血栓与止血的检验与临床ppt课件

1、 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统如何正确选择实验室检查工程如何正确判别检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制凝血系统凝血系统coagulation systemcoagulation system抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic 一血管壁的止血作用 1.血管壁的完好性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit c

2、Vit c有关有关 血小板参与血管壁的完好性和通透性的维持血小板参与血管壁的完好性和通透性的维持当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性添加脆性、通透性添加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血l良好的弹力纤维-坚持血管壁的柔韧性l健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性l带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程lVon Willebrand Factor vWF (vW 因子)lFibronectin Fn (纤维结合蛋白)lTissue Factor TF (组织因子 FIII)lEndou

3、thelin ET (内皮素).神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/ /停顿停顿.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径 又称毛细血管脆性实验或束臂实验 毛细血管壁完好性毛细血管壁完好性内皮构造与功能内皮构造与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂

4、直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压) )2 2 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 意意 义义 本实验察看血管壁、血小板的综合止血作用本实验察看血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 2. 常见于：常见于： 血管壁构造与功能异常血管壁构造与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常1、维生素2、曲克芦丁 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞一静态下血小板形状 糖蛋白 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb

5、 a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化外表PF3 包膜包膜膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块减少、加固三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体 1.粘附功能粘附功能adhesion function 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物外表的才干异物外表的才干 需求物质需求物质GPIb-vWF III型胶原型胶原纤维结合蛋白纤维结合蛋白Fn 指活化后的血小板与血小板之间相互衔接的特性 参与要素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂： ADP二磷酸腺苷、肾上腺素、TXA2

6、、花生四烯酸IIb IIb血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处构成白色血栓构成白色血栓暂时止血暂时止血 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反响 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反响、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块减少加固血块减少加固 维持血管壁的完好性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，构成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，加强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，构成稳定血栓 参考值 100-30010

7、9/L 400109/L为添加1血小板减少 生成妨碍：再障、白血病、骨纤、放疗后、营养性缘由叶酸/B12缺乏 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 耗费过多：DIC、TTP2血小板增多 一过性增多：多见于反响性血小板增多，如：急性大出血、溶血、缺铁性贫血，脾功能减低，炎症以及某些恶性肿瘤 继续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症 血小板的变形、粘附、聚集、释放等功能，实验室都有相应的检测目的，但临床并未常规运用。 1、阿司匹林2、氯吡格雷 血液由流动形状变为凝胶形状称血液血液由流动形状变为凝胶形状称血液凝固。是由一系列凝血因子参与的、复杂凝固。是由一系列凝血因子参与的、复杂的酶促

8、反响和分子聚合过程。的酶促反响和分子聚合过程。l目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)l大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子l正常情况下，一切因子都处于无活性形状l第一阶段：凝血酶原激活物构成l第二阶段：凝血酶构成l第三阶段：纤维蛋白构成内源性凝血内源性凝血: : 由于激活因子由于激活因子而启动而启动, ,只需血浆内的凝血因子只需血浆内的凝血因子参与即可完成的凝血过程。参与即可完成的凝血过程。 一内源性与外源性凝血一内源性与外源性凝血l外源性凝血外源性凝血:l 在组织损伤血管破裂的情

9、况下，在组织损伤血管破裂的情况下，由血管外的凝血因子由血管外的凝血因子(组织因子组织因子)与血液与血液接触而启动的凝血过程。接触而启动的凝血过程。 PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳定性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷外表胶原等带负电荷外表 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子IIIIII参与因子：参与因子：所需时间：所需时间：凝血旁路凝血旁路38minl1凝血酶原激活物构成a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a固相激活酶相激活、TFTFTF-TF-、

10、Ca2+Ca2+ 参考值 QUIK法：11-14s PT的的检测检测原理原理 inBloodinPlasmaPT 试剂试剂FibrinIIIExtrinsic System丈量凝血丈量凝血时间时间without组织组织因子因子Calcium (Ca2+)without正常范正常范围围10-14 secIX37癈癈Ca2+, PLCa2+, PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitratel过去，PT的报告结果主要用凝固时间“秒、“比率、“活动度来表

11、示。l但是几乎从PT创建起，人们就留意到了不同的试剂会给PT带来实验室间、实验室内的不可比性。公式为INR=患者血浆PT测定值 参比血浆PT测定值ISI参考值范围：0.81.5lINR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆，凝血因子、的程度和活性在血浆中半寿期不同，所以在口服抗凝药初期这些因子的作用与口服抗凝药稳定后PT延伸中起的作用是不同的lINR不适用于肝病l 凝血因子缺陷病人的血浆lINR不适用于非抗凝治疗l 而PT延伸的病人血浆。 为外源性途径的挑选实验延伸： 1因子VII 、X 、V 、II 单独或结合缺乏 2严重纤维蛋白原降低尤其正常对照10s以上者 延伸 正常对照5s以上者 缩短a

12、ctivated partial thromboplastin time,APTTAPTT的的检测检测原理原理inBloodinPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTT ReagentActivatorPLIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acid, silica etc.Calcium (Ca2+)Normal Range32-43secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈癈XIIIX

13、XIVIIIXVIIICa2+, PLCa2+, PLBloodSamplingTrisodiumCitrate 延伸： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 如、 XII /血友病甲、乙、丙 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素运用的首选监测目的l是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子程度的实验，APTT只反映因子程度，并不反映凝血因子能否活化。 抗凝血酶IIIantithrombin III，AT-III AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素l1凝血

14、酶原激活物构成a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a固相激活酶相激活、TFTFTF-TF-、Ca2+Ca2+ AT-IIa/IXa /a/ XIIa 肝素肝素XaAT-肝素肝素低分子肝素低分子肝素AT-Xal肝素运用时需检测APTT，使维持在正常值的1.52.5倍5080s比较平安。l运用低分子肝素治疗时需求经过测定Fa活性进展监护，抗Fa 活性维持在1.52.0为佳。l过量时运用硫酸鱼精蛋白挽救。 表示VIII、IX、XI、XII因子中某一项或几项因子程度增高，见于血栓性疾病。参考值 2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1原发性纤溶

15、症 2DIC耗费过多 3严重肝病 增高： 1高凝形状：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期APTT、PT检测l正常人l遗传性或者继发性凝血因子XIII缺乏。l 其中继发性的缘由包括严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、本身免疫性疾病、抗因子XIII抗体等。l多数是由于共同途径凝血因子的缺陷。如遗传性和获得性的凝血因子X、V、II、I缺乏症、肝脏疾病、DIC、口服抗凝药、抗凝血因子X、V抗体存在、运用肝素等。l多数由于内源性凝血途径缺陷所致，如血友病A(VIII缺乏)、血友病BIX缺乏、因子XI缺乏，或循环中有抗凝血因子抗体存在。lDICl肝脏疾病l口服抗凝药

16、多数由于外源性凝血途径缺陷引起：遗传性或获得性因子VII缺乏。获得性常见于肝脏疾病、DIC、抗因子VII抗体存在。 血管内皮细胞合成释放血管内皮细胞合成释放前列环素前列环素(PGI2) (PGI2) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、去除小凝块激活纤溶酶、去除小凝块 血栓调理素血栓调理素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁

17、抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓构成病理性血栓构成 单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶抗凝血酶IIIantithrombin III，AT-III AT-III 灭活灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素 TF a灭活灭活aa、TFTF、aa al蛋白CProtein C, PCl蛋白SProtein S, PS)l凝血酶调理蛋白thrombomodulin, TMl活化蛋白C抑制物(activated protein C

18、 inhibitor, APCI )血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白CaCa 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶调理蛋白调理蛋白APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S 肝素辅因子-HC-抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩展1000倍 肝素heparin生理形状下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是加强AT-和HC-效应 最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统 XIIa PKXIIa PK纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物u-PA t-PAu-PA t-PA纤溶酶原激纤溶酶原激活活纤溶抑制物纤溶抑制物灭活纤溶过程分为两个阶段：纤溶过程分为

19、两个阶段：1、纤溶酶原的激活、纤溶酶原的激活2、纤维蛋白的降解、纤维蛋白的降解纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白原产物统称为FDP纤维蛋白降解纤维蛋白降解1、溶栓药2、抗纤溶药 一、D二聚体二、纤维蛋白降解产物FDP 原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解 D-二聚体为阴性或不升高; 继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制加强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D二聚体阳性

20、或显著升高。 【参考值】【参考值】200ug/L增高：诊断血栓构成后继发性纤溶亢进的目的，可见于以下疾病： 1、DIC2、白血病3、急性心肌梗死及脑血栓构成4、恶性实体肿瘤5、外科手术后6、正常妊娠后期的生理性高凝形状下7、肺栓塞8、肝脏疾病增高： 9、 继发性纤溶亢进10、 组织损伤11、 急性失血与慢性失血时12、 长期卧床、口服避孕药、遗传性抗 凝 系统缺陷等13、 糖尿病时14、深静脉血栓构成DVT15、 肾病综合征以及肾功能衰竭时l陈旧性血栓构成时，D-二聚体不增高。l原发性纤溶症时，D-二聚体不增高，与继发性纤溶亢进的鉴别要点 【参考值】【参考值】5mg/L 增高：诊断纤溶亢进的目的原发性、继发性 1弥散性血管内凝血(DIC)； 2骨折后多发性肺栓塞； 3心肌梗死与脑卒中急性期； 4.失代偿性肝硬化症轻度添加； 5.静脉大量用血栓溶解剂时显著添加； 6.尿内增高见于慢性肾炎肾病型、尿毒症、肾小球肾炎和肾病 正常：无临床意义可诊断血栓与止血疾病；可鉴别原发性与继发性纤溶疾病；动态监测凝血与纤溶的情况；提示合理运用抗凝和止血用药；观测疗效，重新建立正常的凝血，抗凝系统。察看疗效和预后判别FDPFDPD-D-二聚体二聚体意义正常正常正常正常 表示纤溶活