命危险有关。（九）家庭应对无效与家庭缺乏对病情的认识、经济承受能力有关。【护理目标】【护理措施】（一）病情的观察和监测意识意识能反映脑部血流灌注情况和缺氧程度。休克早期病人呈兴奋状态、烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷。皮肤色泽和肢端温度皮肤色泽和肢端温度能反映体表血流灌注情况。生命体征的监测（1）脉搏休克病人的脉搏增快在早期即可出现，脉率变化往往发生在血压变化以前，是护理人员早期发现患者病情变化的简便方法。（2）血压与脉压休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg。临床常用脉率/收缩压（mmHg）作为休克指数，指数为0.

9、5表示无休克；1.01.5表示休克；2.0为严重休克。（3）呼吸注意呼吸的频率、节律与幅度。呼吸增至30次/分钟以上，或8次/分钟以下表示病情危重。（4）体温 大多偏低，但感染性休克病人常有高热，若体温突升至40以上或骤降至36以下，均为病情危重征兆。尿量尿量的多少可反映肾血液灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。休克病人要留置导尿管，观察尿液颜色，记录每小时尿量，成人每小时尿量要超过30ml。（二）一般护理休克体位 常采用“V”型体位，将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，吸氧保持正常体温应设法提高室温，维持室温在20左右或加被保暖。但严禁给休克病人作任何形式的局部体表加温。预防

10、受伤使用抗休克裤抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流心脏，改善组织灌流，同时可控制腹部和下肢出血。启发提问重点讲解插入案例教 学 内 容批 注（三）补充血容量，恢复有效循环血量迅速建立静脉通路迅速建立两条以上的静脉通道。在置入导管时应注意尽量使用套管针留置静脉导管，以确保能快速输入液体。静脉穿刺困难时，要迅速配合医师行静脉切开手术。合理补液一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐液，后输胶体液，如全血、白蛋白等。休克病人输液量较多，因此最好有中心静脉压监测，以保证心肺安全。中心静脉压与补液的关系（表3-2）。表3-2中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低

11、正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49Kpa（35cmH2O），则提示心功能不全。准确记录出入量详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。（四）应用血管活性药物以改善微循环目前以扩血管药物运用为主，常用的扩血管药物有多巴胺及抗胆碱药。血管活性药物应在充分补充血容量的基础上应用，从小剂量开始，注意控制输入速度；严防药物外渗，。（五）保持呼吸道通畅应鼓励

12、病人常做深呼吸及有效的咳嗽，协助病人叩背排痰。对昏迷病人头应偏向一侧或气管插管避免误吸、窒息。（六）预防感染【护理评价】【健康教育】指导病人摄取适宜的饮食，记录出入水量。鼓励病人自我照顾，增加自信心。教育引导家属照顾好病人，予以心理支持。向病人和家属讲解休克发生及休克预防的相关知识。加强自我保护，避免操作或其他意外伤，了解损伤后的初步处理和自救知识。病案讨论分析列表讲解略讲分组讨论代表发言小 结通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好休克的概念、治疗原则以及失血性休克病人的诊断和主要护理措施。会观察和准确判断休克的病情变化，会配合医生纠正休克。在模拟状态下对休克病人实施以补液为为主的全面护理。参考资料参考书： 1. 吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.2. 曹伟新，李乐之.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2008.3. 熊云新.外科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2008.杂志：1. 中国实用护理杂志2. 护士进修杂志网址：医学护理网: 中华护士网： 思考与练习1休克病人的临床表现？2.休克病人的急救措施？3男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 ，急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，BP75/53mm