第三十一章-作用于呼吸系统的药物

1、第三十一章第三十一章 作用于呼吸系统的作用于呼吸系统的药物药物Drugs Act on Respiratory System教学基本要求教学基本要求 【掌握内容掌握内容】 临床常用的平喘药的药理作用、临床应用和临床常用的平喘药的药理作用、临床应用和 主要的不良反应。主要的不良反应。 * * 支气管扩张药支气管扩张药 * * 抗炎平喘药抗炎平喘药 * * 抗过敏平喘药抗过敏平喘药教学基本要求教学基本要求 【难难 点点】 支气管哮喘病理及发病机制复杂，不支气管哮喘病理及发病机制复杂，不同类别的平喘药作用方式及作用机制不同，同类别的平喘药作用方式及作用机制不同，通过本章学习为临床合理应用平喘药物打通

2、过本章学习为临床合理应用平喘药物打好基础。好基础。【重点内容重点内容】 * 支气管哮喘是一种慢性变态反应性炎症性疾病，支气管哮喘是一种慢性变态反应性炎症性疾病，临床常用的平喘药分别针对于气道炎症、超敏临床常用的平喘药分别针对于气道炎症、超敏感性、支气管平滑肌痉挛等不同病理环节发挥感性、支气管平滑肌痉挛等不同病理环节发挥作用。作用。 * 平喘药根据药物作用方式进行分类。平喘药根据药物作用方式进行分类。 * 支气管扩张药、抗炎平喘药和抗过敏平喘药支气管扩张药、抗炎平喘药和抗过敏平喘药药理作用、作用机制、临床应用及主要不药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。良反应。教学基本要求教学基本要求 教

3、学基本要求教学基本要求 【熟悉内容熟悉内容】* 常用常用的的镇咳药及其作用机制和分类；镇咳药及其作用机制和分类；* 刺激性祛痰药；刺激性祛痰药；* 黏液溶解剂。黏液溶解剂。【了解内容了解内容】* 支气管哮喘的病理改变和发病机制。支气管哮喘的病理改变和发病机制。呼吸系统结构图 常见病 上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎及其并发的肺炎、肺气肿和肺源性心脏病等； 常见症状及其相互作用：呼吸系统疾病概述咳咳炎炎痰痰喘喘气气管管粘粘膜膜分分泌泌增增加加刺激粘膜刺激粘膜阻塞细支气管阻塞细支气管细细菌菌感感染染气道炎症气道炎症气道反应性增高气道反应性增高哮喘概述气道口狭窄与阻塞气道口狭窄与阻塞

4、气道粘膜水肿气道粘膜水肿急性支气管收缩急性支气管收缩气道重塑气道重塑粘液分泌增加粘液分泌增加支气管扩张药平喘药分类抗炎性平喘药抗过敏平喘药支气管扩张药支气管扩张药 - -受体激动药受体激动药 茶碱类茶碱类 M M受体阻断药受体阻断药 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 氨茶碱氨茶碱 异丙托溴胺异丙托溴胺 抗炎平喘药抗炎平喘药糖皮质激素类糖皮质激素类 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4 4抑制剂抑制剂倍氯米松倍氯米松 罗氟司特罗氟司特抗过敏平喘药抗过敏平喘药 肥大细胞膜阻断药肥大细胞膜阻断药 抗组胺药抗组胺药 白三烯受体阻断药白三烯受体阻断药色甘酸钠色甘酸钠 酮替芬酮替芬 扎鲁司特扎鲁司特第一节第一节 平喘药平喘药哮

5、喘的治疗目标 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状； 防止哮喘的加重； 尽可能使肺功能维持在接近正常水平； 保持正常活动（包括运动）的能力 避免哮喘药物的不良反应。* * 糖皮质激素类抗炎平喘药通过抑制气道炎糖皮质激素类抗炎平喘药通过抑制气道炎症反应，可以达到长期防止哮喘发作症反应，可以达到长期防止哮喘发作的的效效果，该类药物已成为哮喘治疗的一线药物。果，该类药物已成为哮喘治疗的一线药物。第一节第一节 平喘药平喘药 一、抗炎平喘药一、抗炎平喘药* 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂，罗氟司特，是抑制剂，罗氟司特，是COPD治疗的一线药物，其通过抑制气道治疗的一线药物，其通过抑制气道炎

6、症反应，对于慢性喘息型支气管炎和炎症反应，对于慢性喘息型支气管炎和COPD伴有喘息患者亦有较好的疗效。伴有喘息患者亦有较好的疗效。（一）糖皮质激素（一）糖皮质激素 * 糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids）用于哮）用于哮喘喘的的治疗已有治疗已有50年历史。年历史。 * 它们是抗炎平喘药中抗炎作用最强，并它们是抗炎平喘药中抗炎作用最强，并有抗过敏作用有抗过敏作用的的药物。药物。 * 长期应用糖皮质激素治疗哮喘可以改善病长期应用糖皮质激素治疗哮喘可以改善病人肺功能、降低气道高反应性、降低发人肺功能、降低气道高反应性、降低发作作的的频率和程度，改善症状，提高生活频率和程度，改善症状

7、，提高生活质量。质量。第一节第一节 平喘药平喘药 哮喘时糖皮质激素两种给药方式哮喘时糖皮质激素两种给药方式 * 全身用药：包括口服与注射给药。全身给全身用药：包括口服与注射给药。全身给药易引起较多药易引起较多的的严重不良反应。严重不良反应。 * 吸入给药：在气道内可获得较高的药物浓吸入给药：在气道内可获得较高的药物浓度，充分发挥局部抗炎作用，并可避免度，充分发挥局部抗炎作用，并可避免或或减少减少全身性药物全身性药物的的不良反应。不良反应。 * 吸入剂型糖皮质激素是目前最常用吸入剂型糖皮质激素是目前最常用的的抗抗炎性平喘药。炎性平喘药。 第一节第一节 平喘药平喘药 常用的吸入用糖皮质激素常用的吸

8、入用糖皮质激素 * 丙酸倍氯米松（丙酸倍氯米松（beclomethasonedipropionate，BDP） * 布地奈德（布地奈德（budesonide，BUD） * 丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（fluticasone propionate），），FP * 脂溶性高低顺序为：脂溶性高低顺序为：丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松布地奈德布地奈德 * 高脂溶性者在气道内浓度高，容易转运高脂溶性者在气道内浓度高，容易转运进入细胞内与局部糖皮质激素受体结合，进入细胞内与局部糖皮质激素受体结合，产生较强抗炎活性。产生较强抗炎活性。第一节第一节 平喘药平喘药 代谢单丙酸酯（部分活性）倍氯

9、米松（无活性）副作用小（存在易代谢失活药效团，避免全身作用）* 吸入常用剂量吸入常用剂量的的GCs时一般不产生不良反应。时一般不产生不良反应。 * 但但GCs在吸入后，大约有在吸入后，大约有80%90%药物沉药物沉积在咽部并吞咽到胃肠道，沉积积在咽部并吞咽到胃肠道，沉积的的GCs与与咽部或全身不良反应有关。咽部或全身不良反应有关。 * 长期应用药时，药物在咽部和呼吸道存留的长期应用药时，药物在咽部和呼吸道存留的不良反应可引起声音嘶哑、声带萎缩变形、不良反应可引起声音嘶哑、声带萎缩变形、诱发口咽部念珠菌感染。诱发口咽部念珠菌感染。第一节第一节 平喘药平喘药 第一节第一节 平喘药平喘药 （二）磷酸

10、二酯酶（二）磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 * 罗氟司特（罗氟司特（roflumilast）是第一个被欧）是第一个被欧盟和美国批准上市用于盟和美国批准上市用于COPD治疗的治疗的药物，也是第一个用于临床的选择性药物，也是第一个用于临床的选择性磷酸二酯酶磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂。）抑制剂。 * 罗氟司特用于治疗反复发作并加重的罗氟司特用于治疗反复发作并加重的成人重症成人重症COPD，常与长效支气管扩，常与长效支气管扩张药联合应用。对于慢性喘息型支气张药联合应用。对于慢性喘息型支气管炎和管炎和COPD伴有喘息患者亦有较好伴有喘息患者亦有较好的疗效。的疗效。 【药理作用及机制药理作用及机制】第一节

11、第一节 平喘药平喘药 1抑制炎症细胞聚集和活化。抑制炎症细胞聚集和活化。2扩张气道平滑肌（轻度扩张）。扩张气道平滑肌（轻度扩张）。 3缓解气道重塑（平滑肌细胞、缓解气道重塑（平滑肌细胞、杯状细胞、粘蛋白）。杯状细胞、粘蛋白）。 PDE4主要分布于炎性细胞、气道上皮细胞和主要分布于炎性细胞、气道上皮细胞和平滑肌细胞内，平滑肌细胞内，PDE4是细胞内特异的是细胞内特异的cAMP水解水解酶，酶，PDE4抑制剂抑制抑制剂抑制PDE4活性，增加细胞内活性，增加细胞内cAMP水平，使游离水平，使游离Ca2+减少，从而松弛支气管减少，从而松弛支气管平滑肌，而发挥治疗作用。平滑肌，而发挥治疗作用。第一节第一节

12、 平喘药平喘药 【临床应用临床应用】1. 1. 反复发作并加重的成人重症反复发作并加重的成人重症COPDCOPD 常与长效支气管扩张药联合应用。常与长效支气管扩张药联合应用。2. 2. 慢性喘息型支气管炎。慢性喘息型支气管炎。3. COPD3. COPD伴有喘息。伴有喘息。 【体内过程体内过程】肝脏代谢，肝功受损作用时间明显延长第一节第一节 平喘药平喘药 【不良反应不良反应】不能用于18岁以下患者，最常见不良反应胃肠道反应：腹泻、恶心、食欲减退。多发生于治疗第一周，后消失少数精神症状如抑郁。经肝CYP450代谢，中、重度肝功损害者禁用此药肝药酶诱导剂、抑制剂对其影响二、气管扩张药二、气管扩张药

13、(bronchodilator) (bronchodilator) 主要类别：主要类别： 受体激动药受体激动药(agonists)(agonists) 茶碱类茶碱类(theophyllines)(theophyllines) 吸入性抗胆碱吸入性抗胆碱(anticholinergic inhalations)(anticholinergic inhalations)第一节第一节 平喘药平喘药 2受体激动剂控制哮喘急性发作首选药。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 激动呼吸道平滑肌2受体激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2+减少松弛支气管平滑肌； 激动肥大细胞2受体减少肥

14、大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性增加气道上皮纤毛摆动。 1.短效2受体激动剂缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。 （1）沙丁胺醇对心脏1受体激动（增强心率）的作用弱。 （2）特布他林对1受体的作用（心脏兴奋），极小。可口服。 2.长效2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。 不单独使用，须+吸入性糖皮质激素需要长期用药者。沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。 不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。二、用药监护（一）合理选择，正确使用1.短效药急性发作（3个不宜）。不宜长期使用按需间歇。不宜单一使用。不宜过量应用

15、骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。2.缓释及控释制剂反复发作和夜间哮喘。2受体激动药松弛支气管平滑肌作用机制受体激动药松弛支气管平滑肌作用机制 2受体激动药与2受体结合受体构型改变激活兴奋性G蛋白活化腺苷酸环化酶细胞内cAMP水平激活cAMP依赖性蛋白激酶细胞内游离钙Ca2+ 肌球蛋白轻链激酶失活开放钾通道第一节第一节 平喘药平喘药 选择性和非选择性选择性和非选择性2受体激动药受体激动药 * 非选择性非选择性受体激动药，平喘作用强大，但受体激动药，平喘作用强大，但可引起严重的心脏不良反应。可引起严重的心脏不良反应。 * 选择性选择性2受体激动药对受体激动药对2受体有强大的兴受体有强大的兴

16、奋性，对奋性，对1受体受体的的亲和力低，常规剂量亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。口服或吸入给药时很少产生心血管反应。 第一节第一节 平喘药平喘药第一节第一节 平喘药平喘药2临床应用和常用剂型临床应用和常用剂型 * 2受体激动药主要用于受体激动药主要用于支气管哮喘支气管哮喘、喘息喘息型支气管炎型支气管炎及及伴有支气管痊孪的呼吸道伴有支气管痊孪的呼吸道病病。 * 多种剂型临床可供选择：注射剂、普通片多种剂型临床可供选择：注射剂、普通片剂、缓释剂、粉雾剂、气雾剂等。剂、缓释剂、粉雾剂、气雾剂等。吸入给药最常用吸入给药最常用哮喘急性发作时，静脉给药为首选方式哮喘急性发作时，静脉给

17、药为首选方式2受体激动药受体激动药 主要不良反应 心脏反应 肌肉震颤（四肢、面部） 代谢紊乱：糖尿病患者应注意酮症酸中毒或乳酸中毒，血K+低药物药物药理作用和临床应用药理作用和临床应用异丙肾异丙肾上腺素上腺素非选择性受体阻断药激动2-扩张支气管，平喘激动1-心动过速，心率失常药物药物药理作用和临床应用药理作用和临床应用沙丁胺醇选择性2受体激动药-扩张支气管对心脏副作用小克仑特罗2受体激动作用强大，显著强于沙丁胺醇福莫特罗哮喘持续状态，夜间发作性运动诱发哮喘（二）支气管扩张药（二）支气管扩张药-茶茶 碱碱 类类 药理作用及机制 抑制磷酸二酯酶-cAMP增加，舒张支气管 阻断腺苷受体-减少内源性腺

18、苷所致的气道收缩 增加内源性儿茶酚胺释放-间接舒张支气管 增加膈肌收缩力，促进纤毛运动 口服给药 代谢：受地尔硫，西咪替丁、红霉素、环丙沙星等影响 【顺口】西（4）环，红（茶）地 治疗窗窄，须监测血药浓度（20mg/L,易发生AE,TDM）（二）支气管扩张药（二）支气管扩张药-茶茶 碱碱 类类临床应用支气管哮喘，起效慢，口服可防止急性发作慢阻肺，伴喘息、COPD伴右心功能不全有明显疗效（强心、利尿、扩血管）中枢型睡眠呼吸暂停综合征（中枢兴奋作用）（二）支气管扩张药（二）支气管扩张药-茶茶 碱碱 类类不良反应胃肠道反应中枢兴奋急性中毒（剂量大或注射过快），静脉注射时充分稀释，缓慢注射氨茶碱 A.

19、结构：茶碱乙二胺的复盐,碱性强(胃肠道症状) B.乙二胺增加水溶性，可做注射剂 C.作用：急性重度哮喘或哮喘持续状态（二）支气管扩张药（二）支气管扩张药-茶茶 碱碱 类类胆茶碱成盐,口服易吸收,对胃肠道刺激小,患者易耐受，心脏、中枢作用不明显茶碱的缓控制剂:葆乐辉(优喘平)（三）支气管扩张药（三）支气管扩张药-吸入性抗胆碱药吸入性抗胆碱药 * 药物：异丙托溴铵、氧托溴铵、噻托溴铵药物：异丙托溴铵、氧托溴铵、噻托溴铵 * 阻断节后迷走神经通路，降低迷走神阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，松弛支气管平滑肌，并减少痰经兴奋性，松弛支气管平滑肌，并减少痰液分泌。液分泌。对对2受体激动药耐受受体

20、激动药耐受的的病人有效。病人有效。 * 对老年性哮喘尤为适用，亦用于治疗对老年性哮喘尤为适用，亦用于治疗受体受体被阻断药引起被阻断药引起的的支气管痉挛。支气管痉挛。尤其适用迷走神经张力高的患者尤其适用迷走神经张力高的患者对其他类型哮喘作用不及对其他类型哮喘作用不及2激动药激动药第一节第一节 平喘药平喘药 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但不易产生耐药性，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。 1.异丙托溴铵用于支气管哮喘、慢性支气管炎的维持治疗，及COPD轻症患者短期缓解症状。 2.噻托溴铵长效，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD。不适用于缓解急性支气

21、管痉挛。抗炎平喘药作用与应用抗炎平喘药作用与应用 * 通过抑制免疫球蛋白通过抑制免疫球蛋白E介导介导的的肥大细胞释肥大细胞释放介质和对抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细放介质和对抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞等胞、单核细胞等炎症细胞的炎症细胞的活性发挥抗活性发挥抗过敏作用和轻度过敏作用和轻度的的抗炎作用。抗炎作用。 * 其平喘作用起效较慢，临床上主要用于其平喘作用起效较慢，临床上主要用于预防哮喘预防哮喘的的发作，发作，不宜不宜用于哮喘急性用于哮喘急性发作期发作期的的治疗。治疗。第一节第一节 平喘药平喘药 抗过敏平喘药通过抗过敏和轻度的抗炎而起抗过敏平喘药通过抗过敏和轻度的抗炎而起作用，主要用于预防

22、哮喘的发作。作用，主要用于预防哮喘的发作。第一节第一节 平喘药平喘药 三、抗过敏平喘药三、抗过敏平喘药抗过敏平喘药分类与药物抗过敏平喘药分类与药物 炎症细胞膜稳定剂炎症细胞膜稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠(口服吸收差，必须气雾剂给药口服吸收差，必须气雾剂给药)，奈多罗米钠奈多罗米钠 ,预防哮喘发作的药物预防哮喘发作的药物H1受体阻断剂受体阻断剂 酮替芬酮替芬 白三烯药阻断药白三烯药阻断药 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 ：扎鲁司特：扎鲁司特-用于成人和用于成人和6岁岁以上支哮长期治疗和预防；孟鲁司特以上支哮长期治疗和预防；孟鲁司特-用于成用于成人和人和12岁以上支哮长期治疗和预防岁以上支哮长期治疗和预

23、防第二节第二节 镇咳药镇咳药 * * 外周性镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中外周性镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经的感受器、传入神经、传出神经或或效应效应器中任何一环节而发挥镇咳作用。有些器中任何一环节而发挥镇咳作用。有些药物兼有中枢和外周两种作用。药物兼有中枢和外周两种作用。分类分类 * * 中枢性镇咳药，直接抑制中枢性镇咳药，直接抑制延髓延髓咳嗽中枢而咳嗽中枢而发挥镇咳作用。发挥镇咳作用。 中枢性镇咳药中枢性镇咳药 * 依赖性中枢性镇咳药依赖性中枢性镇咳药磷酸可待因，（磷酸可待因，（1）类似吗啡，作用于吗啡受体，）类似吗啡，作用于吗啡受体，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇

24、咳作用强而迅速。选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速。（2）抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，）抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。难以咳出。（3）中枢性镇痛、镇静作用。适用于剧烈）中枢性镇痛、镇静作用。适用于剧烈干咳和刺激性咳嗽（尤其适合于伴有胸痛的剧烈干干咳和刺激性咳嗽（尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静，具有成咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静，具有成瘾性。瘾性。不宜用于痰多、痰液黏稠者。不宜用于痰多、痰液黏稠者。 第二节第二节 镇咳药镇咳药 * 非依赖性中枢性镇咳药非依赖性中枢性镇咳药氢溴酸右美沙芬，抑制延髓咳嗽中枢氢溴酸右美沙芬，抑制延髓

25、咳嗽中枢中枢镇中枢镇咳。咳。无镇痛作用。不抑制呼吸，未见耐受性和成瘾无镇痛作用。不抑制呼吸，未见耐受性和成瘾性。性。用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。干咳。3.喷托维林 非成瘾性中枢性镇咳药，选择性抑制延髓咳嗽中枢。 兼有外周镇咳作用微弱的阿托品样作用和局麻作用，吸收后可轻度抑制支气管内感受器，减弱咳嗽反射，并可使痉挛的支气管平滑肌松弛，降低气道阻力。 用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳。第二节第二节 镇咳药镇咳药 外周性镇咳药外周性镇咳药 盐酸那可汀抑制肺牵张反射引起的咳嗽，兼盐酸那可汀抑制肺牵张反射引起的咳嗽，兼 具兴奋呼吸中枢作用。具兴奋呼吸中枢作用。 第