2014第一季度科室质量与安全小组会议记录文本

1、第一季度科室质控活动记录日期：2014 年 4 月 2 日主持人: 何彦辉参加人员（亲笔签名） ：本季度工作完成情况、 以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一步打算， 体现持续改进诊疗工作 （包括：感控制度落实情况分析、 改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗 计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续 改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、 用血流程和输血管理 流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析， 改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）一、本季度完成的主要工作第一季度科室质量与安全管理小组共召开了 3 次质控工作会

2、 议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在 不足，需要分析原因，持续改进。（一）病历质量方面1、现状 终末归档病历甲级率 >90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未 达 100%，运行病历书写不及时，上级医师签字不及时，病情评 估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出 院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状； 首次病程记录病例特点不提炼； 上级医师查房记录为体现教学意 义；重要检查结果不分析记录； 改变遗嘱病程无体现等问题任然 比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。2、原因分析1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3

3、）奖惩制度执行不到位。3、改进措施1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款 20 元。4）质控小组每月检查两次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与 奖金挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。（二）抗菌药物使用方面1、现状第一季度抗菌药物使用率为 22%，小于 40%，符合控制指标，但标本 送检率偏低，约为 66%，特殊使用及抗菌药物标本送检率为 75%。经 验性使用抗生素的选择存在不足， 未参考医院信息简报； 联合使用抗 生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。2、原因分析1）认识不足2）监管

4、力度不够3）病人家属不理解4）医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉5）医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3 、改进措施1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法5）认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率6）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管 理好抗生素的使用。（三）、临床用血方面1、现状输血指征掌握准确；输血申请填写合格率 100%；输血前病原检测率 100%；血样采集和血样送达符合规范，

5、输血前检查核对规范，输血记 录书写合乎规范。未出现输血不良反应。输血存在漏报；输血效果评 估不及时。输血不及时。需患者家属互助献血家属不理解。医生对输 血应急预案不详知。医生对出现输血反应处理流程不详知。2、原因分析1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属 交代欠清楚。3、改进措施 1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。2）加强检查监督，提高执行力。3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。（四）院感制度落实方面1、现状医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达 95%，洗手正确率逐步提高 但未达

6、100%；洗手指征知晓率未达 100%；院感病例存在漏报现象， 部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。 病人的标本采集、 保存时间 不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不 到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管 相关感染未做到检测。2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。5）进行导管相关感染检测。（五）危急值报告制度执行方面1、现状医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值

7、考试合格率 95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体 现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电 图及超声科危急值不熟悉。2、原因分析：（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位3、改进措施：（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩（六）住院大于 30 天患者管理方面1、现状本季度住院大于 30 天的患者共 人，不存在过度治疗。病历中长期 住院患者未进行病例讨论。2、原因分析1）放疗计划所致。2）同步放化疗。3）化疗至重度骨髓抑制需延长住院所致。4）肿瘤晚期需营养支持治疗。5）患

8、者为医保病人，患者及家属不愿意出院。3、改进措施1）严格住院指征，能门诊放疗的病人在门诊放疗，减少住院放疗的 人数，从而减少平均住院日，减少患者医疗费用。2）肿瘤晚期的病人仅做营养支持对症治疗的病人， 建议转社区治疗。3）对化疗病人，要严格化疗指征，合理用药，注意保护骨髓功能， 避免出现严重骨髓抑制，延长住院天数，增加患者住院费用。4）对每一个住院大于 30 天的病人要进行病例讨论； 要善于做家属和 患者的工作，无住院指征者劝其出院。（七）不良事件管理方面1、1 月至 3 月份共上报不良事件 4件，其中药品不良反应 2例，不 良治疗 1 例，穿刺活检并发气胸 1 例，处理得当，家属满意，未造成

9、 严重后果。不存在责任问题。2、改进措施1）加强教育，鼓励不良事件上报2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，输血反应，及 时诊断和处理。3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全（八）护理质量管理方面本季度每月均对护理质量检查考评， 各项护理工作均能达到护理质量 标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜 不洁净2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需改进3、技术操作：技术操作考核 30 人次，包括皮肤护理、口腔护理、会 阴护理等。存在问题：病

10、人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流 少、关心体贴病人不够。4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末 消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对 84 消毒 液配比浓度不熟知5、护理文书：存在问题：时间错误 0：30写成 24：30，输液卡漏签 字，体温单病人体温降低超过 2 度，无复试符号。6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全 面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐 心做解释协助家属把物品整理归放好。 基础护理： 个别病人眼角有分 泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人 身体暴露的时间、

11、手法应多练习多体会， 关心体贴病人应体现在整个 操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。护理 文书：问题明显减少， 加强自查及下一班对上一般的检查； 整体护理： 加强康复知识的学习及指导。 尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理 和饮食指导。二、口头医嘱制度执行情况1、现状本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员 18 人， 参培率 90%，及格率 100%，优秀率 80%。抢救记录登记本无登记，无 抢救口头遗嘱登记本。2、原因分析1）认识不足，参培率低。2）抢救时仅登记在一张纸上，抢救完毕后无保留。3、改进措施1）加强学习，提高认识。2）建立抢救记录登记本，并加强检查

12、三、随访制度执行情况1、检查结果一月份出院 123 人，随访率 52%，二月份出院 150人，随访率 60%， 三月份出院 140 人，随访率 64%，随访率偏低，但逐月提高。如图所 示：2、原因分析 1）对随访制度认识不足2）大夫懒惰 3）奖惩制度不健全。4）监督力度不够。3、改进措施1）加强教育，提高大家对随访制度的认识。2）制定百分考核制度，落实奖惩措施。3）加强检查为监督力度。四、临床检查适宜性分析、评价、改进； 为规范临床医务人员诊疗行为， 严格遵循临床检验、 影像学检查、 腔镜检查、各种功能检查、 电生理、病理等各种辅助检查项目的适应 证，对临床适宜性检查专项检查。 科室质量与安全

13、管理小组随机抽查 第一季度出院病历 20 份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记 录、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。一、存在问题：1共抽查 20 份病历，绝大多数（ 90%）病历医嘱中开具的辅助检 查符合适应证。2. 有 2 份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适应 证），不适宜检查所占比率为 10%。3. 涉及 CT、MRI等大型医疗设备的不适宜检查有 1 例，占 5%。具 体如下图所示：二、原因分析：1. 医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助 检查的适应证把握不到位，导致 CT、MRI 等大型医疗设备检查 过度。2. 有的病例或许有检

14、查适应证，但病历文书中未能体现针对此项 检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。三、整改建议：1在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的 适应证。2强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现 重要特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见 记录于病程记录中。3. 加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给 临床医生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。四、效果评价：1. 我科临床检查适宜性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗 设备进行检查的现象占极少数；科主任及各级医师对此项工作 的重视程度有所增强。2. 经过针对临床检查适宜性的专项监

15、管，促进了科室在实际工作 中注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行 为。五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进； 为规范临床医务人员诊疗行为， 根据患者病情制定适宜的诊疗计 划，科室质量与安全管理小组随机抽查第一季度出院病历 30 份，通 过查看总结如下：1、存在的问题：1）大部分病历诊疗计划符合病情需要。2）有 2 份病历（肺癌化疗两疗程）未做疗效评价3）有一份病历（胃癌病人）未查便常规。2、原因分析：1）大夫对治疗指南不熟悉，工作不认真。2）家属和患者不配合，医生沟通不到位。3、整改措施：1）认真学习治疗指南，规范肿瘤治疗。2）学习沟通技巧，提高沟通能力。六、科室质量与安全指标总结分析。1）门诊人次 696 人次，出院人次 413人次。2） 病历甲级率 92.5%，按时归档率 95%3）临床主要诊断与病理诊断符合率 95%4）核心制度落实率 97%6）三级医师查房率 100%7）上级医师对治疗方案核准率 99%8）平均住院日 14 天9）输血患者经血传播病原体检查达 100%，输血治疗知情同意书签属 率 100%、输血申请单合格率 100%，输血适应症合格率 100%10）住院患者抗菌药物使用率 26.5%11）抗菌药物使