降压达标,挽救生命,INSIGHT实验结果的临床意义

1、拜新同拜新同-试验结果的临床意义试验结果的临床意义降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命I nternational N ifedipine once-daily S tudy: I ntervention as a Goal in Hypertension T reatment试验目的：试验目的： 血压控制血压控制对伴有危险因素高血压患者对伴有危险因素高血压患者CV事件的发生率和死亡率的影响事件的发生率和死亡率的影响副作用和安全性副作用和安全性以传统降压药物利尿剂为对照，观察长效钙拮抗剂以传统降压药物利尿剂为对照，观察长效钙拮抗剂拜新同拜新同治疗伴有心血管危险因素的高血压患者：治疗伴有心血管危

2、险因素的高血压患者：进一步确认拜新同进一步确认拜新同在降压治疗中的应用价值在降压治疗中的应用价值试验设计：试验设计：前瞻性前瞻性双盲双盲随机分组随机分组利尿剂联合用药作为对照利尿剂联合用药作为对照18周药物剂量调整后进行周药物剂量调整后进行3-4.5年治疗年治疗根据意向治疗的原则进行分析根据意向治疗的原则进行分析患者入选标准患者入选标准:年龄在年龄在55-80岁之间的男岁之间的男/女性原发性高血压患者女性原发性高血压患者平均静坐血压平均静坐血压150/95 mmHg或平均静坐收缩压或平均静坐收缩压 160 mmHg伴有下列心血管危险因素中的至少一项：伴有下列心血管危险因素中的至少一项：吸烟吸烟

3、高胆固醇血症高胆固醇血症 糖尿病糖尿病 心血管病家族史心血管病家族史左心室肥厚左心室肥厚左室心肌劳损左室心肌劳损 蛋白尿蛋白尿 外周血管疾病外周血管疾病冠心病冠心病陈旧性心梗陈旧性心梗参与国家：参与国家：英国英国荷兰荷兰法国法国西班牙西班牙挪威挪威以色列以色列瑞典瑞典丹麦丹麦意大利意大利患者人数及治疗分组患者人数及治疗分组:利尿剂联合用药组利尿剂联合用药组(双氢克尿噻双氢克尿噻+咪吡嗪咪吡嗪)拜新同拜新同组组31573164共入选共入选9个国家的个国家的7434 名患者名患者6321 名患者名患者符合意向治疗的原则符合意向治疗的原则治疗方案治疗方案:药物剂量调整步骤药物剂量调整步骤1如病人禁忌

4、使用如病人禁忌使用 阻滞剂阻滞剂,则用依那普利则用依那普利5mg; 2 如病人禁忌使用如病人禁忌使用 阻滞剂阻滞剂,则用依那则用依那普利普利10mg * 由施治医师决定由施治医师决定306060606025502550505050255050拜新同拜新同 (mg)阿替洛尔阿替洛尔(mg)其他降压药物其他降压药物*拜新同拜新同组组利尿剂联合用药组利尿剂联合用药组双氢克尿噻双氢克尿噻 (mg)咪吡嗪咪吡嗪 (mg)阿替洛尔阿替洛尔 (mg)其他降压药物其他降压药物*2.55555122112345Step12345Step2250患者基本特征患者基本特征试验结果拜新同拜新同051015202530

5、3540455055患者百分数患者百分数(%) 高胆固醇血症高胆固醇血症吸烟吸烟心血管病家族史心血管病家族史糖尿病糖尿病左室肥厚左室肥厚冠心病冠心病左室心肌劳损左室心肌劳损陈旧性心梗陈旧性心梗外周血管疾病外周血管疾病蛋白尿蛋白尿52.15228.228.520.520.920.620.610.710.66.66.26.46.26.25.95.75.53.12.3拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药患者基本特征：患者基本特征：危险因素分布危险因素分布:降压疗效降压疗效试验结果试验结果拜新同拜新同INSIGHT试验的降压水平试验的降压水平138 mmHg82 mmHg1801601401201

6、00806002481218 367087mmHg第第1年年周周收缩压收缩压舒张压舒张压173 mmHg99 mmHg第第2年年第第3年年第第4年年拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目推荐的目标收缩压标收缩压WHO/ISH推荐的目推荐的目标舒张压标舒张压严格控制高血压严格控制高血压拜新同拜新同无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用拜新同拜新同利尿剂联合治疗利尿剂联合治疗100心率心率80604020-4Year 1周周-2/0 02481218 367087Year 2Year 4121 138173 190225 242 EndYear 3降压疗效：降压疗

7、效：单药治疗降压有效率单药治疗降压有效率1009080706050403020100接受单药治疗的患者百分率接受单药治疗的患者百分率(%)73.369.8拜新同拜新同利尿剂利尿剂Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713INSIHGT拜新同拜新同 两个及两个以上药物两个及两个以上药物一个药物一个药物HOT非洛地平非洛地平28%72%UKPDS卡托普利卡托普利 22% 78%27%73%MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366拜新同拜新同的单药降压达标率高达的单药降压达标

8、率高达73%020406080100 ALLHATINSIGHTLIFERENAALIDNTSyts-ChinaHOTSyst-EurMRC IISHEPSTOP-1COOPEEWPHEHAPPHYMAPHYIPPPHMRC-1ANBPSHDFPVA接受联合用药的患者比例接受联合用药的患者比例 (%)67306584686668415145669335464970343347100拜新同拜新同具有卓越的降压疗效具有卓越的降压疗效拜新同拜新同最有效降低收缩压最有效降低收缩压 INSIGHT大型临床试验证实大型临床试验证实 173 mmHg 138 mmHg 99 mmHg 82 mmHg 200

9、190180170160150140130mmHgSBP用药前用药前用药后用药后DBPmmHgHOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE120110100908070 用药前用药前用药后用药后小结：小结：降压疗效降压疗效拜新同拜新同治疗伴有各种心血管危险因素的高血压患者，治疗伴有各种心血管危险因素的高血压患者，均可长期严格控制血压。均可长期严格控制血压。拜新同拜新同长期治疗无反射性儿茶酚胺刺激作用。长期治疗无反射性儿茶酚胺刺激作用。拜新同拜新同治疗高血压，其单药降压有效率高达治疗高血压，其单药降压有效率高达73. 3%, 从而显

10、示了卓越的将压疗效。从而显示了卓越的将压疗效。安全性与耐受性安全性与耐受性试验结果试验结果拜新同拜新同患者百分数患者百分数(%)01234567高血糖高血糖高血脂高血脂高尿酸高尿酸低血钾低血钾低血钠低血钠89105.97.66.41.36.21.91.9P=0. 001P0. 0001P0. 0001P0. 0001P0. 00017.75.6拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药1.84.6P 0.00016543210拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药患者百分数患者百分数(%)* 两次两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过 25

11、%拜新同拜新同拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药80毫升毫升/分钟分钟基线期基线期第第1年年75706560P 0.05第第2年年第第3年年最后一次最后一次随访随访肾小球滤过率肾小球滤过率拜新同拜新同减少痛风、外周血管病和糖尿病减少痛风、外周血管病和糖尿病02461.33.02.15.3痛风痛风外周外周血管疾病血管疾病P 0.01P 0.014.35.6糖尿病糖尿病P = 0.02利尿剂利尿剂患者百分数患者百分数(%)8拜新同拜新同副作用：副作用：躯体副作用发生率躯体副作用发生率抑郁抑郁患者百分数患者百分数(%)头晕头晕1 92% 的外周水肿发生在拜新同的外周水肿发生在拜新同 使用剂量为

12、使用剂量为60mg时时05101520253035头痛头痛外周水肿外周水肿1晕厥晕厥心悸心悸面红面红意外受伤意外受伤阳痿阳痿2.52.74.32.31.61.9810*129.2*3.95.7*284.3*1.22.2*P 0.01拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药1.52.8*试验结果试验结果拜新同拜新同临床终点事件临床终点事件心血管事件心血管事件：所有终点所有终点 的发生率的发生率* 心肌梗死、中风、心衰、心源性猝死和其他心脑血管事件导致的死亡心肌梗死、中风、心衰、心源性猝死和其他心脑血管事件导致的死亡患者患者百分数百分数(%)0.02.04.06.0P= 0.34拜新同拜新同8.0

13、利尿剂联合用药利尿剂联合用药6.35.8*心血管事件心血管事件：总死亡率总死亡率患者百分数患者百分数(%)0.01.02.03.04.05.0利尿剂联合用药利尿剂联合用药拜新同拜新同4.84.8P = 0.950.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0非致死中风非致死中风致死中风致死中风拜新同拜新同 组组利尿剂组利尿剂组1.7%2.0%0.3%0.3%P=0.52P=0.84Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372* 两次两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过25

14、%拜新同拜新同对非致死次要终点事件的影响对非致死次要终点事件的影响00.51.01.52.02.5心绞痛心绞痛P= 0.100.30.4肾功能衰竭肾功能衰竭P = 0.383.01.8短暂性脑缺血短暂性脑缺血P = 1.00.80.82.4拜新同拜新同组组利尿剂组利尿剂组患者百分数患者百分数(%)*拜新同拜新同治疗高血压使心脑血管事件发生率降低治疗高血压使心脑血管事件发生率降低50%3417010203050%预期心脑血管事件预期心脑血管事件拜新同拜新同治疗组的心脑血管事件治疗组的心脑血管事件心脑血管事件心脑血管事件 (例数例数/1000人年人年)小结：小结：心血管事件心血管事件拜新同拜新同治

15、疗高危的高血压患者，可明显减少心脑血管治疗高危的高血压患者，可明显减少心脑血管事件的发生率。事件的发生率。拜新同拜新同治疗高危的高血压患者，可明显减少总死亡率。治疗高危的高血压患者，可明显减少总死亡率。拜新同拜新同治疗高危的高血压患者，可使心脑血管事件的治疗高危的高血压患者，可使心脑血管事件的发生率降低发生率降低50%50%。降压作用强降压作用强安全系数高安全系数高临床效益好临床效益好主试验结果主试验结果拜新同拜新同改自改自 Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心肌丧失心肌丧失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌激活神经

16、内分泌激活心肌缺血心肌缺血冠状动脉疾病冠状动脉疾病粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因素危险因素高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病吸烟吸烟心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常重构重构心室扩大心室扩大肾脏损害肾脏损害中风中风高血压的并发症高血压的并发症l慢性心力衰竭慢性心力衰竭l出血性中风出血性中风l冠状动脉疾病冠状动脉疾病l外周动脉疾病外周动脉疾病血压增高有关血压增高有关动脉粥样硬化动脉粥样硬化拜新同拜新同有抗动脉粥样硬化作用有抗动脉粥样硬化作用试验结果试验结果拜新同拜新同l有创性检查有创性检查冠状动脉造影术冠状动脉造影术 血管内超声血管内超声l无创性检查无创性检查（颈、股）动脉内膜（

17、颈、股）动脉内膜- -中层厚度中层厚度 冠状动脉钙化冠状动脉钙化 （肱）动脉内皮功能（肱）动脉内皮功能 磁共振显像磁共振显像拜新同拜新同抗冠状动脉粥样硬化研究抗冠状动脉粥样硬化研究硝苯地平抗动脉粥样硬化血管造影研究硝苯地平抗动脉粥样硬化血管造影研究硝苯地平组发生动脉粥硝苯地平组发生动脉粥样硬化病变进展的患者样硬化病变进展的患者较少（较少（P0.05 vs both groups）硝苯地平硝苯地平 vs 普萘洛尔普萘洛尔 vs 二硝酸异山二硝酸异山梨醇酯梨醇酯 2 yrs113Loaldi et al硝苯地平组患者新的动硝苯地平组患者新的动脉粥样硬化病变较少脉粥样硬化病变较少（P=0.034）硝

18、苯地平硝苯地平 vs 安慰剂安慰剂3 yrs425INTACT结果结果比较比较随访随访例数例数试验试验Simon A, et al. Acta Cardiol 2002, 57(4):249-255硝苯地平、普萘洛尔、二硝酸异山梨醇酯硝苯地平、普萘洛尔、二硝酸异山梨醇酯治疗治疗2年后冠状动脉粥样硬化病变的变化年后冠状动脉粥样硬化病变的变化11124 * # 新发病损数目新发病损数目3 (4%)6 (8%)15 (18%)消退病损数目消退病损数目24 (29%)39 (50%)14 (16%) * #进展病损数目进展病损数目83 (100%)78 (100%)85 (100%)基线病损数目基线病

19、损数目消心痛消心痛（n=38）普萘洛尔普萘洛尔（n=36）硝苯地平硝苯地平（n=39）* 与普萘洛尔组比较，与普萘洛尔组比较，P0.05； # 与消心痛组比较，与消心痛组比较，P0.05Loaldi A, et al. Am J Cardiol 1989, 64:433-439内膜中层厚度内膜中层厚度(IMT)内皮功能内皮功能主主要要试验试验冠脉钙化冠脉钙化减缓动脉减缓动脉粥样硬化进程粥样硬化进程分支试验分支试验降低心血管降低心血管事件发生事件发生IMT 分支研究结果分支研究结果拜新同拜新同给患者血压控制之外的更多保护给患者血压控制之外的更多保护IMT: Intima-Media Thickn

20、essIntima-Media Thickness INSIGHT与中内膜厚度与中内膜厚度International Nifedipine once-daily Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment患者人数及治疗分组患者人数及治疗分组:利尿剂联合用药组利尿剂联合用药组(双氢克尿噻双氢克尿噻+咪吡嗪咪吡嗪)拜新同拜新同组组115127共入选共入选439 名患者名患者324 名随访时间名随访时间1年年（意向治疗组）（意向治疗组）242名全程随访名全程随访（直至研究结束）（直至研究结束） 中内膜增厚速度中内膜增厚速度Means

21、 SE; P value: adjusted for all baseline data and DBP change; * 0.01 as compared to zeroAlain Simon, Centre de Medecine Preventive Cardiovasculaire, Hopital Broussais, Paris mm/Year-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同拜新同利尿剂利尿剂 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020进展进展逆转逆转P=0.003试验终点试验终点基线基线中内膜增厚的绝对值中内膜增厚的绝对值F

22、ollow-up (years)IMT Change from baseline (mm)0-0.01000.0100.0200.0300.0401234利尿剂利尿剂拜新同拜新同逆转逆转进展进展Alain Simon, Centre de Medecine Preventive Cardiovasculaire, Hopital Broussais, Paris 颈动脉中内膜厚度分支研究：结论颈动脉中内膜厚度分支研究：结论l在降压幅度相同的条件下，拜新同在降压幅度相同的条件下，拜新同与利尿剂对与利尿剂对颈动脉颈动脉IMT的影响不同的影响不同拜新同拜新同能阻止或逆转颈动脉能阻止或逆转颈动脉IMT

23、的增加的增加利尿剂有可能稍稍减慢颈动脉利尿剂有可能稍稍减慢颈动脉IMT的增加的增加l拜新同拜新同有益于颈动脉有益于颈动脉IMT的机制可能是的机制可能是对内膜有抗动脉粥样硬化作用对内膜有抗动脉粥样硬化作用对中膜有抗增生作用对中膜有抗增生作用冠脉钙化分支研究结果冠脉钙化分支研究结果拜新同拜新同使动脉粥样硬化进展下降使动脉粥样硬化进展下降International Nifedipine TrialCoronaryCalcification StudyInternational Nifedipine once-daily Study: Intervention as a Goal in Hyperte

24、nsion Treatment与与冠脉钙化冠脉钙化INSIGHT：冠状动脉钙化分支研究冠状动脉钙化分支研究l目的：比较目的：比较拜新同拜新同与复方阿米洛利长期治疗与复方阿米洛利长期治疗对冠状动脉钙化病变进展的影响对冠状动脉钙化病变进展的影响l201例患者例患者（基线总钙计分（基线总钙计分10）l采用双螺旋计算机采用双螺旋计算机X线断层照像术（线断层照像术（DHCT）l随访随访3年，每年接受年，每年接受1次次DHCT检查检查l结论：与利尿剂相比，控释硝苯地平能显著减结论：与利尿剂相比，控释硝苯地平能显著减慢高血压患者冠状动脉钙化的进展慢高血压患者冠状动脉钙化的进展Motro M, et al.

25、Hypertension 2001, 37(6):1410-1413最大总钙分数（最大总钙分数（TCS）的年进程分析）的年进程分析0255075100基线基线第一年第一年最大总钙分数增加率最大总钙分数增加率 (%)拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药第二年第二年第三年第三年P=0.02Michael Motro & Joseph Shemesh. Hypertension 2001;37:1410-1413冠状动脉的总钙分数最大值冠状动脉的总钙分数最大值（几何均数）（几何均数）Michael Motro & Joseph Shemesh. Hypertension 2001;37:1410

26、-1413210190170150130110基线基线第一年第一年第二年第二年第三年第三年总钙分数（总钙分数（TCS）拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药75100125150基线基线第一年第一年总钙分数（总钙分数（TCS）第二年第二年第三年第三年单纯左前降支（单纯左前降支（LAD）总钙分数的最大值总钙分数的最大值 (几何均数几何均数)50Michael Motro & Joseph Shemesh. Hypertension 2001;37:1410-1413拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药总钙分数的绝对值变化总钙分数的绝对值变化 中位数和四分位数区间中位数和四分位数区间Mich

27、ael Motro & Joseph Shemesh. Hypertension 2001;37:1410-1413总钙分数（总钙分数（TCS）50100150200第一年第一年第二年第二年第三年第三年0- 50拜新同拜新同利尿剂联合用药利尿剂联合用药250 拜新同拜新同减慢冠脉粥样硬化过程减慢冠脉粥样硬化过程拜新同拜新同减慢冠脉钙化进程减慢冠脉钙化进程冠脉钙化研究结论冠脉钙化研究结论拜新同拜新同对内皮功能的影响对内皮功能的影响ENCORE试验试验10.0118.83血管血管直径的变化（和基线相比，直径的变化（和基线相比，%）P= 0.041816141210安慰剂安慰剂拜新同拜新同拜新同拜新

28、同改善冠状动脉内皮功能改善冠状动脉内皮功能88%Suwaidi JA, et al. Circulation 2000;101 (9):948-54.ENCORE试验试验拜新同拜新同的抗动脉粥样硬化效益的抗动脉粥样硬化效益阻止阻止/ /减慢颈动脉内膜中层增厚的进展减慢颈动脉内膜中层增厚的进展延缓冠状动脉钙化的进展延缓冠状动脉钙化的进展改善冠状动脉内皮功能改善冠状动脉内皮功能减少冠状动脉病变的进展减少冠状动脉病变的进展/ /新病变的发生新病变的发生心梗患者分支研究结果心梗患者分支研究结果拜新同拜新同安全适用于包括高危人群在内的所有人群安全适用于包括高危人群在内的所有人群拜新同拜新同全天控制心肌缺

29、血事件发生全天控制心肌缺血事件发生Parmley WW,et.al. Attenuation of the circadian patterns of myocardial ischemia with nifedipine GITS in patients with chronic stable angina. N-CAP Study Group. J Am Coll Cardiol 1992 Jun;19(7):1380-9.拜新同拜新同治疗陈旧心肌梗死高血压患者治疗陈旧心肌梗死高血压患者INSIGHT亚组分析（亚组分析（n=383）0.05.010.015.020.025.030.035.

30、0主要终点主要终点二级终点二级终点拜新同拜新同 组组利尿剂组利尿剂组14.914.927.231.9P=NSP=NSMancia G, et al. Br J Cardiol 2002, 9(7):401-405主要终点：心血管病死亡主要终点：心血管病死亡/中风中风/心肌梗死心肌梗死/心力衰竭心力衰竭 二级终点：主要终点二级终点：主要终点/非心血管病死亡非心血管病死亡/肾衰竭肾衰竭/心绞痛心绞痛/TIA合并糖尿病的高血压患者合并糖尿病的高血压患者分支研究结果分支研究结果拜新同拜新同对于合并糖尿病患者最好对于合并糖尿病患者最好试验目的：试验目的： 合并糖尿病的高血压患者分别服用拜新同合并糖尿病的

31、高血压患者分别服用拜新同和联合和联合利尿剂，比较二者对治疗结果的影响利尿剂，比较二者对治疗结果的影响 试验设计：试验设计：患者在随机分组后逐渐调整用药方案患者在随机分组后逐渐调整用药方案在药物剂量调整结束后，对患者每年随访在药物剂量调整结束后，对患者每年随访3次次 ，记，记录每次的血压和心率录每次的血压和心率 ，观察终点事件的发生情况，观察终点事件的发生情况患者人数患者人数:利尿剂联合用药组利尿剂联合用药组(双氢克尿噻双氢克尿噻+咪吡嗪咪吡嗪)1302名患有初始糖尿病名患有初始糖尿病5019名初始无糖尿病名初始无糖尿病拜新同拜新同组组31573164共入选共入选6321 名患者名患者控释硝苯地

32、平控释硝苯地平对对高血压糖尿病高血压糖尿病的的影响影响l5580岁高血压患者，另有岁高血压患者，另有1 项危险因素项危险因素拜新同拜新同 （30mg/d60mg/d）氢氯噻嗪氢氯噻嗪-阿米洛利（阿米洛利（25mg+2.5mg/d加倍）加倍）l目标血压：目标血压：140/90 mmHg拜新同拜新同组：组：175/98mmHg144/82mmHg利尿剂组：利尿剂组： 176/98mmHg145/82mmHgl主要终点：心血管病死亡主要终点：心血管病死亡/心梗心梗/心衰心衰/中风中风l二级终点：主要终点二级终点：主要终点/任何原因死亡任何原因死亡Mancia G, et al. Hypertension. 2003;41:431-436 拜新同拜新同对高血压糖尿病的影响对高血压糖尿病的影响拜新同拜新同利尿剂利尿剂RR95% CIP 值值 糖尿病亚组（糖尿病亚组（n=1302）主要终点主要终点8.3%8.4%0.990.691.421.00二级终点二级终点14.2%18.7%0.760.590.970.03 非糖尿病亚组（非糖尿病亚组（n=5019）新发糖尿病新发糖尿病4.3%5.6%0.770.023Mancia G, et al. Hypertension. 2003;41:431-436 拜新同拜新同减少新发糖尿病减少新发糖尿病02464.3%5.6%P = 0