肝脏疾病肝脓肿 1

1、肝肝 脏脏 疾疾 病病肝脏的解剖生理肝脏的解剖生理（Anatomy and physiology)一、肝脏的位置、形态一、肝脏的位置、形态 肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，重约重约12001500g。肝大部位于右上腹，。肝大部位于右上腹，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，右侧纯厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏右侧纯厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。肝曲、右肾及肾上腺相毗邻

2、。 肝的膈面与前面分别有左、右三角肝的膈面与前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌及前腹壁固定。与膈肌及前腹壁固定。 肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧带。带。 肝蒂：肝蒂：在肝十二指肠韧带内含肝动在肝十二指肠韧带内含肝动脉、门静脉、胆总管、淋巴管、神经。脉、门静脉、胆总管、淋巴管、神经。 第一肝门第一肝门：门静脉、肝动脉在肝脏面：门静脉、肝动脉在肝脏面横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实质内，此处称第一肝门。质内，此处称第一肝门。 第二肝门：第二肝门：三条肝静脉在肝后上方的三

3、条肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。 第三肝门：第三肝门：肝后方有肝短静脉进入下肝后方有肝短静脉进入下腔静脉，此处称第三肝门。腔静脉，此处称第三肝门。 肝裂、在灌注标本上看到肝内若干平肝裂、在灌注标本上看到肝内若干平面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的自然界限，称肝裂。自然界限，称肝裂。 左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以正中裂将肝分为左、右半肝。正中裂将肝分为左、右半肝。 左、右半肝内以叶间裂分界，肝

4、左、右半肝内以叶间裂分界，肝叶内以段间裂分界叶内以段间裂分界 左外侧叶左外侧叶 左半肝左半肝 左内侧叶左内侧叶 上段上段下段下段 右前叶右前叶 右半肝右半肝 右后叶右后叶 尾状叶尾状叶国际通用国际通用Couinaud肝分段法肝分段法上段上段下段下段 肝血供肝血供2536%来自肝动脉，提供来自肝动脉，提供4060%的氧，的氧，4060%的血来自门静脉，供肝营养。的血来自门静脉，供肝营养。 门静脉左干门静脉左干门静脉门静脉 肝叶门静脉肝叶门静脉 肝段门静脉肝段门静脉 门静脉右干门静脉右干 肝小叶静脉肝小叶静脉 肝窦肝窦 肝静脉肝静脉 下腔静脉下腔静脉 肝内门静脉、肝动脉，胆管走行肝内门静脉、肝动脉

5、，胆管走行相同，共同包裹相同，共同包裹 Glisson纤维鞘内。纤维鞘内。 1、分泌胆汁、分泌胆汁2、代谢功能：、代谢功能： 糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质 维生素、激素维生素、激素3、凝血功能、凝血功能4、解毒作用、解毒作用5、吞噬或免疫作用、吞噬或免疫作用6、造血功能、造血功能l细菌性肝脓肿l阿米巴性肝脓肿l胆道（主要途径）l肝动脉l门静脉l淋巴系统l外伤，细菌直接入肝l起病急l寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大l白细胞计数 ；贫血l线检查l超检查（首选）l检查l病史l临床表现l超和线检查l必要时诊断性穿刺鉴别诊断 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴

6、痢疾后症状 病情急、重，全身脓毒症症状明显，起病慢，病程长，有高 有寒战、高热 热或不规则发热，盗汗血液 WBC计数及N可明显增加，血液细 WBC计数可增加，细 化验 菌培养可阳性 菌培养阴性，血清学阿 米巴抗体检测阳性粪便 无特殊表现 部分病人可找到阿米巴 检查 滋养体脓液 黄白色，涂片和培养可发现细菌 棕褐色，无臭，镜检可 找到阿米巴滋养治疗 抗阿米巴药物治疗无效 有好转脓肿 较大单发，多见肝右叶 较小，常为多发性l全身支持疗法l抗生素治疗l经皮肝穿刺脓肿置管引流术l切开引流 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡一。国内普查资

7、料表明，我国肝癌年死亡率约为率约为10/10万，占肿瘤死亡率的第万，占肿瘤死亡率的第23位。位。其地理分布特点是；东南地区高于西北地其地理分布特点是；东南地区高于西北地区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及近陆岛屿形成一个近陆岛屿形成一个 长的肝癌高发带。中壮长的肝癌高发带。中壮年男性多发，男：女年男性多发，男：女1-6：1。 (一）病因一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察的实验研究与下列因素有关：的实验研究与下列因素有关： 1、肝硬变（、肝硬变（cirrhosis） 国内资料：国内资料：5385%

8、肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化 916%的肝硬化会发生原的肝硬化会发生原 发性肝癌发性肝癌 说明肝硬化患者发生原发性肝癌说明肝硬化患者发生原发性肝癌机会要比无肝硬化者高。机会要比无肝硬化者高。 二者因果关系，先有肝硬化，后二者因果关系，先有肝硬化，后有肝癌。有肝癌。 即：肝组织破坏即：肝组织破坏增生增生间变间变癌变癌变阳性阳性1、肝内转移：、肝内转移： 原发性肝癌发生最早和最常见的转移原发性肝癌发生最早和最常见的转移是肝内血行播散是肝内血行播散 ，形成门静脉癌栓，形成门静脉癌栓门门脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张 出出血血。2、肝外转移：、肝外转移： 血行转移血行转移

9、肺（占肺（占4259%）肾上）肾上腺、骨、肾、脑；腺、骨、肾、脑； 淋巴转移淋巴转移肝门淋巴结最多见肝门淋巴结最多见1138%，晚期可转至肺、脾、主动脉旁；，晚期可转至肺、脾、主动脉旁； 种植转移：种植到腹腔种植转移：种植到腹腔。1、临床症状（、临床症状（symptoms）肝区疼痛，最常见和最重要的症状。肝区疼痛，最常见和最重要的症状。消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心 呕吐、腹泻呕吐、腹泻乏力、消瘦乏力、消瘦发热发热腹泻腹泻癌旁综合症：为特征性的生化改变，可癌旁综合症：为特征性的生化改变，可 先于肝癌局部症状出现，主要有：低血先于肝癌局部症状出现，主要有：低血

10、糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇 血症。血症。2、体征（、体征（signs） 肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。 黄疸：晚期可见，多见于黄疸：晚期可见，多见于弥漫性弥漫性或或胆管胆管细胞癌。细胞癌。 腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。1、症状和体征、症状和体征2、定性诊断：、定性诊断： 甲胎蛋白甲胎蛋白(alpha-Fetoprotein AFP)：为：为特异性最强的肝癌标志物特异性最强的肝癌标志物(Tumour Marker），诊断正

11、确率可达），诊断正确率可达90%以上，当以上，当AFP400ug/L，并排除妊娠，活动性肝炎，并排除妊娠，活动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿瘤，应考虑肝细胞肝癌。生殖腺胚胎原性肿瘤，应考虑肝细胞肝癌。临床应用价值：临床应用价值： A 普查早期原发性肝癌普查早期原发性肝癌 B 原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断 C 慢性肝炎、肝硬变慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很轻度升高，很少少400ug/L，肝癌，肝癌AFP呈持续升高。呈持续升高。 D 观察肝癌疗效，根治切除后观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急

12、性肝病情况下在无急性肝病情况下AFP，说明肝癌复发。，说明肝癌复发。 AFP异质体：（异质体：（AFP Variant） 同时检测同时检测AFP和和AFP异质体可使原发异质体可使原发肝癌的阳性率增高至肝癌的阳性率增高至92%。 肝功能：肝功能： ALT、AST 酶学检查：酶学检查：r-GT、AKP、-抗胰蛋抗胰蛋白酶、白酶、LDH等等 肝穿刺活检肝穿刺活检 腹部腹部B超（超（ultrasound image） B超引导超引导下的肝穿刺活检（下的肝穿刺活检（ultrasound-guide percutaneous liver biopsy）。）。 CT检查检查(computed tomogra

13、phy CT) 肝血管造影肝血管造影 核磁共振检查核磁共振检查(magnetic resonance imaging MRI) 放射性核素扫描放射性核素扫描 1）HBV和和HCV（+）有肝炎和肝硬变史，）有肝炎和肝硬变史，35-60岁男性为高危人群，进行定期检查。岁男性为高危人群，进行定期检查。 2）AFP和和B超是目前有效、敏感、方便和经超是目前有效、敏感、方便和经济的监测手段济的监测手段 AFP（+）者辅以）者辅以AFP异质体检测异质体检测 AFP（-）者，检测其它肝癌标志物）者，检测其它肝癌标志物 3）结合）结合CT、MRI、DSA诊断诊断 4）各项检查不能确诊，可在）各项检查不能确诊，

14、可在B超引导下行细超引导下行细针穿刺细胞学检查。针穿刺细胞学检查。 原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样，原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样，应采取综合治疗措施，包括手术切除、放应采取综合治疗措施，包括手术切除、放射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免疫治疗等。疫治疗等。 一般对早期患者以手术治疗为主，并一般对早期患者以手术治疗为主，并辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其它支持和对症疗法。其它支持和对症疗法。1、手术切除、手术切除 适应症：适应症：患者全

15、身情况良好，无心、患者全身情况良好，无心、肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二肝门及下腔静脉侵犯。肝门及下腔静脉侵犯。 禁忌症：禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移，全身情况不能耐受。处转移，全身情况不能耐受。 术式：术式：根据病人全身情况，肝硬变根据病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功能而定。能而定。 肝段切除、肝叶切除、半肝切除等肝段切

16、除、肝叶切除、半肝切除等 肝切除至少应保留正常肝组织肝切除至少应保留正常肝组织30% 肝硬变者，肝切除量不应超过肝硬变者，肝切除量不应超过50%肝脏手术的围手术期支持治疗肝脏手术的围手术期支持治疗护肝治疗护肝治疗重要器官的支持治疗重要器官的支持治疗营养支持营养支持水、电解质维持水、电解质维持抗感染治疗抗感染治疗 2、不能手术切除肝癌的处理（、不能手术切除肝癌的处理（nosurgical treatment)1）肝动脉结扎（）肝动脉结扎（hepatic artery ligation）2）肝动脉栓塞（）肝动脉栓塞（arterial embolization）3）无水酒精注射）无水酒精注射(dir

17、ect tumor injection)4）经肝动脉插管化疗）经肝动脉插管化疗(introarterial chemotherapy)5）放射治疗（）放射治疗（radiation）6 6）化疗（）化疗（chemotherapychemotherapy） 全身化疗全身化疗 局部化疗局部化疗 经股动脉超选择性肝动脉插经股动脉超选择性肝动脉插 管注入栓塞剂管注入栓塞剂+ +化疗药，可化疗药，可 使肿瘤缩小，二期手术切除。使肿瘤缩小，二期手术切除。7 7）经皮肝穿局部无水酒精注射（）经皮肝穿局部无水酒精注射（direct direct percutaneous ultrosound-guided percutaneous ultrosound-guided alcohol injection alcohol injection）8) 8) 中医中药中医中药9 9）免疫治疗）免疫治疗3、肝移植（、肝移植（liver transplantation) 目前倾向于小肝癌作肝移植，效目前倾向于小肝癌作肝移植，效果最好，国内仍有将大肝癌进行肝移果最好，国内仍有将大肝癌进行肝移植，主要目的是延长生命，提高生活植，主要目的是延长生命，提高生活质量。质量。