血液学读片-白血病(陈万新)

1、1华中科技大学附属协和医院华中科技大学附属协和医院陈万新陈万新n患者患者 女女 44 岁岁n一个月前无明显诱因出现乏力，休息后不能一个月前无明显诱因出现乏力，休息后不能缓解，伴轻度头晕。缓解，伴轻度头晕。n三日前出现发热，多为下午，最高达三日前出现发热，多为下午，最高达37.2，可自行缓解。可自行缓解。n体格检查：贫血貌，左颈部可及一黄豆大小体格检查：贫血貌，左颈部可及一黄豆大小淋巴结，有压痛可推动。胸骨压痛（）。淋巴结，有压痛可推动。胸骨压痛（）。脾肋下三横指，心肺（），双下肢不肿。脾肋下三横指，心肺（），双下肢不肿。n血常规：血常规：nWBC 52.73109/L，nRBC 2.87101

2、2/L，nHb 79 g/L，nPlt 690109/L。nLDH 1342 U/L。nB超：肝、脾肿大。超：肝、脾肿大。 n可见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞，易可见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞，易见见35个成群分布的小巨核细胞。个成群分布的小巨核细胞。n原始细胞原始细胞58%，中幼粒细胞，中幼粒细胞1%， N 8%，L 5%，M 1%，淋巴样小巨核细胞淋巴样小巨核细胞27%。n分类分类100个白细胞见中晚幼红细胞个白细胞见中晚幼红细胞2个。个。细胞化学染色细胞化学染色nPOX（）（）nCE（）（）nANAE（0+）；）；+NaF（）（）nPAS：部分细胞呈粗颗粒状（部分细胞呈粗颗粒状（+

3、） n原始细胞原始细胞36.5%，胞体大小不等，胞浆少，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，少数细胞胞浆内可见空泡，核量至中等量，少数细胞胞浆内可见空泡，核染色质较细致，着色稍浅，核仁显隐不一；染色质较细致，着色稍浅，核仁显隐不一；n巨核细胞巨核细胞46.0%，均为淋巴样小巨核细胞，均为淋巴样小巨核细胞，以原始及幼稚阶段为主，大部分细胞可见产以原始及幼稚阶段为主，大部分细胞可见产血小板，胞浆少量至丰富，易见伪足状突起，血小板，胞浆少量至丰富，易见伪足状突起，核染色质细致至粗糙，着色稍深。可见成团核染色质细致至粗糙，着色稍深。可见成团成片分布的巨核细胞群及血小板成片分布的巨核细胞群及血小板 。n考虑

4、为：考虑为：n1. AML-急性粒细胞巨核细胞白血病（或急急性粒细胞巨核细胞白血病（或急性淋巴细胞巨核细胞白血病）性淋巴细胞巨核细胞白血病）n 2. AML-M7待排。待排。 n骨髓流式细胞仪免疫表型分析：异常细胞约骨髓流式细胞仪免疫表型分析：异常细胞约占有核细胞的占有核细胞的52%，表达，表达HLA-DR、CD13、CD33、CD34、CD38、CD4，CD41a，CD42b。nBCR/ABL（Major）融合基因检测：阳性。融合基因检测：阳性。n染色体核型分析：染色体核型分析：46，XX，t（9；22）（q34；q11），），-C，+Mar。n慢性粒细胞白血病急性髓系变（急性粒细胞慢性粒细

5、胞白血病急性髓系变（急性粒细胞巨核细胞白血病）巨核细胞白血病）Ph（+）BCR/ABL（+） nCML急变期细胞类型较复杂急变期细胞类型较复杂n大部分为急性髓系白血病变（大部分为急性髓系白血病变（AML），骨髓，骨髓像类似像类似AMLM1或或M2的形态特征，但通常的形态特征，但通常有嗜碱性粒细胞增多。有嗜碱性粒细胞增多。n其他类型的急性变主要有：急性淋巴细胞白其他类型的急性变主要有：急性淋巴细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病、急性粒淋混合细胞白急性巨核细胞白血病、急性粒淋混合细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病及急性全髓血病、

6、急性嗜碱性粒细胞白血病及急性全髓细胞白血病变。细胞白血病变。 n有些有些CML病人的慢性期较短或隐匿，未能察病人的慢性期较短或隐匿，未能察觉到慢性期，初诊时已经为觉到慢性期，初诊时已经为CML急性变。急性变。n约有约有2%的的AML出现出现Ph染色体阳性，称为染色体阳性，称为Ph（+）AML，有作者认为是有作者认为是CML急变期，急变期，也有认为是一种特殊类型的也有认为是一种特殊类型的AML，尚存在争尚存在争议。议。 n患者，女患者，女 ，29岁。岁。n于于2002年诊断为年诊断为CMLn给予干扰素治疗，间断口服羟基脲。给予干扰素治疗，间断口服羟基脲。 n2009年年06月，因右踝关节肿胀、伴

7、疼痛。就月，因右踝关节肿胀、伴疼痛。就诊于当地医院诊于当地医院n骨髓穿刺细胞学检查提示：慢粒急变为骨髓穿刺细胞学检查提示：慢粒急变为AML-M7。n而转入我院。而转入我院。 n既往史：既往史：12岁因脾脏破裂，行脾脏大部分切除岁因脾脏破裂，行脾脏大部分切除手术。手术。 n体格检查体格检查n全身粘膜无黄染以及出血点。双颌下、颈部、全身粘膜无黄染以及出血点。双颌下、颈部、腋窝腋窝/左腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结。左腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结。n无胸骨压痛，肝肋下无胸骨压痛，肝肋下6cm，左上腹肋弓下触痛。，左上腹肋弓下触痛。n腹部腹部B超：肝脏肋下超：肝脏肋下6.0cm; 残端脾脏未见占位残端脾脏未

8、见占位性病变。性病变。 n外周血细胞检查：外周血细胞检查：nWBC 123 109/L，RBC 2.141012/L，Hb 79g/L，PLT 132 109/Ln外周血白细胞分类（外周血白细胞分类（%）：）：n原始细胞原始细胞 32、巨核细胞、巨核细胞17。见较多原始细胞。见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞。及淋巴样小巨核细胞。n骨髓细胞形态学检查：骨髓细胞形态学检查：n原始粒细胞原始粒细胞20%，胞体大小不等，胞浆少量，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，染蓝色。部分细胞核形不规则有凹至中等量，染蓝色。部分细胞核形不规则有凹陷、扭曲等。核染色质均匀细致陷、扭曲等。核染色质均匀细致,核仁显隐不一。

9、核仁显隐不一。n幼红细胞占幼红细胞占21.5%，大部分细胞类巨幼变，大部分细胞类巨幼变，易见点彩红细胞。易见点彩红细胞。n巨核细胞占巨核细胞占21%，均为淋巴样小巨核细胞，均为淋巴样小巨核细胞，其中原始巨核其中原始巨核 6%，幼巨，幼巨 2.5%，颗粒巨，颗粒巨 2%，产板巨产板巨 10.5%。n细胞化学染色：细胞化学染色：nMPO：（：（7% +）（原始细胞）（原始细胞）nCE： （27%+ ）/NEC nANAE：(40% +) /NECnPAS：（部分细胞粗颗粒：（部分细胞粗颗粒+）。）。 n骨髓结果：骨髓结果：n髓象符合：髓象符合：CML急性变急性变n考虑：急性粒细胞、巨核细胞白血病变

10、。考虑：急性粒细胞、巨核细胞白血病变。 n流式细胞术检测骨髓异常细胞免疫表型：流式细胞术检测骨髓异常细胞免疫表型：n原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的的20%，表达，表达HLA-DR、CD2、cCD3、CD9、CD13、CD123、CD33、 CD34、CD38、CD56、CD 71。nCD45阴性区域细胞约占有核细胞的阴性区域细胞约占有核细胞的39%，其中，其中SSC较小，较小，CD71阳性细胞约占阳性细胞约占18.5%，考虑为有核红细，考虑为有核红细胞；其余细胞表达胞；其余细胞表达CD9、CD41a、CD61，考虑为巨，考虑为巨核

11、细胞来源细胞，比例增高。核细胞来源细胞，比例增高。n髓系细胞约占有核细胞的髓系细胞约占有核细胞的37%，其中粒细胞区域部分，其中粒细胞区域部分细胞表达细胞表达CD56、考虑存在分化异常。淋巴细胞比例、考虑存在分化异常。淋巴细胞比例降低。降低。 n染色体检查：染色体检查：n 4446 XX，t(9；22)(q34；q11) 。nRT-PCR检测检测: n bcr/abl基因基因 ()n最后诊断：最后诊断：n慢性粒细胞白血病急性变慢性粒细胞白血病急性变急性前髓系急性前髓系/NK-巨巨核细胞混合型白血病核细胞混合型白血病 n患者，女，患者，女，34岁岁n半月前，无明显诱因出现头昏、乏力、心慌半月前，

12、无明显诱因出现头昏、乏力、心慌症状，近几日症状加重。症状，近几日症状加重。n当地医院查：当地医院查：WBC 5.9109g/L，Hb 42g/L， PLT 67109g/L。 而入我院，而入我院，以以“两系减少待查两系减少待查”收住院。收住院。n起病以来，精神、食欲、睡眠差，体力减轻。起病以来，精神、食欲、睡眠差，体力减轻。n体格检查体格检查：nT 38.0，重度贫血貌，全身皮肤粘膜未见出血重度贫血貌，全身皮肤粘膜未见出血点，浅表淋巴结无肿大。点，浅表淋巴结无肿大。nB超：肝右肋下约超：肝右肋下约2，质地欠均，脾脏稍厚。，质地欠均，脾脏稍厚。nWBC 3.75109/L，RBC 2.26101

13、2/L，Hb 64g/L，PLT59109/Ln血血VitB12：461ng/L；叶酸：叶酸：14.5ng/ml(正常正常)nRet 2.1% n1.原始细胞向髓系延伸分布区域，异常细胞群体约原始细胞向髓系延伸分布区域，异常细胞群体约占有核细胞的占有核细胞的47% ，表达：，表达：nHLA-DR（17.40%），），CD13（36.42%），），CD11b（20.61%），），CD33（41.59%），），CD34（10.46%），），CD38（27.27%），），CD117（14.37%），），CD56（13.91%），），CD15（33.33%），），MPO(30.85%),n2. 有核红

14、细胞区域细胞约占有核细胞的有核红细胞区域细胞约占有核细胞的43%，表，表达达Gly-A(32.14%)，CD71（32.58%）n提示急性髓系细胞白血病（提示急性髓系细胞白血病（M6可能）。可能）。 nPOX：42%+，nCE： 22%+，nANAE：幼红细胞幼红细胞+，+NaF（-）n PAS：部分细胞粗颗粒部分细胞粗颗粒+n原始粒原始粒 20.5，早幼粒，早幼粒 0.5，中幼粒，中幼粒 3.0，晚，晚幼粒幼粒 5.5，干状，干状 2.0，分叶，分叶 0.5n原始红原始红21.0，早幼红，早幼红 10.5，中幼红，中幼红 10.0，晚幼红晚幼红 8.0n淋巴淋巴 15.5，浆细胞，浆细胞2.

15、0，单核，单核 0.5 ，网状细，网状细胞胞 0.5n诊断：诊断：AML-M6C WHO M6b（纯红系白血病）或幼红细胞过多性纯红系白血病）或幼红细胞过多性MDS（纯红系型）：不纯红系型）：不成熟的红系细胞增生（占骨髓细胞成熟的红系细胞增生（占骨髓细胞80%80%），无原始粒细胞。），无原始粒细胞。ANC：全部有核细胞全部有核细胞 NEC：非红系细胞非红系细胞 EC：红系细胞红系细胞 可为原幼单核细胞，或原始粒细胞可为原幼单核细胞，或原始粒细胞+原幼单核细胞原幼单核细胞M6aM6bM6c原始粒细胞原始粒细胞 20% / NEC 20% / NEC 20% / NEC原始红细胞原始红细胞20%

16、 / EC20% / EC20% / EC有核红细胞有核红细胞 50% / ANCnMazzellaMazzella等比较等比较3 3种亚型，发现：种亚型，发现：n临床预后及对化疗药物反应性，三者之间存临床预后及对化疗药物反应性，三者之间存在着显著差异，在着显著差异，n性别、年龄等方面无显著差别。性别、年龄等方面无显著差别。n建议按新的分型方法对红白血病进行分类。建议按新的分型方法对红白血病进行分类。nM6a n原始粒细胞和原始粒细胞和/或原幼单核细胞或原幼单核细胞20% / NECn红系原始细胞仅为异常增生红系原始细胞仅为异常增生（病态造血）（病态造血）,并并无明显分化或成熟障碍无明显分化或

17、成熟障碍；n骨髓骨髓幼幼红细胞总数虽超过红细胞总数虽超过50 %(ANC) ,但但原始红细胞比例却远低于原始红细胞比例却远低于30 % (EC) 。n故故，M6a的红系并非白血病性改变的红系并非白血病性改变。nM6bn红系恶性增生，红系恶性增生， 原始红细胞原始红细胞20% / EC，原始粒细胞原始粒细胞20% / NEC。nM6cn存在着红系与粒系早期前体细胞的双重分化存在着红系与粒系早期前体细胞的双重分化阻滞阻滞；n是同时累及红系与粒系的造血系统恶性肿瘤。是同时累及红系与粒系的造血系统恶性肿瘤。n有作者提议：有作者提议：nM6a 称为称为 急性粒和急性粒和(或或) 单核细胞白血病伴单核细胞

18、白血病伴异常异常幼幼红细胞增多红细胞增多nM6b称为称为 急性红细胞白血病急性红细胞白血病nM6c称为称为 急性粒红细胞白血病急性粒红细胞白血病n这样的这样的称呼称呼似乎更能反映疾病的本质、更逼似乎更能反映疾病的本质、更逼近急性白血病的原始概念。近急性白血病的原始概念。n患者，女，患者，女，53岁岁n头昏，乏力两年，加重半年头昏，乏力两年，加重半年n当地骨穿检查，怀疑为当地骨穿检查，怀疑为“毛细胞白血病毛细胞白血病” 。nPE：神志清楚，稍消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴神志清楚，稍消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，皮肤无新鲜出血点，胸骨压痛（结无肿大，皮肤无新鲜出血点，胸骨压痛（-），），脾脐下

19、三指。脾脐下三指。nWBC 10.6109/L，nRBC 4.011012/L，nHb 111g/L，nPLT 93 109/L。nLDH：171U/L（114-240 U/L ）nB超：超：1. 双侧掖窝，腹股沟淋巴结肿大；双侧掖窝，腹股沟淋巴结肿大；n 2. 肝大，巨脾。肝大，巨脾。n骨髓染色体：骨髓染色体：46，XX。n红细胞轻度大小不等红细胞轻度大小不等n淋巴细胞占淋巴细胞占62%62%，43%43%的淋巴细胞可见毛状突的淋巴细胞可见毛状突起起n血小板散在易见。血小板散在易见。 n骨髓有核细胞增生活跃骨髓有核细胞增生活跃n粒系占粒系占39.5%39.5%，幼红细胞占，幼红细胞占13.5

20、%13.5%n淋巴细胞占淋巴细胞占46%46%，正常形态的淋巴细胞占，正常形态的淋巴细胞占6.5%6.5%，39%39%的淋巴细胞胞浆有伪足状突起或的淋巴细胞胞浆有伪足状突起或呈锯齿状或散乱不齐，大部分细胞可见毛发呈锯齿状或散乱不齐，大部分细胞可见毛发状伸出，核圆或肾形，染色质较致密状伸出，核圆或肾形，染色质较致密n见巨核细胞见巨核细胞7 7个个/ /片，血小板易见。片，血小板易见。 n诊断：诊断：考虑为考虑为HCL n本例骨髓流式细胞术免疫分型：本例骨髓流式细胞术免疫分型：n淋巴细胞约占有核细胞的淋巴细胞约占有核细胞的30%30%，表达，表达HLA-DR（24.34%），），CD19（23.

21、72%），），CD20（22.88%），），CD22（23.98%），），CD11c（22.36%），），CD25（）（）n提示：提示：B淋巴细胞比例增高。淋巴细胞比例增高。n电镜：电镜：变异型变异型 多毛细胞白血病多毛细胞白血病HCL变异型变异型 HCL单核细胞减少单核细胞减少+TRAP染色染色+ 免免疫疫表表型型CD22+CD11c+CD25+ CD103（Bly-7）+n变异型变异型 多毛细胞白血病多毛细胞白血病n患者，女，患者，女，14岁岁n3天来无明显诱因出现发热，乏力，牙龈及天来无明显诱因出现发热，乏力，牙龈及右鼻出血，无骨痛，无咳嗽，腹痛。右鼻出血，无骨痛，无咳嗽，腹痛。nWBC

22、 68.07109/L，nRBC 2.741012/L，nHb 75g/L，nPLT 11109/L。n体查：神志清楚、贫血貌，注射部位及双下体查：神志清楚、贫血貌，注射部位及双下肢可见淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大肢可见淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大n胸骨下段压痛，肝右肋下胸骨下段压痛，肝右肋下4cm。n外院骨穿：原单外院骨穿：原单46.5，幼单，幼单41.5，单核，单核5.0。n意见：考虑为意见：考虑为AML-M5bnMPO：（：（+ +），），nCE：（：（-），），nANAE：（：（+ +），），+NaF（-） ，nPAS ：细颗粒状阳性细颗粒状阳性n骨髓有核细胞分类：骨髓有核细胞分类：n

23、原单原单46.546.5，幼单，幼单41.541.5，单核，单核5.05.0 n外周血白细胞分类：外周血白细胞分类：n原单原单5050，幼单，幼单3333，单核，单核1010 n诊断：诊断：1. AML-M5bn 2. AML-M3v待排待排n支持支持AML-M5的依据：的依据：n1 细胞核形不规则细胞核形不规则n2 MPO阳性、阳性、CE阴性、阴性、ANAE +n不支持不支持AML-M5的依据：的依据：n1 细胞核形过于怪异，有的呈芽瓣状细胞核形过于怪异，有的呈芽瓣状n2 MPO阳性过强阳性过强n支持支持AML-M3v的依据：的依据：n1 细胞核形不规则，有的呈芽瓣状细胞核形不规则，有的呈芽

24、瓣状n2 MPO强阳性强阳性n不支持不支持AML-M3v的依据：的依据：n CE阴性、阴性、ANAE +流式细胞术免疫表型分析流式细胞术免疫表型分析n原始细胞向髓系延伸分布区域可见异常原始细胞向髓系延伸分布区域可见异常细胞群体约占有核细胞的细胞群体约占有核细胞的95%95%，表达，表达nCD13CD13，CD33CD33，CD34CD34，CD38CD38，CD4CD4，CD2CD2，CD7CD7，MPO.MPO.n符合：急性髓系细胞白血病免疫表型。符合：急性髓系细胞白血病免疫表型。 n29/11，DIC：nAPTT 23.2s，PT 15.4s，Fbg 1.231 g/LnD-D 1.313

25、mg/L，FV：216.6%n5/12，DIC：nPT 13.7 s，AT 24.0 s，Fbg 1.191 g/L，D-D 0.625 mg/L，FV 60.6% nPML/RARa融合基因：（融合基因：（+ +） t（11，17）（）（ q23；q21）PLZF/ / RAR t（5；17）（）（ q23；q12 ）NMP / / RAR t（11，17）（）（ q13；q21 ）NuMA / / RAR PLZF 早幼粒细胞白血病锌指基因早幼粒细胞白血病锌指基因NMP 核磷酸蛋白基因核磷酸蛋白基因NuMA 核基质相关基因核基质相关基因RAR 维甲酸受体维甲酸受体基因基因n另有少数病例在基

26、因水平上虽然仍可检测到另有少数病例在基因水平上虽然仍可检测到PML/RARA 融合基因，融合基因， 但核型检测的结果表但核型检测的结果表现为复杂的核型异常或插入易位。现为复杂的核型异常或插入易位。M3v 的常见典型形态特征的常见典型形态特征n1.外周血中白血病细胞几乎都是双叶、多叶、肾形核外周血中白血病细胞几乎都是双叶、多叶、肾形核形；形；n2.多数细胞胞浆内没有颗粒或只有少量细小嗜天青颗多数细胞胞浆内没有颗粒或只有少量细小嗜天青颗粒，含有柴捆状粒，含有柴捆状Auer小体的细胞很少。小体的细胞很少。n3.少数细胞具有典型少数细胞具有典型M3型细胞的全部胞浆特征。忽略型细胞的全部胞浆特征。忽略了

27、这部分细胞，很可能被误诊为不典型单核细胞白血了这部分细胞，很可能被误诊为不典型单核细胞白血病。病。n4.上述不典型形态学表现主要见于外周血，骨髓细胞上述不典型形态学表现主要见于外周血，骨髓细胞的形态学表现比较接近于典型类型的形态学表现比较接近于典型类型M3表现。表现。n最早报道的最早报道的M3v都有都有APL形态特点，但形态特点，但 nt（11，17）（）（ q23；q21）PLZF/ / RAR 组有组有一些形态学差异，表现为细胞核形态规则，颗粒一些形态学差异，表现为细胞核形态规则，颗粒多，常无多，常无Auer小体，假小体，假Pelger-Huet核的细胞数核的细胞数增多及增多及MPO强阳性。这些特点可作为强阳性。这些特点可作为APL的一组的一组形态学独立的疾病。形态学独立的疾病。nt（5；17）（）（ q23；q12 ）NMP / / RAR