(工程建筑套表)浙江省施工工程管理文件用表

1、附件：施工监理常用文件报送范围一览表序 号表格号表格名称业 主承 包 人总监理办公室设 计 代 表质 量 监 督 站报 送时间填 写 份 数备注现场监 理人员道路结构工程师试验 工程师总监理 工程师1（ JB） 101工程开工通知书按合同规定时间82102项目开工申请报告实际开工前一周43103分项开工申请报告实际开工前一周44104施工放样报验单开工准备阶段351005分项工程检验申请和中间交验申批表开工前26106施工技术（工艺试验）方案报审单实施前47107分包申请报告单开工前一个月48108承包单位每周（旬 ）工作计划周 （ 旬 ） 前报29109工地会议记录会后三天内发出810110

2、监理日志（报 ）分级各自记录411111材料试验委托单随时、需要时112112材料半成品质检月报表每月计量支付同时报4413113工程监理报告单随时、需要时614（ JB） 114工程监理通知书需要时注：本表报送范围内为一般要求，监理机构按常见的一级机构设置，均仅供实用时参考。浙江省交通厅工程质量监督站序 号表格号表格名称业 主承 包 人总监理办公室设 计 代 表质 量 监 督 站报 送时间填 写 份 数备注现场监 理人员道路结构工程师试验 工程师总监理 工程师15（ JB） 115工程变更报告单需要时416116工程变更通知单需要时517117建筑材料报验单进场前318118进场设备报验单进

3、场前319119标准试验（综毛体积密度）审核表分项工程开工前20120标准试验（标准击实）审核表分项工程开工前21121标准试验（矿料级配组成）审核表分项工程开工前22122标准试验（水泥砼（砂浆）配合比设计）审核表分项工程开工前23123标准试验（沥青混合材料配合比设计）审核表分项工程开工前24124标准试验（稳定粒料（土）配合比设计）审核表分项工程开工前25125月进度报告每月5 日前826126月监理报告每月5 日前827（ JB） 127月工程（施工）报告每月5 日前8注：本表报送范围内为一般要求，监理机构按常见的一级机构设置，均仅供实用时参考。浙江省交通厅工程质量监督站序 号表格号表

4、格名称业 主承 包 人总监理办公室设 计 代 表质 量 监 督 站报 送时间填 写 份 数备注现场监 理人员道路结构工程师试验 工程师总监理 工程师28（ JB） 128中间交工证书需要时229129工程移交证书移交时，并须通过交工验收330130工程缺陷负责任终止证书终止时，并须通过交工验收431131索赔（费用：延期）申请单需要时432132索赔（费用：延期）申批书需要时433133在建工程质量事故简报发生时634134在建工程质量事故书面报告通知书发生时535135在建工程质量事故处理决定执行通知书发生时536136工程暂时停工指令发生时537137工程复工指令发生时538（ JB） 1

5、38驻地（总）监理机构进场情况审批表工程开工前339139预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审批表340（ JB）201-203计量支付月报表每月25 日后641（ JB）301-328竣工计量支付报告完工后或竣工后30 天内6注：本表报送范围内为一般要求，监理机构按常见的一级机构设置，均仅供实用时参考。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目工程开工通知书承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 101年月 日致第合同段承包人项目经理部：业主已于年月日发出中标通知书，并已签订施工承办合同。现根据合同通知条款（41.1 ）条和投标书附录的

6、规定，正式向向您部发出开工通知书，然在接到本通知书的28 天内正式开工。驻地监理工程师（签名）（公章）合同工 期自年月日至年月日止，共日历天施 工 准 备 阶 段 主 要 技 术 工 作 提 示1、做好施工测量和工程放样工作用（主要有：测量、标桩的保护、标桩位置变动报告、地面标高的修正等；2、核实路基土石方工程量；3、核实工程量清单，建立计量支付台帐；4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；5、确定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本；6、做好标准试验项目的试验及报批工作；7、确定工艺试验（或施工技术）方案，并落实实施；8、提供质量自检机构人员名单和资质证书复印件、供

7、审批；9、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；10 、准备工程项目及首批分项工程开工报告；11、建立工地试验室（向当地质监站办理规定手续）。并建立试验和质量自检如帐；12 、其他；注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。项目开工申请报告注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（GL） 102年月日计划完工日期申请开工日期共计划日历天天同规定工日期自年月日至年月日止天承包人主要施工准备工作情况自检说明监理检查意见主要施工管理人

8、 员到位情况（含 合同定人员替换 情况）主要施工机具设 备到场情况主要材料采购意 向及进场情况质量保证（或IS09002 管理）体系建立情况安全质量自检机 构建立情况施工驻地及临时 工程（含借地） 设备情况工地试验室建立 临时资质报批情 况基准点、线、地 面线复测情况其他有关情况 说明附 件1、以上自检情况的有关资料共份；3、其他：2、合同段工程实施性施工组织设计方案；项目经理：技术负责人：年月日监理 审批 意见试验工程师测量工程师结构工程师道路工程师驻地监理工程师签名日期项目开工申请报告承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 103年月 日上一步中间

9、交工证书编号（如果有）：项目名称：建议开工日期年月日地点或桩号：计划完工日期年月日现场负责人施工员质检员工备况明 施准情况承包人：年月日附件序号名称说明1标准试验审批表2工艺试验审批表3到场材料审批表4到场设备审批表5施工进度度划工艺流程图6质量控制方法和手段7安全生产规程8重要工程施工技术措施9技术交底纪要现场监理意见专业监理工程师：年月日审核意见驻地监理工程师：年月日浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段工程公路建设项目施工放样报验单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编号：浙路（ GL） 104年月 日致（监理工程师）：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清

10、单如下，请予查验承包人：日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量放样资料或测量监理意见：监理工程师结论分项工程检验申请和中间交验审批表承 包 人 ：合同号 ：监理单位： 温州市交通工程咨询监理有限公司编 号 ：浙路（GL） 105致监理工程师：下列分项工程（或单个构件）经审核同意，将于年月日开工，请予派人员全过程旁站和检验。（公章）工地（或单位工程）负责人：工程项目工程地点及桩号具体部位检查内容（或主要工序）要求监理员首次到达现场时间检验人员递交日期时间和签字现场监理员收件日期时间和签字中 间 交 验 签 认现 场 监 理 员签字年月日质量证明资料：名称代号有无开工报告(JTG F

11、80/1-2004)3.2.43.2.4工专程业师监理签字年月日3.2.43.2.43.2.43.2.4驻地监 理工程 师审核签字年月日项目经理收到日期、时间签字：浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目施工技术（工艺试验）方案报审单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 106致监理工程师：现报上工程的施工技术（工艺试验）方案。请予审核和批准承包人技术负责人（签名、公章）：日期：附件：施工技术（工艺试验）方案详细说明和图表。专业监理工程师审查意见：审核人：日期：驻地监理工程师审查意见：审核人：日期：业主代表审查意见：审核人：日期：注

12、： 1、特殊技术，工艺方案要驻地监理工程师业主代表批准，一般方案由驻地监理工程师批准。2、技术、工艺方案批准前是要专家论证，由业主决定；3、本表由承包人填报一式三份，业主、监理、承包人各存一份。分包申请报告单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 107分包理由：承包人（签字）：日期附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、设备、主要人员经历、自检体系等资料分包单 位名称分包单位 法人代表分包单位技术负责人项目号分包工程名称单位数量单价金额占合同总金额的%合计分包工程计划开工日期：分包工程计划竣工日期：驻地监理审批意见业主审核意见注：合同段工程只有当本

13、表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目承包单位每周（旬）工作计划承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（GL） 108本周（旬）起止日期承包人递交日期、签名监理收到日期、签名自年月日起至年月日止计划施工项目施工项目说明申请监理工作安排桩号名称或部位日期检查试验测量驻 地 监 理 审 核 意 见工地会议记录承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编号：浙路（ GL ） 109会议名称时间地点主持人参加人员监理人员承包人业主其它记录整理人：本次会议记录共页（全文附后

14、）会 议 记 录 抄 送 单 位单位名称收件人签名收件日期12345驻地监理工程师：日期：承包单位：日期：参 加 会 议 有 关 方日期：监理日志（报）承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（GL） 110人员工区（或项目）完成工程量工种人数桩号（项目）数量桩号（项目）数量桩号（项目）数量总数总计设备名称型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备注管理施工单位设计监理人员人员 到位 描述代表项目经理技术负责质量自检试验人员安全人员试验旁站其它试材料验进场检和测储存监理评述驻地监理工程师：记录人：注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项

15、工程”的开工审批。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目监 理日志承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 110-1工区（或项目）工程施工情况：施工单位管理人、施工人员、设备材料到位情况：分项工程监理验收情况和监理工地巡查情况：其它：记录人：专业监理工程师： 注：监理日志（报）应分级记录，本表式是指现场级的，一般由监理员记录。材料试验委托单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（GL） 111兹送上下列试样，请按所附试验单内容予以试验，并签发试验报告。委托单位委托单编号抽检单位（人）抽检编号取（制）样

16、地点送样日期取（制）样日期收样日期试验编号施工部位或用途试样（件）名称规格单位数量重量或长度备注委托试验项目注：1 、材料应分期分批，按质保单取样；2、水泥砼（砂浆）试样符合养生条件，各种材料成型试件外观无缺陷3、试样应满足委托项目的最低数量；4、试验委托单由委托单位详细填写一式两份，试验完成后以一份附于试验报行返还给委托单位。委 托经办人收样经办人姓名地址电话姓名地址电话丽水至温州公路温州段公路建设项目材料半成品质检月报表承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 112年 月份 第 页共 页致驻地监理工程师收件人 日期、签名序号材料 名称、规格单 位数

17、 量用途堆放 地点质检资料试验 单质保书铭牌（或合格证）监区 审 理核 工意 见程试 师验审核人：年月日承包单位负责填报人填报日期年月日丽水至温州公路温州段公路建设项目工程监理报告单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 113主 送：致：报告内容：抄送单位专业监理工程师签字日期驻监理工程师签字日期（公章）浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目工程监理通知单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 114年 月份 第 页共 页主送：致：通知内容：抄送（报）单位专业监理工程师签字日期驻地监理工程

18、师签字日期交送日期年月日时承包人收到签字日期浙江省交通厅工程质量监督站工程变更报告单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（GL） 115年月 日变更项目名称里程桩号原设计图名称图号一般重要重要变更原因及内容：报告人（签字）：日期：估计变更金额元估计延长工期天驻 地 监 理 工 程 师签字日期设 计 代 表签字日期业 主 代 表签字日期附 件 说 明注：工程变更应按合同条款规定的权限，经审批后以监理工程师的变更通知单内容为准。丽水至温州公路温州段公路建设项目工程变更通知单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 116年月

19、 日变更项目名称里程桩号原设计图名称图号一般重要重要变更原因及内容：组价及支付方式合 同 价 工 期 变 更合同价（元）工期（天）此前变更累计此项变更所有变更累计此前累计此项变更所有累计增加减少增加减少增加减少增加增加增加专业 监理 工程 师签字日期驻地 监理 工程 师签字日期附 件 说 明浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目建筑材料报验单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 117年月 日致驻地监理工程师：下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予进场使用。承包人：日期：附件：1、材料出厂质量保证2、材料自检试

20、验报告材料名称材料来源、产地材料规格用途（工程或部位）本批次材料数量试样数量抽检自检取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料（予计）进场日期致承包人项目经理部：现证明上述材料的取样、试验等是符合（不符合）规程要求的，经抽检查试验的结果，表示这些材料，符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）进场在指定工程部位使用。试验（材料）监理工程师：日期：工程变更报告单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 118年月 日致驻地监理工程师：下列施工设备已按合同规定进场，请查验验鉴证，准予使用。承包人：日期：序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注致

21、合同段项目经理部：经查1、性能、数量能满足施工需要的设备：2、性能不符合，施工要求的设备：3、数量或能力不足设备：请你们尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。专业监理工程师：日期：注：本表由承包人填报。一般为一式三份。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目标准试验（综合毛体积密度）审核表承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 119年月 日材 料名称用途来源使用地点或桩号承 包 人 试 验 结 果试验规程和方法试验日期项目各粒级所占重量百分率（%）及材料毛体积密度（g/cm3）综合毛体积密度（g/cm3）试验单编号40-6020-

22、4010-2050-10<5重量百分率毛 体 积 密 度第一次第二次第三次平均承 包 人 申 报 意 见检验负责人：试验人：年月日监 理 平 行 试 验 结 果试验教程和方法试验日期项目各粒级所占重量百分率（% ）及材料毛体积密度（g/cm3）综合毛体积密度（ g/cm3）试验单编号40-6020-4010-2050-10<5重量百分率毛 体 积 密 度第一次第二次第三次平均监 理 审 核 意 见试验监理工程师：年月日标准试验（标准击实）审核表承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（GL） 120年月日材 料名称用途来源使用地点或桩号承 包 人 试

23、验 结 果试验规程和方法试验日期试样来源项目承载力（CBR）塑性指数IP最大干密度（ g/cm3）最佳含水量（% ）试验单编号备注第一次第二次第三次承 包 人 申 报 意 见检验负责人：试验人：年月日监 理 平 行 试 验 结 果试验规程和方法试验日期试样来源项目承载力（CBR）塑性指数IP最大干密度（ g/cm3）最佳含水量（ %）试验单编号备注第一次第二次平均监理确认采用：最大干密度g/cm3，最佳含水量%监 理 审 核 意 见试验监理工程师：年月日注：本表由承包人填报，一般为一式三份。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目标准试验（矿料级配组成）审核表承包单位：合同号

24、：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 121年月 日材 料用途使用部位或桩号来源说明承 包 人 试 验 结 果矿料名称配合比通过下列（方或圆）筛孔的百分率（%）合成后级配规定级配范围承 包 人 申 报 意 见检验负责人：试验人：年月日监 理 平 行 实 验 结 果矿料名称配合比合成后级配监 理 审 核 意 见监理确认级配试验监理工程师：试验人：年月日标准试验（水泥砼（砂浆）配合比设计）审核表承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 122年月 日浇铸部位设计强度Mpa试配强度MPa要求坍落度Mpa原 材 料水泥生产商、品种及标

25、号强度富余系数粗休料产地及质量最大粒径MM粗集料产地及质量细度模数Mx=外修剂生产工具商、品种及质量外掺剂剂量%其他接料生商、品种、质量掺入量Kg/m3承 包 人 试 验 结 果项目 水灰 比理论配合比水泥用量K g/m3砂 率 %用水量Kg/m3实测结果水泥砂石水容重Kg/ m3坍落度mmR28MPa或 R7MPa123承 包 人 申 报 意 见推荐 设计 方案水灰比R配合比水泥砂石水检验负责人：试验人：W/C监 理 平 行 实 验 结 果项目 水 灰比理论配合比水泥用量Kg/m3砂率 %用水量Kg/m3水泥砂石水容重Kg/m3坍落度mmR28MPa或 R7MPa123监 理 审 核 意 见

26、监理 确认 设计 方案试验监理工程师：年月日配合比水泥砂石水注：本表由承包人填报。一般为一式三份。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目标准试验（沥青混合料配合比设计）审核表承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 123年月 日原 材 料混合料种类集料产地及质量铺筑层位填料种类及质量沥青产地、 品种及标号填料掺量%承 包 人 试 验 结 果油石化%稳定度KN流值0.1mm熔隙率%饱和度%残留稳定度 KN密度g/cm3矿料间隙率 %动稳定度值（次/mm）123456承 包 人 申 报 意 见推荐 方案检验负责人：试验人：年月日监 理

27、平 行 实 验 结 果油石比%稳定度KN流值0.1mm空隙率%饱和度%残留稳定度 KN密度g/cm 3矿料间隙率%动稳定度值（次/mm）123456监 理 审 核 意 见推荐 方案试验监理工程师：试验人：年月日注：1、车辙动稳定值只有高速及一级公路才检测。2、填料掺量按矿料总量计算。3、本表由承包人填表表，一般为一式三份。标准试验（稳定粒料（土）配合比设计）审核承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 124年月 日混合料种类混合料设计强度R7=Mpa铺筑层位粒料规格水泥生产商、品种及标号粉煤灰产地及级别石灰生产商、品种及等级石灰状态（含水量%）承 包

28、人 试 验 结 果项目 剂 量%配合比（重量比）击实试验7 天无侧限 抗压强度试验室内回 弹模量水泥石灰粉煤灰粒料1rdmaxWo平均值Cv代表值2345承 包 人 申 报 意 见推荐设计方案：拟取剂量%的一组配合比R检验负责人：试验人：剂量监 理 平 行 实 验 结 果项目 剂 量%配合比（重量比）击实试验7 天无侧限 抗压强度试验室内回 弹模量水泥石灰粉煤灰粒料1rdmaxWo平均值rdmaxWo平均值Cv代表值2356监 理 审 核 意 见确认设计方案：取剂量%的一组配合比试验监理工程师：年月日注：1、石灰状态系指生石灰（块或粉）或消石灰等。2、本表由承包人填报，一般为一式三份。浙江省交

29、通厅工程质量监督站月进度报告一般内容浙路（GL） 127目录附录01封面A基本数据表02月进度报告分送表B形象进度表一项目描述C进场设备一览表二各合同段情况D试验一览表三监理工作E索赔与延期一览表四咨询服务F变更令一览表五摘要G中期支付证书一览表H监理组织图I外监或业主人员J照片K项目位置图注：1、月进度报告系驻地办（或业主代表）向业主和主管部门报送。2、三级及以下公路基础工业可发月工程简报。目录附录0封面A基本数据表1位置图B气象记录表2气象情况C进场设备一览表3月进度与累计进度（计划与实际）D试验一览表4下月计划E索赔一览表5承包人资源（计划与实际）F索赔与延期一览表（ 1 ）人员（2）设

30、备（3）材料G变更令一览表6分包情况H中期支付证书一览表7进度障碍I驻地办机构与人员8质量问题J照片9技术事宜10索赔与延期11变更令12财务事宜13管理事宜14其它15监理事宜注：1、月进度报告系驻地办（或业主代表）向业主和主管部门报送。2、三级及以下公路基础工业可发月工程简报。目录附录0封面A分项工程计划1位置图B进场设备一览表2气象情况C承包人试验一览表3月进度与累计进度（计划与实际）4下月计划5承包人资源（计划与实际）（ 1 ）人员（2）设备（3）材料6分包情况7进度障碍8质量问题9技术事宜10索赔与延期11变更令12财务事宜13管理事宜14其它15监理事宜注：1、月进度报告系驻地办（

31、或业主代表）向业主和主管部门报送。2、三级及以下公路基础工业可发月工程简报。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目中间交工证书承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 128年月 日工程名称工程部位里程桩号致监理工程师：本工程项目下列作业已完成、备检，以便进行下一道的作业。工作内容：承包人工地（或单位工程）负责人、日期、签字监理工程师收件日期和签字专业监理工程师评语：签名：日期驻地监理工程师评语：签名：日期本作业已验收，可进行下道：作业质量验收单编号本作业因下列原因不予验收，必须重新申请。签名日期：承包人项目经理收件日期、时间签字注：

32、本表主要用于单位工程（或分部工程）的中间交工；分项工程的中间交工则只需报浙江省交通厅工程质量监督站工程移交证书承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 129年月 日本 证 书 包 括 的 工 程已 完 成未 完 成本证书 未包括 的工程我们保证在缺陷责任期内按合同要求完成未完成的工程及修复已完成工程缺陷等全部工作承包人（盖公章）项目经理（签字）日期驻地监理工程师意见：盖公章签字日期：接养（运营）单位意见：盖公章签字日期：业主代表意见：（盖公章签字）批准移交日期：年月日交工质量鉴定日期年月日交工验收日期年月日缺陷责任期自年月日起至年月日止注：本证书应在交

33、工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。丽水至温州公路温州段公路建设项目工程缺陷责任终止证书承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 130年月 日致驻地监理工程师本合同段下列工程项目在整个缺陷责任期内未发一重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检验合格。已于年月日通过竣工验收，并被评为工程，请予审核签认终止证书。承包人（签名、公章）：日期：本 证 书 括 的 主 要 工 程项目数量完工日期交工验收日期缺陷责任终止日期12345678910合同规定缺陷 责任终止日期年月日实际缺陷 责任终止日期年月日驻地监理工程师（签名、日期）业主代表（签名、日期）接养（

34、或运营）单位（签名、日期）注：本表一式三份，业主、监理、承包人各存一份，作为保留金支付的依据。浙江省交通厅工程质量监督站丽水至温州公路温州段公路建设项目索赔 （费用、延期）申请单承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 131年月 日申请依据索赔内容：证明文件：索赔金额：申请延期：承包人提交 日期和签字监理工程师收到日期和签字附件 说明浙江省交通厅工程质量监督站索赔（费用、延期）审批书承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 132年月 日索赔内容：上报日期：年月日收到日期：年月日索赔接收与否：是否索赔接收与否：是否部分索赔接收与否：是否部分索赔 金额 延期 统计截止此前索赔累计此项索赔所有索赔累计金额延期金额延期金额延期合同监 理工程师签字日期：驻地监 理工程师签字日期：业主 代表签字日期：附件 说明在建工程质量事故简报承包单位：合同号：监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司编 号：浙路（ GL） 1