气道的建立与管理2

1、 操作方法（辅助操作） 插管失败后将导管向外撤出1-2cm，调整方向再重新操作如果导管多次进入食道，可以在呼吸音刚刚消失处向外撤出1cm。然后将气囊充气10ml后，再行插入。如果上述方法均不能奏效，则需要借助其他方法。如可调整管头方向的导管、使用直达喉镜和送管钳以及使用纤维支气管镜等方法 快速序列插管（RSI）RSI被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有效的镇静剂的插管方法，这使气管插管更加容易，也这是急诊气道管理的基础。它可以使医生快速确定气道的状况，确定继之而来的可能并发症。RSI因此被认为是一个真正的急诊定义。其目的是最大限度地减少误吸的危险性 快速序列插管（RSI） 推论1：只要可能，在最初

2、的过程中尽量不要使用正压通气。如果气管插管失败，那么使用简易呼吸器等气囊通气是必要的，但是，我们的目的是在无正压通气的情况下进行气管内插管，这样可以最大限度地减少胃内容物误吸的可能性。 推论2：保证在病人镇静或使用肌松剂前被齐所有需要的设备。事先做好紧急气管切开的准备。 推论3：准备好各种可能使用的气道，以备不测。确定任何可能需要的物品均在身边并已经可以工作 快速序列插管（RSI） 操作步骤（5P） 准备 (P reparation) 准备包括抢救设备在内的所有物品 预氧化(P reoxygenation) 给病人吸入5分钟纯氧 预治疗(P retreatment) 给与预剂量镇静剂、止痛剂，

3、以及抗心律失常药物 肌松(P aralysis) 给予快速肌肉松弛剂 进管(P ass the tube) 开始插管RSI 失败后失败后30秒的处理秒的处理 1.简易呼吸器正压通气简易呼吸器正压通气 2.寻找失败原因：寻找失败原因： a.肌肉松弛不完全（肌肉松弛不完全（SCh剂量不足、静脉通路不畅、剂量不足、静脉通路不畅、 SCh 导致的肌肉强直；导致的肌肉强直； b.解剖结构异常；解剖结构异常； c.未预料的气道阻塞：呕吐物、异物、血块、喉气管损未预料的气道阻塞：呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）伤） 3.补救措施：补救措施： 寻找失败原因，重新插管；寻找失败原因，重新插管； 给予正压通气，直

4、到自主呼吸恢复；给予正压通气，直到自主呼吸恢复； 拮抗非去极化肌松剂的作用；拮抗非去极化肌松剂的作用； 环甲膜穿刺或气管切开；环甲膜穿刺或气管切开； 逆行气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。逆行气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。经支气管镜/可视喉镜气管插管成功率在80%以上不成功的主要原因是有大量出血或分泌物造成视野不清晰是清醒困难病人气管插管的最好方法。但也适用于昏迷病人，特别是其他几种插管方法均失败、有颈椎损伤、颈部肿物、上呼吸道感染、面部或气道烧伤以及各种解剖性气管插管困难的病人面部严重损伤、抗凝治疗和有明显出血倾向的病人是禁忌症口腔中大量分泌物、大的活动出血是相对禁忌症，因为此时的插

5、管成功率会下降逆行气管插管 用于需要建立气道而其他方法均不能使用或失败时 下颌关节、颈椎关节强直 上气道肿物、不稳定性颈椎损伤 面部损伤病人 特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病人确定穿刺针进入气道后，下入导丝持续推进导丝直至导丝在口腔或鼻腔出现选择环甲膜中点下方，局部麻醉以金属穿刺针或留置针穿刺自口腔或鼻腔处的导丝置入支架导管拔除导丝拔除导丝延支架导管置入气管插管拔出支架经口气管插管其他 手指引导下插管 在紧急情况，没有喉镜的情况下进行 咽部暴露不清，而又不适合经鼻气管插管 操作方法 病人平卧位，头颈部取自然状态 操作者站在病人右侧。左手食指和中指成直

6、角插入病人的口腔，延舌面前行直至触及会厌 将经过润滑的导管自病人左侧口角和操作者两手指中间插入。操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。 充气囊与固定 保证气体不泄漏 保证局部组织受压程度最小 压力表测定 最小漏气量法判断导管位置 判断导管是否进入气道 是否有呼吸音 通气时身体起伏的位置 插管内吸引物的性状 呼出气二氧化碳 判断导管位置是否合适 深度 听诊 胸片充气囊与固定更换气管插管 发现导管的气囊破裂，则需要更换另外一根导管。 此时可以使用一个细管作为支架导管经已经插入的气管插管放入气道，拔除气管插管。 再经支架导管放入新的气管插管。这个支架导管可以是专有的导管，也可以是替代品，如胃

7、管。但专有的支架导管有一定的管径和硬度，可以防止在插管过程中支架打折或移位 临时人工气道 用于紧急人工气道建立 操作简单 通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气 不可靠 受身高和年龄限制、保留时间短 包括食道充填气道（EOA）、食道胃管气道（EGTA）、喉罩（LMA）、食道气管联合气道（ETC） EOA和EGTA 优势 快速、简便 不需移动颈部 不足 易漏气而导致通气不足 禁忌征 口咽部出血、大量分泌物 清醒病人 16岁的病人 食道损伤 最长使用时间不得超过2小时环甲膜切开 在甲状软骨和环状软骨之间的膜性结构进行穿刺或切开 此处解剖结构简单，血运少，操作损伤小。由解剖结构决定的优势由解剖结构决定

8、的优势位置较浅在环甲膜上没有重要结构有明确的解剖标记在体表容易确认损伤食道的可能性小更加远离纵隔、胸膜尖 其他优势其他优势操作快捷、简单、安全不需在手术室中进行不需要颈部过伸结痂小近期、远期并发症少可由非急诊科医生操作需要设备少 环甲膜切开环甲膜切开 适应征 需要长时间机械通气者，气管插管保留超过2周者 已行气管插管但不能顺利吸除气管内分泌物 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等无法行气管插管者 严重的肺部感染，为充分进行洗涤者 咽反射消失，吞咽能力丧失者 禁忌症 气管插管可以很容易完成而且没有禁忌症 气管横断而且远端缩入纵隔 咽部骨折或有明显的环状软骨的损伤 环甲膜切开 操作方法 定位 确定甲状

9、软骨和环状软骨及环甲膜 局部消毒、麻醉 纵向切开皮肤 横向切开环甲膜 插入导管 固定环甲膜切开 立即或早期并发症 常见并发症 出血 导管位置错误 放置导管失败 操作时间过长 皮下气肿 气道阻塞 不常见并发症 食道损伤 纵隔损伤 气胸 声带损伤 喉损伤 误吸 晚期并发症 常见并发症 阻塞 声音变化或构音障碍 感染 伤口不愈合 少见并发症 声门或声门下狭窄 气管食管漏 气管软化 经皮紧急气管（穿刺）切开 病人面朝上平卧，颈肩部下病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位方垫物使头后仰成过伸位 建议选用建议选用2-3软骨环之间为穿软骨环之间为穿刺点刺点 在选择的穿刺点切一个在选择的穿刺点切一个1

10、.5-2.0厘米的横切口厘米的横切口 穿刺穿刺 送入导丝送入导丝 沿导丝送入扩张器扩开组织沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁和气管壁 下入扩张钳下入扩张钳 扩张软组织扩张软组织 置入导管置入导管人工气道维护 目的 防止导管脱落 定时检查固定 防止导管阻塞 湿化、雾化 吸痰 保持气道清洁 严格区分污染区与清洁区气道湿化气道湿化大气大气50 % 湿度湿度20 C 10 mg / L肺泡肺泡100 % 湿度湿度37 C44 mg / L鼻鼻气道湿化气道湿化 湿化湿化 将水加温加湿将水加温加湿 湿度可达湿度可达100% 受气流量、温度、蒸发面积的影响受气流量、温度、蒸发面积的影响 主要用于气道保湿主要用于气道保湿 雾化雾化 通过超声或高速气流将液体雾化通过超声或高速气流将液体雾化 颗粒在颗粒在2 - 5 m之间之间 用于稀释痰液和给药用于稀释痰液和给药 人工鼻人工鼻 可以保湿、保温可以保湿、保温 增加气道阻力增