水、电解质、酸碱平衡学习教案

1、会计学1水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡(pnghng)第一页，共83页。No water no life !第2页/共83页第二页，共83页。体重体重%总体液总体液%细胞内液细胞内液4067细胞外液细胞外液2033血管内血管内58组织间组织间1525体重(tzhng)%50%；婴儿80%；1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。第3页/共83页第三页，共83页。第4页/共83页第四页，共83页。 血浆 组织间液 细胞内液阳离子阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22

2、116Protein16540细胞(xbo)内、外液的电解质浓度（mol/L）第5页/共83页第五页，共83页。 K+ Mg2+ HPO42- Albumin Na+Cl- HCO3-Na+Cl- HCO3-Albumin ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid PV=plasma volume ECF=extracellular fluidBody fluid ICFISFPVECFExtracellular Osmolality=Intracellular Osmolality=290310mmol/L 第6页/共83页第六页，共83页

3、。 摄入量摄入量 排出量排出量饮水饮水 10001500 尿量尿量 10001500食物含水食物含水 700 粪便粪便 150食物氧化内生水食物氧化内生水 300 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 呼吸道失水呼吸道失水 350总计总计 20002500 总计总计 20002500正常人每日水出入(chr)量（ml）第7页/共83页第七页，共83页。第8页/共83页第八页，共83页。第9页/共83页第九页，共83页。ADH的作用(zuyng)机理 渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋 血容量(rngling)-左房胸腔大V容量(rngling)感受器兴奋 动脉压-颈A窦压力感受器兴奋肾远曲小管重吸收水分(sh

4、ufn) 尿 量 尿 比 重ADH第10页/共83页第十页，共83页。肾素-AT-醛固酮系统(xtng)循环(xnhun)血量入球小A感受器兴奋致密(zhm)斑兴奋交感N兴奋近球细胞肾上腺皮质保Na+排 K+血 容 量 肾素肝脏 AT原ATATAT醛固酮第11页/共83页第十一页，共83页。第12页/共83页第十二页，共83页。等渗性脱水 isotonic dehydration1低渗性脱水 hypotonic dehydration2高渗性脱水 hypertonic dehydration3第13页/共83页第十三页，共83页。细胞(xbo)内液量基本不变组织间液减少 血浆减少如果体液持续丧

5、失细胞内缺水醛固酮远曲肾 小管重 吸收钠细胞外液量病理生理第14页/共83页第十四页，共83页。常见(chn jin)的病因：第15页/共83页第十五页，共83页。3、血容量下降：短时间大量丧失达体重5%以上可出现休 克症状4、可伴有酸碱平衡失调5、实验室检查：血浓缩、Na+、Cl无明显降低、尿比重第16页/共83页第十六页，共83页。第17页/共83页第十七页，共83页。含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L第18页/共83页第十八页，共83页。v失钠多于失水(sh shu)v细胞外液呈低渗透状态第19页/共83页第十九页，共83页。钠丢失过多或补充(bchng)过少1.消化

6、液持续性丢失2.大创面慢性渗液3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少第20页/共83页第二十页，共83页。低渗性缺水(qu shu)第21页/共83页第二十一页，共83页。神志不清、腱反射减弱或消失、肌痉挛性抽痛、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、血压不稳、站立性晕倒症 状120 休克重度130中度135疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压低渗性缺水(qu shu)缺盐量（g/Kg体重(tzhng)）0.50.5-0.750.75-1.25第22页/共83页第二十二页，共83页。v 血清(xuqng)钠检测：135mmol/Lv 尿液检测：v 尿比重

7、： 1.010v 尿钠、尿氯v RBC、Hb 计数、HCT、BUN等第23页/共83页第二十三页，共83页。第24页/共83页第二十四页，共83页。1.积极治疗原发疾病2.纠正低渗,补充血容量 轻、中度缺钠: 口服盐水或静脉输入生理盐水 重度缺钠休克首先补足血容量（晶体：胶体(jio t)23：1）以改善循环 酌情给高渗盐水（5NS、5GNS)。 监测血气和电解质，尿量40mlh补钾。 纠正酸中毒第25页/共83页第二十五页，共83页。病例分析： 女性病人，体重(tzhng)55Kg，血清钠浓度为118mmolL,请计算病人第一天需补液量及选择液体种类。第26页/共83页第二十六页，共83页。

8、第27页/共83页第二十七页，共83页。第28页/共83页第二十八页，共83页。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。第29页/共83页第二十九页，共83页。临床表现血清(xuqng)钠变化(binhu)不大增高明显增高临床表现：高渗性缺水第30页/共83页第三十页，共83页。 第31页/共83页第三十一页，共83页。15%GS或者0.45%的盐水2每丧失1%，补液400500ml3一般2天内补给治疗(zhlio)第32页/共83页第三十二页，共83页。正常(zhngchng)血浆钾浓度：3.55.5mmol/L第33页/共83页第三十三页，共83页。

9、(1)参与细胞(xbo)内的正常代谢(2)维持细胞(xbo)内容量、离子、渗透压及 酸碱平衡(3)维持神经肌肉细胞(xbo)应激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+(4)维持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+ 第34页/共83页第三十四页，共83页。病因(bngyn) ： 摄入不足 丢失过多 经肾、肾外途径 分布异常 大量输注葡萄糖和胰岛素合用； 碱中毒第35页/共83页第三十五页，共83页。临床表现：骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌)胃肠道平滑肌心肌 T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延 长，出现U波低钾性碱中毒 反常(fnchng)性酸性尿 *

10、ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显 补液后低钾加重第36页/共83页第三十六页，共83页。第37页/共83页第三十七页，共83页。第38页/共83页第三十八页，共83页。第39页/共83页第三十九页，共83页。第40页/共83页第四十页，共83页。第41页/共83页第四十一页，共83页。第42页/共83页第四十二页，共83页。第43页/共83页第四十三页，共83页。第44页/共83页第四十四页，共83页。第45页/共83页第四十五页，共83页。第46页/共83页第四十六页，共83页。TrousseauTrousseau征征治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯

11、化钙酸钙或氯化钙静注，以缓解症状。静注，以缓解症状。第47页/共83页第四十七页，共83页。第48页/共83页第四十八页，共83页。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。第49页/共83页第四十九页，共83页。第50页/共83页第五十页，共83页。第三节 酸碱平衡(pnghng)失调第51页/共83页第五十一页，共83页。pH=6.1+ lgHCO3-/(0.03PaCO2) 酸碱平衡公式的意义(yy) 正常动脉血的pH为（Hnderson-Hasselbach） =6.1+ lg24/(0.03 40)=6.1+ lg20/1=7.4pH 7.35-7.45第52页

12、/共83页第五十二页，共83页。 酸碱平衡(pnghng)紊乱的类型H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代谢性因素(碱)呼吸性因素(酸)代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒原发性病因第53页/共83页第五十三页，共83页。一、代谢性酸中毒HCO-3H2CO3外科(wik)最常见的酸碱平衡失调第54页/共83页第五十四页，共83页。酸性物质产生过多酸性物质产生过多乳酸酸中毒、酮症酸中毒乳酸酸中毒、酮症酸中毒过量供给过量供给NH4Cl、盐酸精氨酸、盐酸、盐酸精氨酸、盐酸碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多重度腹泻重度腹泻瘘瘘输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑

13、制剂乙酰唑胺乙酰唑胺肾功能不全肾功能不全H+排出障碍排出障碍HCO-3吸收障碍吸收障碍代酸的原因(yunyn)第55页/共83页第五十五页，共83页。正常(zhngchng)pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出CO2HCO-3重吸收肾小管上皮细胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶活性H2CO3机体(jt)的代偿第56页/共83页第五十六页，共83页。 轻症者无明显(mngxin)表现 最明显(mngxin)是呼吸深快 R=40-50次/分呼出的气体带酮味 面色潮红 心脏代偿HR，BP ，心律不齐 神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清 HCO-3H2CO3代酸的临床表现 第57页/共83页第五十七页，

14、共83页。第58页/共83页第五十八页，共83页。 2-4 注意避免高钠、预防低钙、低钾注意避免高钠、预防低钙、低钾第59页/共83页第五十九页，共83页。第60页/共83页第六十页，共83页。第61页/共83页第六十一页，共83页。碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多长期服用长期服用NaHCO3片片酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多胃酸丢失胃酸丢失如幽门梗阻，胃肠减压如幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失经肾丢失原发性醛固酮过多导致原发性醛固酮过多导致H+丢失丢失缺钾缺钾低钾性碱中毒低钾性碱中毒利尿剂的作用利尿剂的作用呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸抑制近曲小管对抑制近曲小管对NaCl的再吸收，的再吸收，但

15、不影响但不影响Na+_H+交换，随尿排出的交换，随尿排出的Cl比比Na+多，导多，导致致Na+及及 HCO-3 回吸收回吸收发生发生（一） 代碱的原因(yunyn)第62页/共83页第六十二页，共83页。正常(zhngchng)pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出CO2HCO-3重吸收肾小管上皮细胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶活性H2CO3 （二） 机体(jt)的代偿第63页/共83页第六十三页，共83页。HCO-3H2CO3（三）代碱的临床表现 一般无明显表现(bioxin) 可表现(bioxin)为是呼吸浅慢使排出的CO2 ，使H2CO3 神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄第64页/共83页

16、第六十四页，共83页。第65页/共83页第六十五页，共83页。纠正纠正(jizhng)(jizhng)不宜过于迅速。不宜过于迅速。第66页/共83页第六十六页，共83页。第67页/共83页第六十七页，共83页。（二）机体(jt)代偿第68页/共83页第六十八页，共83页。慢性呼吸性酸中毒时，血液慢性呼吸性酸中毒时，血液(xuy)pH(xuy)pH值值下降不明显，下降不明显，PCO2PCO2增增高，血浆高，血浆HCO3-HCO3-有增加。有增加。第69页/共83页第六十九页，共83页。第70页/共83页第七十页，共83页。第71页/共83页第七十一页，共83页。第72页/共83页第七十二页，共8

17、3页。第73页/共83页第七十三页，共83页。类别正常值 酸中毒 碱中毒 酸中毒 碱中毒临床意义血PH7.357.45直接反映血液酸碱程度二氧化碳结合力（CO2CP)4565Vol/dl或2030mmol/l为血浆HCO3-中所含的CO2量，测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况二氧化碳张力（PCO2）4.66.0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标标准碳酸氢根（SBC）2227mmol/l在标准状态下（即排除呼吸因素之外）测得的HCO3-量，为代谢性酸碱中毒的指标缓冲碱（BB）4555mmol/l为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标碱剩余（BE）-3+3（临床上实际测得的缓冲碱）-（标准条件下缓冲碱）=剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸件中毒情况第四节 诊断(zhndun)酸碱平衡的常用指标 呼吸性代谢性正常代偿后正常代偿后正常代偿后