糖皮质激素在呼吸科的应用

1、北京大学第三医院北京大学第三医院 呼吸科呼吸科 主要内容主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用31.1.抗炎抗炎2.2.抗过敏抗过敏3.3.抗纤维化抗纤维化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用药方法呼吸疾病激素的用药方法1.1.吸入法：吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPDC

2、OPD）。）。2.2.口服法：口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。便于调节炎症与免疫过程。3.3.静脉滴注法：静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。重症病人的短期治疗。吸入激素（吸入激素（ICSICS）的剂型）的剂型l 气雾剂气雾剂(pMDI):(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。l 干粉吸入剂（干粉吸入剂（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂

3、；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（环索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入剂）吸入剂(New)(New)l 溶液溶液: :布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。不良反应：不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入有可能抑制有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-104-10岁岁 患儿生长发育。患儿生长发育。 注意事项：注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气

4、雾剂要少；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用1.1.支气管哮喘支气管哮喘2.2.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）3.3.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）4.4.肉芽肿性疾病（结节病等）肉芽肿性疾病（结节病等）5.5.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）理化因素所致肺疾病

5、（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）6.6.肺嗜酸细胞增多症（肺嗜酸细胞增多症（ABPAABPA等）等）7.7.结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等8.8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.9.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）10.10. 病毒性肺炎病毒性肺炎11.11. 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）主要内容主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型哮喘的激素治疗哮喘的激素

6、治疗- -口服给药口服给药l 适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量大剂量ICSICS治疗无效。治疗无效。l 常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l 推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙404050mg/50mg/天，天，用药用药5-105-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。改吸入激素。l 起效时间：起效时间：至少至少4 4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，小

7、时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药药。l 维持剂量：维持剂量：泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药l 适应症：适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。严重急性哮喘发作；危重哮喘。l 治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2 2受体激动剂、受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。氨茶碱、必要时机械通气等。 l 常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法： 中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素中

8、度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素(24h中中0.5- 1mg/kg强的松强的松龙龙)或静滴甲强龙。或静滴甲强龙。(总量总量80-160mg/d) 氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴。次，静滴。 开始开始2424小时内每小时内每8 8小时小时1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后减量。总疗程），有效后减量。总疗程7-147-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。(?)(?) 地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或短期使用。轴，尽量避

9、免使用或短期使用。l 停用全身激素：停用全身激素： 无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者, ,控制哮喘症状后可在短期控制哮喘症状后可在短期(3(35 5天天) ) 内停药改吸入激内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间素；有激素依赖倾向者应延长给药时间, ,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药, ,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。治疗级别2015 GINA首选COPD诊断、管理和预防的全球策略稳定期COPD的管理：药物治疗ICS + LABA或或LAMAICS + LABA或或/和和 LAMASAMA prn或或SABA prnLAB

10、A 或或 LAMACDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1 2 10mMRC 0-1CAT 1000IU/ml） 外周血嗜酸粒细胞升高（口服激素病人可无） 胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无） 烟曲霉特异性IgE、IgG、皮肤试验、沉淀素阳性 激素/抗真菌治疗有效 II期：消退期 症状消失 肺部浸润影消失 嗜酸粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善 Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.ABPA的临床分期 III期：加重/复

11、发 临床症状 复发/恶化 肺部浸润影复发 IgE水平升高 IV期：激素依赖性哮喘 顽固性激素依赖性哮喘 血清IgE升高持续 曲霉菌特异性血液异常指标持续升高 V期：纤维化性肺病 顽固性激素依赖性哮喘 纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常） 慢性支气管扩张症状（咯痰、反复感染） Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, 2008.ABPAABPA的治疗的治疗 ABPA的治疗目标的治疗目标 控制症状、预防加重、保持正常肺功能糖皮质激素（口服）是治疗的基础

12、药物 I I期或期或IIIIII期病例，泼尼松期病例，泼尼松 0.5mg-1mg/kg/d, 2wk0.5mg-1mg/kg/d, 2wk； 然后然后 0.5mg/kg, 0.5mg/kg, 隔日隔日1 1次，次，6-86-8周；周； 随后逐步减量，每随后逐步减量，每2 2周减少周减少5mg-10mg5mg-10mg，3 3个月。个月。 总疗程根据疾病分期和严重度总疗程根据疾病分期和严重度 有的可能需要长期低剂量维持（有的可能需要长期低剂量维持（7.5mg/d7.5mg/d）Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4t

13、h, McGraw-Hill, New York, 2008.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：HIVHIV感染合并感染合并PCPPCP应使用激素辅助治疗。中应使用激素辅助治疗。中重度重度PCPPCP患者血氧分压患者血氧分压7Omm Hg7Omm Hg或或BALFBALF中性粒细胞中性粒细胞10%10%。l首选治疗：首选治疗：甲氧苄啶甲氧苄啶- -磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（TMP-SMZTMP-SMZ）剂量：）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2TMP160mg-SMZ800mg(2片片) )，1 1次次/8h/8h。疗程：疗程：2-32-3周

14、。周。l辅助治疗：辅助治疗： 泼尼松：泼尼松：40mg40mg，1 1次次12h12h5 5天；泼尼松天；泼尼松40mg40mg，1 1次次d d5 5天；泼尼松天；泼尼松2Omg2Omg，1 1次次d d1111天；或甲天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的泼尼龙静滴，剂量为口服量的7575； 棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎l原则：原则： (1) (1)需在抗结核治疗前提下使用激素；需在抗结核治疗前提下使用激素； (2) (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；在浆膜炎的早期未发生粘连

15、肥厚之前使用； (3) (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4) (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；l适应症：适应症： (1) (1)粟粒型肺结核粟粒型肺结核( (中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性性) )； (2) (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；较重结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3) (3)结核性脑膜炎。结核性脑膜炎。l剂量：剂量：根据临床

16、情况决定，存在个体差异。一般多发性结根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者核性浆膜炎患者激素激素应小剂量及短疗程。总疗程约应小剂量及短疗程。总疗程约6-86-8周。周。主要内容主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型nothing is wrong with using corticosteroids for treating H1N1-related severe pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):11

17、25-6.皮质激素用于重症皮质激素用于重症H1N1肺炎肺炎 不推荐皮质激素用于不推荐皮质激素用于H1N1导致急性肺损伤导致急性肺损伤的治疗的治疗AM J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1200-6 Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1207-14.Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1127-8Steroids were independently associated with higher mortalityEstimated pr

18、obability of developing critical illness after pandemic (H1N1) infection by parenteral glucocorticoid use: Shenyang, China, OctoberNovember 2009.Han K et al. Clin Infect Dis. 2011;53:326-333Early use of steroid is associated with high mortality Survival graph for patients with severe pandemic (H1N1)

19、v influenza A infection with or without early corticosteroid therapy on ICU admissionIntensive Care Med. 2011 Feb;37(2):272-83.Little evidence to early use of steroid: benefit or harmful 全体全体SARS患者：糖皮质激素治疗在死亡率和住院患者：糖皮质激素治疗在死亡率和住院时间方面无任何获益时间方面无任何获益一项回顾性研究，纳入401例SARS患者，147/249例非重症患者及121/152例重症患者接受糖皮质激

20、素治疗，观察糖皮质激素治疗重症SARS患者的疗效和安全性。Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.重症重症SARS患者：糖皮质激素治疗可降低总患者：糖皮质激素治疗可降低总体死亡率和缩短住院时间体死亡率和缩短住院时间Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.重症重症SARS患者：糖皮质激素患者：糖皮质激素治疗未能治疗未能显著降低并发症发生率显著降低并发症发生率Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.总结总结: 病毒性肺炎皮质激素的使用病毒性肺炎皮质激素的使用 L

21、ack of RCT studies In Asia, avian flu induced ARDS usually received steroid treatment For SARS, the dose were used in high dose, undesired sides effects observed For H5N1, H1N1, H7N9, low-to-moderate dose was used in avian flu induced ARDS Preliminary experience suggested early use of steroid (not i

22、nitial 1-2 days, but 1-2 days after) may reduce lung inflammation and lung infiltration,but may also increase mortality. 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDSARDS；过敏原因导致的过敏原因导致的ARDSARDS；l指南指南不推荐不推荐常规应用激素常规应用激素预防和治疗预防和治疗ARDSARDS（B B级）。级）。lARDSnetARDSnet的研究观察激素对晚期的研究观察激素对晚期ARDS(ARDS(患病患病7 724d)24d)的治疗可的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性